Файл: Методические рекомендации распечатано СанктПетербургское психологическое общество.docx
Добавлен: 24.11.2023
Просмотров: 82
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА В ПСИХОКОРРЕКЦИОННОЙ,
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ РАБОТЕ
Реабилитация больных, понимаемая как "широкая система мер, в которой фармакобиологические средства, психосоциальные методы лечения и мероприятия, направленные на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации, взаимосвязано фокусируются на предотвращение или снижение стойких последствий заболевания и на восстановление статуса больных" (13, стр.19), безусловно, требует активного участия медицинского психолога. Психолог, участвующий в реабилитационной работе, изучает личность больного, структуру нарушений и механизмы их компенсации, исследует общение и взаимоотношения больных в семьях и в лечебных группах, оценивает психологические факторы внетерапевтического окружения, совместно с психиатром и психотерапевтом, лечащим врачом проводит мероприятия, способствующие изменению влияний среды в нужном направлении, непосредственно участвует в проведении лечебно-приспособительной, психотерапевтической и психокоррекционной работы. Медицинский психолог одинаково успешно может осуществлять задачи психокоррекции и реабилитации больных и в психоневрологической клинике, и в клинике неврозов и психосоматических состояний, и в наркологии, и в общесоматических учреждениях здравоохранения. Основные формы работы медицинского психолога - это индивидуальная и групповая психокоррекция и психотерапия.
При индивидуальной работе с клиентом, какими бы теоретическими направлениями ни руководствовался психолог-консультант, первое занятие (сеанс, сессию) целесообразно проводить по следующей схеме:
-
Присоединение к клиенту. -
Изложение клиентом его видения проблемы. -
Переформулирование проблемы. -
Постановка цели. -
Определение средств и путей достижения цели, выявление ресурсов. -
Проведение конкретных техник (методик). -
Домашнее задание.
Последующие встречи с клиентом, как правило, подчиняются определенным закономерностям:
-
Анализ домашнего задания. -
Коррекция цели, средств и путей ее достижения. -
Проведение конкретных техник. -
Домашнее задание.
Психокоррекционная работа в группах должна строиться с учетом их особенностей и механизмов их функционирования. Она использует всю совокупность явлений, происходящих в психотерапевтической группе, и требует контроля за всей системой взаимодействия, складывающейся между ее участниками. Роль психолога в групповой работе определяется его профессиональной подготовкой, которая позволяет ему оценить сущность процессов и явлений, происходящих в группе, и социальных (групповых) факторов, воздействующих на каждого из участников, и способствовать более эффективному их использованию. При оптимальных условиях врач-психотерапевт и психолог выполняют в психотерапевтической группе обязанности котерапевтов. Различные формы групповой работы отличаются как по интенсивности вовлечения больных в групповое взаимодействие, так и по глубине раскрытия психологических проблем и выяснения связей между историей жизни пациентов, особенностями их личности, способами решения конфликтных ситуаций и психологической уязвимостью. Группы поведенческой, психомоторной терапии, группы пантомимы, коммуникативно-активирующие группы нацелены преимущественно на развитие процесса общения и социальную активацию больных. Группы более глубинные (транзактные, психодраматические, патогенетические) направлены на перестройку и коррекцию личности.
Число участников группы, в зависимости от вида групповой работы, может варьироваться. В группах, где используются глубинные методы психотерапии, количество участников не должно превышать 7-9 человек, в группах общения, аутотренинга и саморегуляции, музыкотерапии число участников может доходить до 12-15.
При неврозах, где психотерапия должна являться основным методом патогенетического лечения, и при психических заболеваниях, групповая психотерапия, несмотря на общность механизмов и близость целей, характеризуется различиями в постановке задач. При психозах (в инициальном периоде, в фазе затухания острых психотических расстройств, при вялом течении и затянувшемся становлении ремиссии) групповая психотерапия преследует прежде всего задачи адекватной социальной активации больных, повышения самостоятельности и укрепления социальных позиций, формирования системы ценностных ориентаций и установок, соответствующих возможностям больного, и выработки адаптивных стереотипов к различным социально-бытовым условиям). Подобные задачи психолог может выполнять в сотрудничестве со специалистом по социальной работе. При неврозах и пограничных состояниях основная задача сводится к перестройке личности и радикальному изменению системы ее отношений, что создает условия для устранения болезни как таковой, а задачи повышения приспособляемости к социальным требованиям, тренировки адаптивных форм поведения, относящиеся при эндогенных психозах к основным, здесь приобретают более частный характер.
ПСИХОКОРРЕКЦИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИСИМОСТЕЙ
Групповая психотерапия и психокоррекция при алкоголизме признаётся основным методом лечения (Б.Д. Карвасарский,1985). Она должна быть направлена, прежде всего, на преодоление анозогнозии, изменение неадекватного отношения больных к своей болезни и формирование установок на полное воздержание от употребления алкоголя. Целью последующих этапов работы в группе является коррекция интрапсихических и межличностных проблем, формирование адекватного представления больного алкоголизмом о себе. Для реализации этих задач применяются различные техники групповой работы - дискуссии, беседы (с применением приёмов рациональной психотерапии), разыгрывание ролевых ситуаций, пантомима, поведенческие приёмы, аутотренинг и т.д.
При лечении больных с наркотической зависимостью роль психотерапии и психокоррекции также является ведущей. В.Е. Рожнов (1979) указывает на необходимость "перевоспитывающей корректировки личности" наркомана.
Психокоррекционная работа с больными наркотической зависимостью чрезвычайно сложна прежде всего из-за отсутствия у них установки на полный отказ от любых веществ, одурманивающих сознание. Первые этапы коррекции личности наркомана должны быть направлены на создание мотивации на комплексное лечение (а не только на детоксикацию) и установки на трезвость в полном смысле этого слова. В рамках групповой работы показаны арттерапия, телесно-ориентированная терапия. Индивидуальная работа психолога с больным наркоманией может быть наиболее эффективным видом его коррекции. Хорошо себя зарекомендовали в практике работы с зависимыми пациентами методы "новой волны" в психотерапии и медицинской психологии - эриксонианский гипноз, нейро-лингвистическое программирование.
Необходимо подчеркнуть, что эффективность лечения химически зависимых лиц тесно связана с коррекцией семейных взаимоотношений, работой с созависимыми членами семьи (мужьями, женами, родителями и пр.), и такая работа должна проводиться параллельно с индивидуальной или групповой работой с самими зависимыми. Форма занятий может быть разной - от семейного консультирования до индивидуальных занятий с членами семьи зависимого.
ПСИХОКОРРЕКЦИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ В
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ИСОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ (ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ)
Психотерапевтическое и психокоррекционное воздействие целесообразно применять далеко не только в психиатрической или наркологической практике. Практически все пациенты соматических клиник нуждаются в психотерапевтической работе. Так, при различных поражениях центральной нервной системы, нарушениях корковой нейродинамики, вторичная невротизация в качестве реакции личности на основное заболевание и сопутствующие психогении, депрессивные расстройства часто становятся спутниками органического патологического процесса. В таких случаях показаны занятия с элементами внушения, рациональной психотерапии, легкие игровые упражнения, повышающие оптимизм и убежденность пациентов в больших компенсаторных возможностях нервной системы, направленные на устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь.
Б.Д. Карвасарский (1985) отмечает хорошие результаты групповой работы с больными, страдающими сосудистыми заболеваниями. На групповых занятиях рассматриваются особенности заболевания (течение, прогноз); в дальнейшем обсуждаются проблемы, волнующие всех пациентов - необходимость и пути повышения их эмоционально-волевой и социальной активности, коррекция установок и отношений к различным социально-бытовым условиям, адекватного отношения к симптомам заболевания, противодействия их возникновению.
Рядом авторов (5) разработаны методы работы с группой постинсультных больных. Объектом воздействия здесь являются реактивно-личностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. В рамках реабилитации, комплексной восстановительной терапии на первых этапах лечения показаны аутогенная тренировка, мотивированное внушение и самовнушение, направленные на произвольное расслабление патологически повышенного мышечного тонуса, улучшение чувствительности и координации движений, снятие болевого синдрома. В дальнейшем присоединяются индивидуальная и групповая рациональная психотерапия, музыкотерапия, семейная терапия.
Широко распространены афатические расстройства разной степени тяжести у постинсультных и посттравматических больных. Здесь необходимую помощь пациентам в восстановлении высших психических функций может оказать медицинский психолог, специализирующийся по нейропсихологии.
В настоящее время отмечается всё большая интеграция психологии и психотерапии в соматической медицине. Объектом воздействия здесь в первую очередь становятся психосоматические расстройства. Чаще всего это гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, дерматиты, бронхиальная астма. С помощью методов психотерапии и психокоррекции можно воздействовать на сопутствующие им психопатологические нарушения - страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем). Отмечается эффективность личностно-ориентированной групповой психотерапии с психосоматическими больными. Показаны также различные приёмы релаксации и аутотренинга.
Объектом групповой психотерапии психосоматических расстройств являются психологические факторы патогенеза заболевания (интрапсихический конфликт; механизмы психологической защиты; "внутренняя картина болезни", в том числе реакция личности на заболевание; система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента).
Психотерапия и психокоррекция становятся важным компонентом лечения, например, кардиохирургических больных, больных с почечным гемодиализом и при трансплантации почек (8, стр. 219). На основании изучения психологического статуса кардиохирургических больных разработана система психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий, учитывающая необходимость проведения: 1) дооперационной психологической подготовки больных; 2) психокоррекционных мероприятий в ближайшем послеоперационном периоде; 3) психокоррекция в реабилитационном отделении и 4) психологических воздействий в отдаленном послеоперационном периоде.
Психотерапевтическое воздействие крайне необходимо и онкологическим больным. В специальной литературе описывается опыт групповой работы в онкологической клинике (8, стр. 220). Исследования психического состояния онкологических больных до и после операции, особенностей их "внутренней картины болезни", психологических защитных механизмов, процесса формирования "синдрома изоляции" позволяют использовать отдельные стороны личностно ориентированной групповой психотерапии как в лечении этой категории больных, так и в психопрофилактической работе с ними. В качестве одной из форм групповой психотерапии указывают одночасовые еженедельные занятия, на которых члены группы обеспечивают взаимную моральную поддержку, делятся собственным опытом адаптации к своему заболеванию и нахождения альтернативных путей преодоления эмоционального напряжения и проблем, вызванных болезнью. Описаны попытки проведения групповой психотерапии даже с безнадёжно больными. Занятия проводились ежедневно в течение 90 минут в группе из 6-7 пациентов. Такая форма работы является эффективным средством, обеспечивающим пациентов поддержкой и позволяющим им более действенно справиться с огромным стрессом путем совершенствования адаптации к эмоциональным расстройствам, сопровождающим заболевание. Открытая конфронтация со смертью позволяет пациенту ориентироваться не на прошлое или будущее, а на настоящее. Группа поддержки больных и их семей, ранняя психотерапевтическая помощь могут существенно уменьшить риск возникновения выраженных и не поддающихся коррекции психологических и психопатологических реакций на заболевание раком.
Ещё одна из важных задач медицинского психолога в онкологической клинике - работа с персоналом - врачами, медсестрами с целью коррекции их негативного эмоционального состояния (напряженности, озабоченности, тревоги), возникающего при работе с раковыми пациентами.