Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Глава 8 326





фицировать события, которые не имеют к нему отношения. Метод освобождения пациента от свойства видеть в себе точку сосредото
чения всех событий называется децентрализацией. Для проверки искаженных убеждений пациентов предлагаются поведенческие экс
перименты. Например, один студент, который предпочитал мол
чать на занятиях, считал, что его товарищи постоянно наблюдают за ним и замечают его тревогу. Ему было предложено понаблюдать за ними, вместо того чтобы сосредоточиваться на своем дискомфор
те. Когда он увидел, что одни студенты конспектируют, другие слу
шают профессора, а третьи мечтают, то пришел к выводу, что его товарищи озабочены другими делами.
Идентификация и коррекция дисфункциональных убеждений (пози%
ций, схем). Эти убеждения, как указывалось, являются менее доступны
ми для анализа, чем автоматические мысли. Об убеждениях пациентов можно судить по направленности их автоматических мыслей. Дополни
тельным источниками для формирования гипотез, связанных с убежде
ниями, являются поведение пациентов, стратегии преодоления ими труд
ностей, личные истории. Пациентам часто трудно сформулировать свои убеждения без помощи терапевта, поэтому терапевт представляет гипоте
зы пациентам для проверки. Для коррекции убеждений терапевт может:
1. Задать пациентам вопросы для побуждения исследования убеждений. Например: «Является ли данное убеждение разум
ным?», «Какие преимущества и неудобства связаны с сохране
нием данного убеждения?»
2. Организовать когнитивный эксперимент, в ходе которого пациен
ты проверяют истинность своих убеждений. Например, пациент
ка Бека изза опасения обнаружить, что не может доверять своему мужу, постоянно искала у него недостатки, в результате чего их отношения становились все более отчужденными. Ее основным убеждением было: «Я ни в коем случае не могу позволить себе оказаться уязвимой». Бек предложил ей трехмесячный экспери
мент, чтобы проверить гипотезу: «Если я полностью посвящу себя налаживанию отношений с мужем, буду искать положительное вместо отрицательного, я стану чувствовать себя в большей безо
пасности». В результате пациентка обнаружила, что она стала бо
лее уверенной и стала меньше думать о разводе с мужем.
3. Использовать образы, чтобы помочь пациентам вновь пережить случившиеся в прошлом события и реструктурировать свой опыт и сформированные на его основании убеждения.

Интеграция когнитивных методов




327 4. Использовать детский опыт пациентов с расстройствами лично
сти для пересмотра их убеждений, сформированных в рассмат
риваемый период, в процессе ролевой игры со сменой ролей.
5. Помогать пациентам заново формировать убеждения, заменять дисфункциональные убеждения на более конструктивные. Этот прием является одним из центральных в рациональноэмотив
ной терапии А. Эллиса.
Поведенческие техники
Когнитивная терапия использует поведенческие техники для моди
фикации автоматических мыслей и предположений (убеждений). Она прибегает к поведенческим экспериментам, предназначенным для оп
ровержения специфических неадаптивных убеждений и обеспечения нового научения. В поведенческом эксперименте пациент перед его на
чалом предсказывает результат, основанный на автоматических мыс
лях, а затем выполняет заранее согласованное с терапевтом поведение и, наконец, оценивает результат в свете нового опыта.
Поведенческие техники используются также для: расширения ре
пертуара поведенческих реакций пациента (тренинг умений); расслаб
ления (прогрессивная релаксация); стимуляции активности (планиро
вание деятельности); подготовки пациента к ситуациям, вызывающим тревогу (поведенческая репетиция); предъявления стимулов, вызыва
ющих страх (экспозиционная терапия).
Так как поведенческие техники используются для когнитивного изменения, очень важно знать восприятие пациента, его мысли и вы
воды после каждого поведенческого эксперимента.
Домашнее задание дает пациентам возможность применять когни
тивные принципы между занятиями. Типичное домашнее задание со
стоит в самонаблюдении и самоконтроле, в эффективном структуриро
вании времени и выполнении процедур, относящихся к специфическим ситуациям. Самоконтроль применяется к автоматическим мыслям па
циента и к его реакциям в различных ситуациях. Дома практикуются также новые когнитивные навыки, такие как умение опровергать авто
матические мысли.
Проверка гипотезы. Эта техника имеет и когнитивный и поведен
ческий компоненты. При построении гипотезы необходимо сделать ее специфичной и конкретной. Нельзя пользоваться обобщающими ярлы
ками, неясными терминами и неопределенными понятиями. Например,

Глава 8 328





один из пациентов, врач по специальности, усомнился в своем профес
сионализме. Терапевт попросил перечислить аргументы в пользу тако
го заключения. При перечислении пациент не учел такие факторы, как раппорт с пациентами и способность принимать решения в ситуации цейтнота. Эти критерии были добавлены терапевтом. Затем пациенту было предложено контролировать свое поведение и попросить обрат
ную связь от своих коллег и супервайзеров для проверки своей гипоте
зы. В результате пациент пришел к выводу, что он «всетаки хороший профессионал».
Репетиция поведения и ролевая игра используются для тренировки умений или техник, которые позднее будут применяться in vivo. В тре
нинге умений используется также моделирование. Часто ролевая игра записывается на видеомагнитофон, чтобы иметь объективный источ
ник информации для оценки исполнения.
Техники отвлечения внимания предназначены для уменьшения сильных эмоций и негативного мышления. Сюда входит физиче
ская деятельность, социальные контакты, работа, игра.
Задания с постепенным усложнением задачи. Эта техника пред
усматривает начальную деятельность на безопасном уровне, посте
пенно терапевт увеличивает трудность задач. Например, пациент, ис
пытывающий трудности в общении, может начать взаимодействие с какимлибо одним человеком или с маленькой группой знакомых или может общаться с людьми на протяжении короткого периода времени.
Затем, шаг за шагом, пациент увеличивает время, которое он проводит с другими.
Экспозиционная терапия дает информацию о мыслях, образах,
психологических симптомах и уровне напряжения, испытываемых тревожным пациентом. Специфические мысли и образы могут быть исследованы на искажения, после чего пациентов можно научить специфическим копингумениям.

Интеграция когнитивных методов




329
щего им дефекта, видят, что деятельность можно планировать и что она обладает подкрепляющим эффектом.
Применение когнитивной терапии
Когнитивная терапия является подходом, центрированным на на
стоящем. Она директивна, активна, ориентирована на проблему.
Первоначально когнитивная терапия использовалась в индивиду
альной форме, теперь она используется в семейной терапии и терапии супружеских пар, а также в групповой форме. Она может применять
ся в сочетании с фармакотерапией в амбулаторных и стационарных условиях.
Когнитивная терапия широко используется для лечения эмоциональ
ных расстройств и униполярной депрессии. Исследования по сравне
нию эффективности когнитивной терапии и терапии антидепрессанта
ми показали, что когнитивная терапия имеет лучшие результаты или по крайней мере такие же как терапия антидепрессантами. Катамнестичес
кие исследования длительностью от трех месяцев до двух лет показали,
что отдаленные результаты лечения лучше при когнитивной терапии,
чем при фармакологическом лечении.
Когнитивная терапия является терапией выбора в тех случаях,
когда пациент отказывается от лекарств и предпочитает психологи
ческое лечение. Она является терапией выбора также в тех случаях,
когда у пациента имеются побочные эффекты от антидепрессантов или когда у больного обнаруживается резистентность к лечению ан
тидепрессантами.
Когнитивная терапия не рекомендуется как единственное средство при лечении биполярных аффективных расстройств или психотиче
ской депрессии. Она также не применяется как единственная терапия при лечении шизофрении и других психозов.
Случай из практики
Этот случай показывает использование и поведенческих и когни
тивных техник при лечении пациента с тревожным расстройством.
Представление проблемы. Пациент, 21летний студент кол
леджа, жаловался на трудное засыпание и частые пробуждения,
заикание, дрожь в теле, чувство нервозности, головокружение и беспокойство. Проблемы со сном становились особенно острыми перед экзаменами или спортивными соревнованиями. Свои рече

Глава 8 330





вые проблемы он объяснил тем, что ему трудно подобрать «нужное слово».
Пациент рос в семье, в которой ценили конкуренцию. Родите
ли поощряли соперничество у пациента в его сиблингах. Так как он был старшим ребенком, от него ожидали побед во всех сорев
нованиях. Родители считали, что дети должны превзойти их в до
стижениях и успехах. Они так сильно отождествлялись с достиже
ниями сына, что он считал: «Мои успехи — это их успех».
Родители поощряли конкуренцию и с детьми за пределами се
мьи. Отец напоминал: «Никому не позволяй быть лучше себя». В ре
зультате того, что пациент видел в сверстниках своих соперников,
у него не было друзей. Чувствуя одиночество, он отчаянно пытался привлечь друзей всякими проказами и небылицами, чтобы возвели
чить свой образ и сделать свою семью более привлекательной. Хотя у него были знакомые в колледже, друзей было мало, так как он не мог раскрыть себя, боясь, что другие обнаружат, что он не такой, ка
ким хотел бы быть.
Начало терапии.После сбора информации, касающейся ди
агноза, ситуации и истории, терапевт попытался определить, ка
кой вклад внесли когниции пациента в его дисстресс.
Терапевт. Какие ситуации больше всего расстраивают вас?
Пациент. Когда у меня неудачи в спорте. Особенно в плава
нии. А также, когда я ошибаюсь, даже когда играю в карты с ребя
тами по комнате. Я сильно расстраиваюсь, если девушка меня от
вергает.
Терапевт. Какие мысли проносятся в вашей голове, когда вам,
скажем, чтото не удается в плавании?
Пациент. Я думаю о том, что люди меньше обращают на меня внимание, если я не на высоте, не победитель.
Терапевт. А если вы делаете ошибки при игре в карты?
Пациент. Тогда я сомневаюсь в своих интеллектуальных спо
собностях.
Терапевт. А если девушка отвергает вас?
Пациент. Это значит, что я заурядный... Я теряю ценность как человек.
Терапевт. Вы не видите связи между этими мыслями?
Пациент. Да, я думаю, что мое настроение зависит от того, что обо мне думают другие люди. Но ведь это так важно. Я не хочу быть одиноким.
Терапевт. Что значит для вас быть одиноким?
Пациент. Это значит, что со мной чтото не в порядке, что я неудачник.
В этом месте терапевт начинает строить гипотезу об убеждениях
пациента: его ценность определяется другими, он непривлекателен,

Интеграция когнитивных методов




331
потому что ему присуще нечто неполноценное, он неудачник. Тера
певт ищет доказательства того, что эти убеждения являются цент
ральными, но при этом остается открытым для других идей.
Терапевт помогает пациенту в составлении списка целей тера
пии, который включает в себя: 1) уменьшение перфекционизма;
2) снижение уровня тревоги; 3) улучшение сна; 4) усиление близо
сти в дружбе; 5) развитие собственных ценностей, независимых от
родительских. Первой для решения была взята проблема тревоги.
Предстоящий экзамен был выбран в качестве ситуациимишени.
Пациент учил к экзамену намного больше того, что требовалось,
ложился спать изможденный, с трудом засыпал, просыпался среди
ночи, думая о предстоящем экзамене и его возможных послед
ствиях, утром шел на экзамен истощенным. Чтобы уменьшить мыс
ленную жвачку об экзамене, терапевт попросил пациента перечис
лить выгоды от нее.
Пациент. Ну, если я не буду думать об экзамене, я могу что
нибудь забыть. Если же я буду постоянно думать, то лучше подго
товлюсь.
Терапевт. У вас когданибудь была ситуация, когда вы были
«хуже подготовлены»?
Пациент. Не на экзамене, но однажды я принимал участие в больших соревнованиях по плаванию и накануне вечером был с дру
зьями и не думал. Я вернулся домой, лег спать, а утром встал и по
шел плавать.
Терапевт. Ну и как получилось?
Пациент. Прекрасно! Я был в форме и проплыл довольно хо
рошо.
Терапевт. Основываясь на этом опыте, не считаете ли вы, что есть основания меньше беспокоиться о своем исполнении?
Пациент. Да, наверное. Мне не повредило то, что я не беспоко
ился. На самом деле мое беспокойство только расстраивает меня.
Благодаря собственному разумному объяснению пациент сумел
отказаться от постоянного перемалывания мыслей об исполнении.
Затем он был готов отказаться от своего неадаптивного поведения и
рискнуть попробовать чтото новое. Терапевт обучил пациента про
грессивной релаксации, и пациент начал пользоваться ею для умень
шения тревоги.
Пациенту было также объяснено, что когниции влияют на пове
дение и настроение. Подхватив утверждение пациента о том, что
беспокойство может расстраивать, терапевт продолжил работу.
Терапевт. Вы упомянули, что когда вы беспокоитесь об экза
менах, то испытываете тревогу. Попытайтесь теперь вообразить,
что вы лежите в постели ночью перед экзаменом.