Файл: Военнополевая терапия задание 1.pdf

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ
ЗАДАНИЕ № 1
Сержант Т., 19 лет, во время работы на военном ракетном складе без противогаза при неосторожном обращении с газовым баллоном, содержащим газообразный хлор, допустил утечку хлора в помещении, в результате чего в течение 3–4 минут вдыхал пары хлоромина. Возник сильный кашель, удушье, пострадавший начал терять сознание. Другие военнослужащие надели на пострадавшего противогаз, вынесли на свежий воздух, после чего противогаз был снят, больной доставлен на МПП, где ему была оказана первая помощь. В течение 1,5 часов кашель с большим количеством слизистой мокроты, удушье значительное уменьшились. Доставлен в гарнизонный госпиталь, где через несколько часов состояние больного вновь стало ухудшаться: вновь усилился кашель с очень обильной хорошо отделяемой прозрачной слизистой мокротой, стало нарастать удушье, одышка инспираторного характера, беспокоили интенсивные боли жгучего характера за грудиной и в грудной клетке.
Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, кожные покровы бледные, цианнотичные, теплые и сухие на ощупь. Дыхание клокочущие, над всей поверхностью легких укорочение перкуторного звука, при аускультации – множество мелко- и средне-пузырчатых хрипов преимущественно в верхних и средних отделах легких, умеренное количество сухих свистящих и жужжащих хрипов. ЧД – 38/мин. Сердечный ритм правильный, сердечные тоны приглушены, тахикардия, ЧСС – 120/мин, АД – 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, отеков нет. Температура тела – 37,8 о
С.
ВОПРОСЫ
1. Выделите ведущие синдромы и раскройте их содержание.
2. С какими синдромами необходимо дифференцировать данное состояние?
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие параклинические исследования необходимо провести больному?
5. Какие результаты вы ожидаете от проведенных параклинических исследований?
6.
В каких неотложных мероприятиях нуждается пострадавший, перечислите их последовательность с указанием групп препаратов.
7. Какова, на ваш взгляд, продолжительность указанного состояния и как быстро его удается купировать?
8. Выпишите рецепты на лекарственные препараты (2).
ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЕ № 1
1. Токсический отек легких (удушье, инспираторная одышка, большое количество жидкой мокроты, влажные мелкопузырчатые хрипы).
Бронхоспастический (свистящие и жужжащие хрипы).
Общетоксический (повышение температуры).
Острой дыхательной недостаточности (диффузный теплый цианоз, ЧД – 38/мин).
Местного поражения трахеобронхиального аппарата (жжение за грудиной, боли в грудной клетке).
2. Отек легких вследствие острой левожелудочковой недостаточности.
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
3. Острое отравление хлором, токсический отек легких.
4. Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
ЭКГ.
Рентгенография грудной клетки.
Определение кислотно-щелочного равновесия плазмы крови.
Парциальное давление кислорода и углекислого газа крови.
5. Общий анализ крови – лейкоцитоз.
Общий анализ мочи – лейкоцитурия.
ЭКГ – синусовая тахикардия.
КЩС – ацидоз. Снижение рО
2
, увеличение рСО
2 6. Придать больному положение с приподнятым головным концом.
Увлажненный кислород с парами спирта.
Введение диуретиков внутривенно.
Введение периферических вазодилататоров (в небольших дозах), наркотических аналгетиков.
Атропин.
Глюкокортикоиды.
Бронхолитики.
Раствор гидрокарбоната натрия для борьбы с ацидозом.
Дезинтоксикационная терапия.
7. Токсический отек легких продолжается, как правило, в течение 2–4 суток, несмотря на проводимое лечение.

ЗАДАНИЕ № 2
В военно-полевой госпиталь доставлен военнослужащий с ожоговой поверхностью более 30%, II–III ст. Процесс заживления ожогов протекал удовлетворительно в соответствии со всеми проводимыми лечебными мероприятиями.
Через месяц после получения ожогов у больного появились выраженные изменения в анализах периферической крови: резкое снижение эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя. При биохимическом исследовании выявлено снижение содержание общего белка плазмы крови, повышение гаммоглобулиновой фракции.
ВОПРОСЫ
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. Объясните выявленные изменения в анализах периферической крови.
3. Какие дополнительные лабораторно-инструментальные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и для контроля за эффективностью лечения?
4. Назначьте необходимое лечение для данного пораженного.
5. Выпишите рецепты на лекарственные препараты (2).
ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЕ № 2
1. Ожоговая болезнь, ожоги 2–3 степени, 3–4 период, осложнившийся анемией и нарушением белкового обмена. Начальные явления ожогового истощения.
2. Причины анемии: угнетение эритропоэза, развитие аутоиммунного гемолиза, кровопотери при перевязках. Низкий цветовой показатель указывает на дефицит железа.
Снижение общего количества белка связано с плазмопотерями, нарушением белковосинтетической функции печени, возможны потери белка с мочой при нефропатии, недостаточность питания при поражении
ЖКТ.
Увеличение количества γ-глобулинов – результат иммунных процессов.
3. Анализ крови: общий, тромбоциты, ретикулоциты, свертываемость, осмотическая стойкость эритроцитов, билирубин, глюкоза, железо, АСТ, АЛТ, активированное частично тромбопластиновое время, общий белок, электрофорез белков, креатинин, мочевина, холестерин, липиды.
Иммунный статус, при необходимости – исследование костного мозга.
Анализ мочи общий, проба Реберга.
УЗИ печени, почек, селезенки, ЭКГ, ФГДС.
4. Полноценная белково-витаминная, минерализованная диета.
Переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитов. По показаниям – глюкокортикостероиды, препараты железа.
Метаболическая терапия: рибоксин, кокарбоксилаза, витамины С, А, Е, В
12
, фолиевая кислота, витаминно-минеральный комплекс.
ЗАДАНИЕ №3
Рядовой Н. поступил в госпиталь на 18 сутки после ядерного взрыва. По дозиметру облучение 3 Гр.
Состояние тяжелое, температура 39 °С. Тошнота, повторная рвота, боли в животе. При осмотре кожа шелушащаяся, выпадение волос, кровоизлияния, понижение массы тела. Легкие – слева под лопаткой звучные мелкопузырчатые хрипы в умеренном количестве, ЧД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, тахикардия 110 в минуту, АД – 95/60 мм рт. ст. Пульс 110 в минуту, ритмичный, малый. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и по ходу толстого кишечника. Стул жидкий, 2 раза в сутки. Мочеиспускание в норме. Анализ крови: эритроциты – 2,1х10 12
, Hb – 80 г/л, лейкоциты – 1,3х10 9
, тромбоциты – 45х10 9
, СОЭ 30 мм/час, билирубин: общий – 45,6 мкмоль/л, прямой – 15,6 мкмоль/л, непрямой – 30 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ
1. Выделите основные синдромы (6).
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Обоснуйте диагноз.
4. Укажите объем необходимой помощи.
5. Выпишите рецепты на лекарственные препараты (2).

ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЕ № 3
1.
Синдромы: интоксикационный, кишечный, геморрагический, кожный, синдром воспалительных изменений легочной ткани, гематологический.
2. Острая лучевая болезнь, средней степени тяжести, стадия разгара, вторичная пневмония в нижней доле слева.
3. Доза облучения 3 Гр, характерные изменения клинические и гематологические.
4. Максимальная изоляции, постельный режим. Диета щадящая, простерилизованная, парэнтеральное питание. Уход за полостью рта. Дезинтоксикационная терапия (гемодез и др.). Лечение геморрагического и гемотологического синдромов (тромбоцитарная масса, другие компоненты свежезаготовленной крови, стимуляторы гемопоэза). Антибиотики широкого спектра действия с леворином, эуфилин, бромгексин. Коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса. Сердечно-сосудистые средства, симптоматическая терапия.
ЗАДАНИЕ № 4
Пострадавший рядовой В. доставлен на сортировочную площадку МПП через 2 часа после ядерного взрыва. Предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, тошноту, многократную рвоту, головную боль, головокружение, жажду.
Из анамнеза: после взрыва возникла многократная рвота, затем потерял сознание на 30–40 мин.
Объективно: заторможен, отмечается гиперемия лица, речь затруднена, частые позывы на рвоту, дыхание в легких везикулярное, тоны сердца приглушены, Ps – 112 /1 мин, слабого наполнения, АД – 90/65 мм рт. ст.
ВОПРОСЫ
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Проведите медицинскую сортировку при поступлении пораженного на МПП (нуждаемость в санитарной обработке, в неотложной помощи, определите содержание эвако-транспортной сортировки).
3. Определите объѐм и содержание первой врачебной помощи.
4. Выпишите рецепты на лекарственные препараты (2)
ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЕ № 4
1. ОЛБ, период первичной реакции, кишечная форма, крайне тяжелая.
2. Не нуждается в полной санобработке из-за тяжести состояния, показана неотложная помощь.
Эвакуация в 1 очередь, лежа санитарным транспортом.
3. В период первичной реакции:
1-я врачебная помощь: этаперазин 1 мл в/м, атропин 0,1% – 1 мл п/к, кордиамин 2 мл п/к, мезатон
1% – 1 мл в/м, хлорид натрия 10% – 10 мл в/в, обильное питье, аналгин 50% – 2 мл в/м, коргликон 0,06% –
1мл в/в.
Квалифицированная медицинская помощь: этаперазин 1 мл в/м, атропин 0,1% – 1 мл п/к или аминазин 2,5% – 1 мл в/м, мезатон 1% – 1 мл в/в, по показаниям – норадреналин 0,2% – 1 мл в/в капельно, строфантин 0,05% – 1мл в/в, хлорид натрия 10% – 10 мл в/в, гемодез 450 мл в/в, 5% глюкоза – 500 мл в/в, физраствор 800 мл в/в. Антибиотики в/м. При стабилизации состояния – эвакуация в 1 очередь, лежа, санитарным транспортом. При терминальном состоянии – облегчение страданий.
Специализированная медицинская помощь: то же, что и в МСБ + профилактика осложнений.
ЗАДАНИЕ № 5
Участник ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС в течение двух месяцев работал в зоне 4-го аварийного блока, доза облучения около 1,5 Гр. После возвращения на основное место работы в г. Курск стал отмечать резкое снижение работоспособности, снижение памяти, эмоциональную лабильность, бессонницу, снижение аппетита, частые простудные заболевания, кровоизлияния на слизистых оболочках ротовой полости, кровоточивость дѐсен, периодически беспокоят: сердцебиение, головная боль, головокружение с кратковременной потерей сознания, носовые кровотечения. АД – 90/60 мм рт. ст.
ВОПРОСЫ
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести?

3. Консультации, каких специалистов необходимы данному пациенту?
4. Перечислите принципы лечения.
5. Расскажите ваши предположения о прогнозе заболевания.
6. Выпишите рецепты на лекарственные препараты (2).
ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЕ № 5
1. Хроническая лучевая болезнь, II (средней) степени тяжести.
2. Анализ крови: общий + тромбоциты + ретикулоциты + свѐртываемость, активированное частично тромбопластиновое время, билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, креатинин.
Иммунный статус, пункция (или биопсия) костного мозга с исследованием клеточного состава, общий анализ мочи. Рентгенография легких, УЗИ сердца, печени, почек, надпочечников, РЭГ, РВГ, ЭКГ в динамике, ЭКГ– мониторирование, ФГДС.
3. Иммунолог, пульмонолог, невропатолог, гематолог, окулист, эндокринолог, онколог, физиотерапевт.
4. Необходимо длительное лечение в условиях стационара;
– полноценное, богатое витаминами и белками питание;
– общеукрепляющие средства (китайский лимонник, женьшень и др.);
– седативные (препараты валерианы или пустырника, феназепам или реланиум и др.);
– поливитамины;
– после консультации иммунолога – неспецифические иммунокорректоры (бронхомунал или рибомунал или эхиноцея и др.);
– стимуляторы кроветворения особенно лейкопоэза (В1, В2, лития карбонат, пентоксил и др.);
– антигеморрагические препараты(дицинон, препараты кальция, аскорутин и др.);
– анаболические средства (метилтестостерон).
Симптоматическое лечение. Физиотерапия.
5. При хронической лучевой болезни II (средней) степени тяжести, восстановление может быть полным либо с дефектом, при этом необходимо направление на МСЭ для установления утраты трудоспособности, трудовых рекомендаций.
ЗАДАНИЕ № 6
В медико-санитарном батальоне находится военнослужащий с ожоговой болезнью в периоде токсемии. Отмечено резкое снижение количества выделяемой мочи (олигоанурия), плотность мочи
1060, в моче белок, цилиндры. В крови высокий уровень остаточного азота.
ВОПРОСЫ
1. Выделите синдромы заболевания.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4. Определите объем квалифицированной терапевтической помощи.
5. Решите вопросы эвако-транспортной сортировки.
6. Определите объем специализированной медицинской помощи в госпитале.
7. Определите прогноз заболевания.
8. Выпишите рецепты на лекарственные препараты (2).
ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЕ № 6
1. ОПН: олигоанурия, высокая плотность мочи, протеинурия, цилиндрурия, азотемия.
2. Ожоговая болезнь, период токсемии, ОПН, стадия олигоанурии.
3. Анализ крови: общий, гематокрит, тромбоциты, ретикулоциты, свертываемость, натрий, калий, мочевина, креатинин, кислотно-щелочное равновесие, общий белок и фракции, АСТ, АЛТ, билирубин.
Анализ мочи общий, суточный диурез. УЗИ почек, печени, ЭКГ, постоянная катетеризация мочевого пузыря.
4. Ограничение жидкости в зависимости от суточного диуреза, но не более 800мл/сутки.
Сбалансированная инфузионная терапия (физраствор, гемодез и др.) в сочетании с вазодилятаторами
(эуфиллин), антиагрегантами (курантил) + попытка стимуляции диуреза большими дозами лазикса (100–200 мг в/в). Коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия (гемодез, трис-буфер, бикарбонат натрия). Антибактериальная терапия с исключением нефротоксичных средств. Активная

дезагрегантная терапия, улучшение микроциркуляции тканей (трентал, курантил). Симптоматическая терапия – сердечно-сосудистые средства, метаболическая терапия (рибоксин, кокарбоксилаза, витамины и др.).
5. Показан – гемодиализ, поэтому эвакуация в 1 очередь, лежа, с сопровождением.
6. В госпитале: то же, что и в МСБ + диализные методы лечения.
Прогноз сомнительный.
ЗАДАНИЕ № 7
В полковой медицинский пункт самостоятельно пришел солдат, находившийся во время ядерного взрыва в окопе. На распределительном посту дозиметрист определил дозу облучения в 2 Гр. Субъективных и объективных изменений через 30 минут после взрыва у военнослужащего не обнаружено.
ВОПРОСЫ
1. Проведите медицинскую сортировку при поступлении пораженного на МПП (нуждаемость в санитарной обработке, в неотложной помощи, содержание эвако-транспортной сортировки).
2. Определите объем и содержание: а) первой врачебной помощи, б) квалифицированной терапевтической помощи, в) специализированной терапевтической помощи.
3. Выпишите рецепты на лекарственные препараты (2).
ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЕ № 7
1. В санитарной обработке нуждается, нет показаний для неотложной помощи, эвакуация в 2 очередь.
2. Доза 2Гр. – вероятность развития ОЛБ 2 степени тяжести. Объем помощи в период первичной реакции.
На МПП: при рвоте – этаперазин внутрь, при неэффективности – атропин 0,1% 1мл п/кожно, аминазин 2–5% 1мл в/м. Сердечно-сосудистые средства: кордиамин – 2мл п/кожно, кофеин 10% – 1мл п/кожно, при снижении артериального давления – мезатон 1% 1мл в/мышечно.
В МСБ: то же, что и на МПП + по показаниям: хлорид натрия 10% 10мл в/венно, коргликон 0,06%
1мл в/венно, гемодез в/венно, при возбуждении – мепротан 0,2 в таблетках.
Специализированная помощь: то же, что и в МСБ + более интенсивная дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитов, гемодинамики.
ЗАДАНИЕ № 8
При неисправной рентген-установке и нарушении техники безопасности врач-рентгенолог подвергался воздействию внешнего равномерного длительного радиационного излучения в дозе более 0,05
Гр (более 5 Бэр за год).
Через три года работы в данных условиях больного беспокоили: повышенная утомляемость, раздражительность, ухудшение памяти, нарушение сна, тупые головные боли, ухудшение аппетита, снижение сексуальной активности. Объективно: локальный гипергидроз, лабильность пульса, наклонность к артериальной гипотонии, наклонность к запорам. Содержание эритроцитов и гемоглобина нормальное, число тромбоцитов на нижней границе нормы (150–180х10 9
/л), лейкопения (до 3х10 9
/л), уменьшение количества нейтрофилов, относительный лимфоцитоз.
ВОПРОСЫ
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Назовите предварительный диагноз.
3. Обоснуйте предварительный диагноз, указав причины заболевания.
4. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
5. Укажите принципы лечения.
6. Проведите экспертизу трудоспособности.
7. Выпишите рецепты на лекарственные препараты (2).
ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЕ № 8
1. Хроническая лучевая болезнь, I степени (легкая).
2. Анализ крови: общий + тромбоциты + ретикулоциты + свѐртываемость, активированное частично тромбопластиновое время, билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, креатинин.