ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 537
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Интеграция когнитивных методов
319
Сверхобобщение. Это неоправданное обобщение на основании еди
ничного случая. Например, ребенок делает однуединственную ошиб
ку, но думает: «Я все делаю неправильно!» Или женщина заключает после обескураживающего свидания: «Все мужчины одинаковы. Меня всегда будут отвергать».
Преувеличение (драматизация, катастрофизация). Катастрофи
зация — это преувеличение последствий какихлибо событий. Приме
рами могут служить такие предположения пациентов: «Будет ужасно,
если ктото будет плохого мнения обо мне», «Если я буду нервничать на экзамене, это будет ужасно!».
Цели и основные стратегии когнитивной
терапии
Целями когнитивной терапии являются: исправление ошибоч
ной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмо
ции. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома,
включая проблемное поведение и логические искажения, но ее ко
нечной целью является устранение систематических предубежде
ний в мышлении.
Когнитиваная терапия рассматривает убеждения пациента как гипоте
зы, которые можно проверить с помощью поведенческого эксперимента;
поведенческий эксперимент — это проверка искаженных убеждений или страхов в ситуациях реальной жизни. Когнитивный терапевт не говорит пациенту, что его убеждения иррациональны или неправильны или что ему необходимо принять убеждения терапевта. Вместо этого терапевт за
дает вопросы для извлечения информации о значении, функции и послед
ствиях убеждений пациента, а затем пациент решает, отвергать, модифи
цировать или сохранять ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные и поведенческие последствия.
Когнитивная терапия предназначена для того, чтобы научить паци
ентов:
а) контролировать дисфункциональные (иррациональные) автома
тические мысли;
б) осознавать связи между когнициями, аффектами и поведением;
в) изучать аргументы за и против дисфункциональных автоматиче
ских мыслей;
Глава 8 320
г) заменять дисфункциональные автоматические мысли на более реалистические интерпретации;
д) идентифицировать и изменять убеждения, которые предраспола
гают к искажению опыта.
Для решения этих задач в когнитивной терапии используются ког
нитивные и поведенческие техники.
А. Бек формулирует три основные стратегии когнитивной терапии:
эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие.
Эмпиризм сотрудничества заключается в том, что терапевт и па
циент являются сотрудниками в исследовании фактов, которые под
крепляют или опровергают когниции пациента. Как и при научном исследовании, интерпретации или предположения рассматриваются в качестве гипотез, нуждающихся в проверке.
Эмпирические доказательства используются для определения того,
служат ли данные когниции какойлибо полезной цели. Исходные умо
заключения подвергаются логическому анализу. Мышление, основан
ное на предубеждениях, станет очевидным для пациента, когда он осо
знает альтернативные источники информации. Этот процесс является партнерским между пациентом и терапевтом.
Сократовский диалог. Беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивной терапии, при этом широко используется сократовский тип диалога. Терапевт тщательно составляет вопросы для обеспечения нового научения. Цели этих вопросов сводятся к сле
дующему: 1) прояснить или определить проблемы; 2) помочь пациен
ту идентифицировать мысли, образы, предположения; 3) изучить зна
чения событий для пациента; 4) оценить последствия поддержания неадаптивных мыслей и поведения.
Напомним, что сущность сократовского диалога состоит в том, что пациент приходит к логическим заключениям на основе вопросов, ко
торые ставит терапевт. Вопросы не используются для того, чтобы «пой
мать» пациента в ловушку, подвести его к неизбежному выводу; они ставятся так, чтобы пациент мог посмотреть на свои предположения объективно, не прибегая к защите.
Направляемое открытие. Посредством направляемого открытия пациент модифицирует неадаптивные убеждения и предположения.
Терапевт служит «проводником»: он проясняет проблемное поведе
ние и логические ошибки, создавая новый опыт посредством поведен
ческих экспериментов. Этот опыт ведет к приобретению новых уме
ний и взглядов. С помощью когнитивных и поведенческих методов
Интеграция когнитивных методов
321
пациент открывает адаптивные способы мышления и поведения. Па
циент научается исправлять ошибочную когнитивную переработку информации, так что в конце концов он становится независимым от терапевта. Направляемое открытие подразумевает, что терапевт не призывает пациента принять новый набор убеждений; терапевт поощ
ряет пациента использовать информацию, факты и возможности для формирования реалистического взгляда.
1 ... 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Когнитивные техники
Когнитивные техники используются, вопервых, для идентифика
ции и последующей коррекции автоматических мыслей, вовторых,
для идентификации неадаптивных предположений (убеждений) и ис
следования их обоснованности.
Идентификация автоматических мыслей. Для идентификации авто
матических мыслей применяется метод под названием заполнение пусто
ты. Процедура объясняется пациенту с помощью последовательности
А, В, С: А — это возбуждающее событие; С — чрезмерная, неадекватная
«условная реакция»; В — это пустота в сознании пациента, которая при заполнении ее самим пациентом служит мостом между А и С. Терапевти
ческой задачей становится заполнение пустоты через элементы системы убеждений пациента. Например, один пациент описал такую последова
тельность: А — встреча со старым другом, С — печаль. Далее пациент су
мел постепенно восстановить событие и вспомнить мысли, которые воз
никли в промежутке. Встреча со старым другом вывала такую цепочку мыслей (В): «Если я поздороваюсь с ним, он, возможно, меня не вспом
нит... Прошло столько времени, у нас нет ничего общего... Он может оса
дить меня... Встреча не будет похожа на прежние». Эти мысли вызвали чувство печали.
Метод заполнения пустоты может оказать большую помощь паци
ентам, расстройство у которых выражается в чрезмерном чувстве сты
да, тревоги, гнева или печали в межличностных ситуациях. Например,
один студент избегал общественных собраний изза необъяснимого чувства стыда, тревоги и печали. После обучения распознаванию и за
писи своих когниций он сообщил, что в социальных ситуациях у него возникают такие мысли: «Никто не захочет со мной разговаривать...
все думают, что я выгляжу жалким... я просто не приспособлен к об
ществу». После этих мыслей у него появились униженность, чувства тревоги и печали и возникло сильное желание убежать.
Глава 8 322
Когнитивная сфера включает помимо мыслей образы. Некоторым пациентам легче сообщать о живых образах, чем о мыслях. Так часто бывает с тревожными пациентами. В одном исследовании было показа
но, что 90% тревожных пациентов сообщали о зрительных образах, пред
шествующих тревожному эпизоду. Женщина, боявшаяся ходить в оди
ночестве, видела картины сердечного приступа, смерти на улице, после чего испытывала острую тревогу. Другая женщина, ощущавшая волну тревоги при переезде через мост, признала, что тревоге предшествовали картинные образы вылетающей за ограждение машины. Сбор информа
ции об образах, следовательно, является еще одним способом понима
ния концептуальных систем.
Автоматические мысли проверяются с помощью прямого доказа
тельства или логического анализа. Доказательство можно получить из прошлых или настоящих обстоятельств. Доказательства могут быть также получены из результатов поведенческих экспериментов.
Такие эксперименты дают возможность пациенту опровергнуть преж
нее убеждение. Например, если человек убежден в том, что не может вступать в контакты с другими людьми, то он может попытаться заго
ворить с малознакомыми ему людьми. Эмпирическая природа пове
денческих экспериментов дает возможность пациентам мыслить бо
лее объективно.
Исследование мыслей пациента может вести к когнитивному измене
нию. Беседа может открыть логическую непоследовательность, проти
воречивость и другие ошибки в мышлении. Идентификация и категори
зация когнитивных искажений сами по себе полезны, так как пациенты обнаруживают ошибки, которые они затем могут исправлять.
Когнитивные техники, как уже указывалось, используются также для идентификации и исследования неадаптивных предположений (убежде
ний), которые обычно намного менее доступны пациентам, чем автомати
ческие мысли. Лишь некоторые пациенты способны сформулировать свои убеждения, большинство же испытывает затруднение. Убеждения служат темами для автоматических мыслей. Терапевт может предложить пациенту извлечь правила, лежащие в основе его автоматических мыслей.
Терапевт может также сделать предположение на основании этих дан
ных и представить свои предположения пациенту для подтверждения.
Пациенты имеют право не соглашаться с терапевтом и находить более точ
ные формулировки своих убеждений.
Если предположение (убеждение) идентифицировано, то оно от
крыто для модификации, что осуществляется несколькими способа
Интеграция когнитивных методов
323
ми: а) можно спросить у пациента, является ли убеждение разумным,
б) попросить пациента привести доводы «за» и «против» сохранения этого убеждения, в) предоставить доказательство, факты, противоре
чащие этому убеждению, то есть опровергнуть его.
Коррекция автоматических мыслей включает декатастрофизацию,
реатрибуцию, переформулирование и децентрализацию.
Декатастрофизация. Мы уже говорили, что катастрофизация — это преувеличение последствий негативных событий. Большинство проблем у пациентов возникает в контексте межличностных отношений. Наибо
лее распространенным предубеждением тревожных людей является сле
дующее: «Ужасно, если ктото будет плохого мнения обо мне». Пациенты обычно больше всего боятся низкой оценки со стороны сверстников, со
учеников, сотрудников или друзей. Однако многие пациенты еще больше боятся перспективы показаться смешным незнакомым людям. Они с тре
вогой предчувствуют реакции со стороны продавцов в магазине, офици
антов, таксистов, пассажиров автобуса или прохожих на улице.
Человека может страшить ситуация, при которой он окажется, по его мнению, уязвимым перед критикой других людей. Он чувствите
лен к ситуациям, в которых способен проявить некую «слабость» или
«промах». Он часто боится неодобрения за то, что не похож на других.
У пациента существует смутное представление о том, что отрицание или критика какимто образом наносят ущерб его Яобразу.
Декатастрофизация, или, как ее еще называют, техника «что если»,
предназначена для исследования действительных, фактических собы
тий и последствий, которые в представлении пациента наносят ему пси
хологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помога
ет пациентам подготовиться к последствиям, сопряженным со страхом.
Она полезна для уменьшения избегания.
А. Бек приводит следующий пример использования декатастрофи
зации у студента, который становился заторможенным в различных ситуациях, требующих отстаивания своего Я, например спросить до
рогу у незнакомого человека, проверить кассовый дубликат своего счета, отказаться от чьейлибо просьбы, попросить коголибо об одол
жении, выступить перед аудиторией.
Пациент. Мне нужно завтра выступить перед своей группой,
и я перепуган до смерти.
Терапевт. Чего же вы боитесь?
Пациент. Мне кажется, я буду выглядеть дураком.
Глава 8 324
Терапевт. Предположим, вы действительно будете выглядеть дураком. Что в этом плохого?
Пациент. Я этого не переживу.
Терапевт. Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете?
Пациент. Конечно, нет.
Терапевт. Предположим, они решат, что вы — наихудший из всех существовавших ораторов... Разрушит ли это вашу будущую карьеру?
Пациент. Нет... Но неплохо быть хорошим оратором.
Терапевт. Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу,
неужели родители или жена отрекутся от вас?
Пациент. Нет... они отнесутся с сочувствием.
Терапевт. Так что же в этом самое ужасное?
Пациент. Я буду плохо чувствовать себя.
Терапевт. И долго вы себя будете плохо чувствовать?
Пациент. День или два.
Терапевт. А затем?
Пациент. Затем все придет в порядок.
Терапевт. Вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба.
Пациент. Верно. У меня такое ощущение, что на карту постав
лено все мое будущее.
Терапевт. Итак, гдето по дороге ваше мышление дает сбой...
и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это конец све
та... Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспе
хи в достижении цели, а не как страшное бедствие. Вам нужно на
чать оспаривать свои ложные посылки.
На следующем сеансе — после того как пациент произнес речь,
которая, как он и предчувствовал, оказалась несколько расстроен
ной вследствие его страхов — были рассмотрены его представле
ния о неудаче.
Терапевт. Как вы себя сейчас чувствуете?
Пациент. Я чувствую себя лучше... но был разбит в течение не
скольких дней.
Терапевт. Что вы теперь думаете о своем мнении, что несклад
ная речь — это катастрофа?
Пациент. Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я пе
реживу.
Далее была проведена работа с пациентом по изменению его
представления о неудаче как катастрофе. Перед следующим вы
ступлением через неделю у него было гораздо меньше тревожных
предчувствий, и во время выступления он ощущал меньший дис
комфорт. На очередном сеансе пациент полностью согласился
Интеграция когнитивных методов
325
с тем, что придавал слишком большое значение реакциям своих
товарищей. Произошел следующий разговор.
Пациент. Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше... Мне кажется, это дело опыта.
Терапевт. Возник ли у вас хоть какойто проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно, что люди думают о вас?
Пациент. Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо про
изводить хорошее впечатление на своих пациентов.
Терапевт. Плохой вы врач или хороший, зависит от того, на
сколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успешно вы выступаете перед публикой.
Пациент. Ладно... я знаю, что с пациентами у меня все в по
рядке, и мне кажется, что именно это главное.
Заключительная часть лечения была посвящена рассмотрению
тех неадаптивных убеждений пациента, которые вызывали диском
форт в других ситуациях. Пациент сообщил о новой позиции, к ко
торой пришел: «Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по
поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их боль
ше не увижу. Поэтому, какая разница, что они обо мне подумают?».
Реатрибуция. Это техники, которые проверяют правильность ав
томатических мыслей и убеждений, рассматривая альтернативные причины событий. Реатрибуция особенно полезна в тех случаях,
когда пациенты воспринимают себя как причину событий (явление персонализации) или, при отсутствии доказательств, приписывают причину события другому человеку или какомуто единственному фактору. Техники реатрибуции предполагают проверку реальнос
ти и исследование всех факторов, которые повлияли на возникно
вение ситуации.
Переформулирование. Эта техника предназначена для мобилизации человека, который считает, что проблема не контролируется им. На
пример, одинокому человеку, который думает: «Никто не обращает на меня внимания», рекомендуется поновому сформулировать пробле
му: «Мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позабо
тились». При формулировании проблемы поновому необходимо пре
дусмотреть, чтобы она получила более конкретное и специфичное звучание; кроме того, она должна быть обозначена с точки зрения по
ведения пациента.
Децентрализация. При различных психологических расстрой
ствах — тревоге, депрессии, параноидных состояниях — главное ис
кажение мышления проистекает из склонности пациента персони