Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Глава 8 332





Пациент. Хорошо, я готов.
Терапевт. Представьте, что вы думаете об экзамене и решае
те, что недостаточно подготовились.
Пациент. Да, представил.
Терапевт. Что вы чувствуете?
Пациент. Я чувствую нервозность. Мое сердце начинает коло
титься. Думаю, что мне надо встать и позаниматься еще.
Терапевт. Хорошо. Когда вы думаете, что не подготовлены,
у вас возникает тревога и вам хочется встать. Теперь представьте,
что вы лежите в постели накануне экзамена и думаете о том, как вы хорошо подготовились и знаете материал.
Пациент. Хорошо. Теперь я чувствую себя уверенно.
Терапевт. Вот! Видите теперь, как ваши мысли влияют на чув
ства тревоги?
Пациенту было предложено записывать автоматические мысли,
распознавать когнитивные искажения и отвечать на них. В качестве
домашнего задания его попросили записывать автоматические
мысли, если он с трудом засыпал перед экзаменом. Одна из авто
матических мыслей была: «Наверное, я опять буду думать об экза
мене». Его ответ был: «Сейчас мысли об экзамене уже не имеют
никакого значения. Я подготовился». Другая мысль: «Мне надо ус
нуть сейчас! Мне надо спать восемь часов!» и ответ: «Я оставил вре
мя про запас, так что у меня оно есть. Сон не так уж важен, чтобы
беспокоиться о нем». Он сумел переключить свое внимание и мыс
ли на позитивный образ: он представил себя плывущим в чистой
голубой воде.
Наблюдая свои автоматические мысли в различных ситуациях
(академических, спортивных, социальных), пациент научился
опознавать дихотомическое мышление («со щитом или на щите»)
как частое когнитивное искажение. При работе с дихотомическим
мышлением две техники помогли пациенту: трансформация (ре
фрейминг) проблемы и создание континуума между дихотоми
ческими категориями. Проблема пациента была трансформиро
вана следующим образом.
Терапевт. Если ктото игнорирует вас, могут ли здесь быть другие причины, кроме той, что вы — неудачник?
Пациент. Нет. Если я не смогу убедить их, что я значителен,
я не смогу привлечь их.
Терапевт. Как вы убеждаете их в этом?
Пациент. Если сказать правду, то я преувеличиваю свои успе
хи. Я привираю о своих оценках в классе или говорю, что победил в соревновании.
Терапевт. И как это срабатывает?

Интеграция когнитивных методов




333
Пациент. На самом деле не очень хорошо. Мне неловко, и они смущены моими рассказами. Иногда они не обращают особого внимания, иногда же отходят от меня после того, как я наговорю о себе слишком много.
Терапевт. Значит, в некоторых случаях они отвергают вас, ког
да вы привлекаете их внимание к себе?
Пациент. Да.
Терапевт. Это както связано с тем, победитель вы или не
удачник?
Пациент. Нет, они даже не знают, кто я внутри. Они просто от
ворачиваются, потому что я говорю слишком много.
Терапевт. Да. Получается, что они реагируют на ваш стиль разговора.
Терапевт переводит проблему с ситуации, в которой пациент
обнаруживает свою неполноценность, на ситуацию, характеризу
ющуюся проблемой социальных умений. (На входе: «меня игнори
руют, потому что я неудачник»; на выходе: «меня игнорируют, пото
му что моя манера общения не устраивает людей».) Более того,
тема «я неудачник» оказалась столь актуальной для пациента, что
он называет ее «главным убеждением». Это предположение мож
но проследить исторически и найти его корни в постоянной крити
ке родителями его ошибок и недостатков. Анализируя свою исто
рию, он смог увидеть, что его ложь мешала людям сближаться с
ним и тем самым подкреплялось его убеждение в том, что они не
хотят дружить с ним. Кроме того, он считал, что всем своим успе
хам он обязан родителям и ни одно достижение не было только его
достижением. Это злило его и приводило к недостатку самоуве
ренности.
Дальнейшее лечение.По мере продвижения терапии домаш
ние задания сосредоточились на социальном взаимодействии. Он учился начинать разговор и задавать вопросы, чтобы больше уз
нать о других людях. Он также учился сдерживаться, когда возника
ло желание приукрасить себя. Он учился контролировать реакции окружающих к себе и обнаружил, что они хоть и различны, но в це
лом позитивны. Слушая других, он заметил, что восхищается людь
ми, которые открыто признают свои недостатки и высмеивают свои ошибки. Этот опыт помог ему понять, что бессмысленно делить лю
дей, включая его самого, на «победителей» и «неудачников».
На последних занятиях пациент высказал убеждение, что его поведение отражается на его родителях и наоборот. Он сказал:
«Если они выглядят хорошо, то это чтото говорит обо мне, и если я выгляжу хорошо, то это делает им честь». В одном задании ему было предложено перечислить признаки, которые отличают его от

Глава 8 334





родителей. Он отметил: «Понимание того, что мои родители и я —
разные люди, приводит меня к осознанию того, что я могу прекра
тить лгать». Понимание того, что он отличается от родителей, ос
вободило его от их абсолютистских стандартов и позволило стать менее застенчивым при взаимодействии с другими.
В результате терапии у пациента появились интересы и увле
чения, не имеющие отношения к достижениям. Он начал ставить умеренные и реалистические цели в образовании, стал встречать
ся с девушкой.
Интеграция когнитивных методов
в систему личностно
%ориентированной
(реконструктивной) психотерапии
Патогенетическую психотерапию В. Н. Мясищева сближает с ког
нитивным подходом общая базальная гипотеза, согласно которой не события сами по себе вызывают эмоциональные расстройства, а то,
как человек воспринимает эти события, что он думает и что пережи
вает по поводу этих событий, иными словами, отношение человека к этим событиям.
Если у В. Н. Мясищева личность представляет собой «систему отно
шений», то у А. Бека личность — это система когнитивных структур,
или схем, представляющих собой базальные убеждения (позиции),
а у А. Эллиса — система убеждений (beliefs).
Далее, В. Н. Мясищев рассматривает отношение как структуру, со
стоящую из трех неразрывно связанных друг с другом компонентов:
когнитивного, эмоционального и поведенческого. А. Эллис рассматри
вает убеждения как эмоциональнокогнитивные связи. Когниции и эмоции рассматриваются интегративно, причем важность этого дву
единства, которое с неизбежностью предопределяет и поведение чело
века, подчеркивается самим названием терапевтического подхода
А. Эллиса — рациональноэмотивная терапия.
Невроз, согласно В. Н. Мясищеву, есть нарушение системы отноше
ний. Идентичное положение мы находим у теоретиков когнитивного подхода: у А. Бека эмоциональное нарушение связывается с наличием у пациента дисфункциональных когнитивных схем, а у А. Эллиса — с на
личием иррациональных убеждений, или жестких эмоциональноког
нитивных связей.

Интеграция когнитивных методов




335
Патогенетическая психотерапия связывает наличие неадекватной системы отношений со всем предшествующим неврозу ходом разви
тия личности, начиная с неправильного воспитания в родительской семье. Точно так же дисфункциональные убеждения, или иррацио
нальные установки, в теориях личности когнитивных психотерапев
тов, формируются в детстве на основе личного опыта и идентифика
ции со значимыми другими.
Главная задача патогенетической психотерапии заключается в ре
конструкции системы отношений больного неврозом; главная задача когнитивноповеденческих подходов — изменение убеждений пациен
тов, замена дисфункциональных убеждений, иррациональных устано
вок на более адаптивные, функциональные, рациональные, замена жестких эмоциональнокогнитивных связей (схем) более гибкими.
Существенная разница двух подходов (патогенетической психо
терапии и когнитивных моделей терапии) состоит в том, что в когни
тивной психотерапии из анализа выпадает важное (с точки зрения патогенетической психотерапии) промежуточное звено патогенеза эмоционального нарушения — психологический конфликт. Психоге
нез как таковой не интересует когнитивную терапию; она фокусиро
вана на конечном результате неправильного развития личности —
на системе иррациональных, малоадаптивных, приводящих к наруше
нию личного функционирования, установок, позиций, убеждений.
Эллис неоднократно подчеркивал, что рациональноэмотивная тера
пия не интересуется генезом эмоциональных расстройств, ее интере
сует, изза каких иррациональных убеждений (установок, позиций)
эти расстройства поддерживаются в настоящем.
Итак, когнитивный психотерапевт работает с убеждениями паци
ента, с его системой отношений, ценностей, с его мировоззрением и философией. Поэтому А. Эллис, например, прямо называет свой под
ход философским. Патогенетический психотерапевт при тесном со
трудничестве с пациентом проводит вначале анализ проблематики па
циента, вскрывает генез заболевания, интрапсихические конфликты,
приводящие к возникновению эмоциональных нарушений, прослежи
вает, как внутренние конфликты приводят к межличностным пробле
мам, выясняет, какие условия личности (особенности системы отно
шений) способствуют возникновению конфликтов (внутренних и внешних), а уже затем (или одновременно с этим) занимается вопро
сами реконструкции личности, перевоспитания пациента. Патогене
тическая психотерапия В. Н. Мясищева является по сущности своей

Глава 8 336





не только рациональной, но и психодинамической в то же время —
в этом ее существенное отличие от когнитивной психотерапии.
В связи с этим патогенетическая психотерапия может в значитель
ной степени обогатить арсенал психологических средств, предназна
ченных для выявления дезадаптивных позиций личности и реконструк
ции системы отношений больных неврозами, обратившись к методам,
применяемым при когнитивноповеденческих подходах.
Надо заметить, что при проведении психогенетического анализа пси
хотерапевт, прибегая в ходе бесед с пациентом к многочисленным и раз
нообразным приемам рациональной психотерапии (убеждению, разу
беждению, доказательству несостоятельности или ущербности позиций пациента, необоснованности его претензий, ограниченности или ригид
ности его установок и многим другим), стихийно применяет и те из них,
которые описаны в когнитивной терапии как техника «что если», «дека
тастрофизация», «сократовский диалог», «когнитивный диспут» и др.
С другой стороны, используемый, например, в патогенетической психо
терапии прием «конфронтации» содержит, как нетрудно заметить, эле
менты и сократовского диалога, и когнитивного диспута. Сложно на
звать хотя бы один прием когнитивной психотерапии, который не мог бы найти применения в патогенетической психотерапии при решении ее тактических задач.
Важность когнитивных подходов для нас усиливается еще и тем, что,
будучи когнитивноповеденческими, они при интеграции в систему пато
генетической психотерапии влекут за собой целую вереницу поведенче
ских процедур, значение которых в решении вопросов реконструкции си
стемы отношений больных неврозами, изменения их поведения трудно переоценить. Связь когнитивного и поведенческого подходов, как было показано создателями когнитивноповеденческой терапии, является орга
нической: здесь речь идет о синтезе, интеграции двух подходов, а не об эк
лектическом соединении двух разнородных элементов, каждый из кото
рых сам по себе представляет несомненную терапевтическую пользу.
В связи с этим когнитивноповеденческий подход представляет интерес для патогенетической психотерапии (в свете создания ее интегративной модели) не только с точки зрения ее обогащения за счет привлечения от
дельных когнитивных техник, но прежде всего с точки зрения холисти
ческих принципов, которые лежат в основе этого подхода.