Файл: Новый гост по профилактике пролежней Что меняется для медсестер.pdf

Новый ГОСТ по профилактике
пролежней:
Что меняется для медсестер
Бурковская Ю.В.
Научный сотрудник
НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ, г. Москва
18.10.2017 1

Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний.
18.10.2017 2

18.10.2017 3
Обязательным элементом профилактики пролежней является обучение пациента и его родственников процедуре ухода. Задача медсестры – в максимально сжатые сроки, обучить их основным принципам профилактики и особенностям ухода за пациентом.
Постоянно общаясь с родственниками, медсестра помогает им понять проблему больного, чтобы после выписки из стационара обеспечить пациенту правильный уход на дому.

Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления.
Некротические язвы, обусловленные давлением, издавна привлекали внимание хирургов. Постепенно выявлялись различные факторы, влияющие на их возникновение и развитие.
Амбруаз Паре (1585) обратил внимание на устранение давления как главное условие успешного лечения пролежней.
Brown-Sequard (1852) считал, что помимо давления на кожу решающим фактором в процессе развития некротических язв является влажность.
Munro (1940) в своих исследованиях показал, что нарушения вегетативной нервной системы приводят к развитию некроза кожи. В дальнейшем на основании сформировавшихся взглядов на патогенез пролежневых язв предлагались различные методы лечения.
18.10.2017 4

Лечение
Закрытие большого язвенного дефекта путем пересадки кожного лоскута (Brooks и Duncan, 1940); или перемещения кожно-мышечного лоскута (White с соавт., 1945),; иссечение язвы с последующим заживлением первичным натяжением
(Lamon и Alexander, 1945); удаление костных выступов под язвой и замещение их мышечными лоскутами в качестве мягкой прокладки (Kostrubola и Greeley, 1947).
Во второй половине XX века в связи с уточнением биомеханики образования пролежневых язв основным в решении этой проблемы явилось профилактическое направление.
18.10.2017 5

Распространенность пролежней у пациентов в развитых странах примерно одинакова и составляет 16 % осложнений других заболеваний (США и Великобритания).
При этом, по результатам специального исследования в США (G.H.
Brandeis, J.N. Morris, 1990), если уходом за больными занимались
специально обученные сиделки, то распространенность этого осложнения снижалась до 8,1 %.
Оценочная стоимость лечения пролежней у одного пациента в США составляет от 5000 до 40 000 долларов. В Великобритании затраты на уход за пациентами с пролежнями оценивают в 200 млн фунтов
стерлингов, они ежегодно возрастают на 11%.
18.10.2017 6

Нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжёлые
физические и моральные страдания, испытываемые пациентом. Возникновение пролежней часто сопровождается выраженным болевым синдромом, депрессией, инфекционными осложнениями (абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит, сепсис).
Развитие пролежней сопровождается неизменно высокой летальностью. Так, смертность у пациентов, поступивших в дома престарелых с пролежнями, по разным данным составляет от 21 до 88%.
18.10.2017 7

Ответы медицинских сестер о факторах,
способствующих возникновению пролежней
(с) И.И. Тарновская, 2001
0 1
2 3
4 5
6 7
6,6
5,3 5,3
4
2,6 2,6
1,3 1,3 1,3
Нарушения питания тканей
Грязное белье
Тяжелое состояние больного
Ослабление организма больного
Снижение тонуса мышц
Травмы
Инсульт
Болезнь
Отсутствие противопролежнего матраса
18.10.2017 8

Факторы, действительно создающие риск
возникновения пролежней
(с) И.И. Тарновская, 2001
0 5
10 15 20 25 30 35
33,3
25,3
21,3
20
20
15,9
2,6 2,6
Неподвижность
Сдавление
Складки на постельном белье, остатки пищи "Сила" сдвига
Трение
Плохой уход
Возраст больного
Кахексия
18.10.2017 9

Ответы о профилактических мероприятиях при высоком
риске развития пролежней, %
(с) И.И. Тарновская, 2001
0 5
10 15 20 25
22,6
9,3
4 4
2,6 2,6
1,3
1,3
1,3
1,3
1,3
1,3
1,3
Резиновый круг
Контроль качества и количества пищи
Легкий массаж
Марганцовка
Циндол
Вода
Уксусная кислота
Одеколон-вода
70% спирт
Антисептики
Мазевые повязки
Очистка раны
Иссечение тканей врачом
18.10.2017 10

Профилактические мероприятия при высоком риске
развития пролежней у пациентов, %
(с) И.И. Тарновская, 2001
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
45,3
37,3
12 10,6
8
5,3 5,3 5,3
Специальные подушки, валики
Противопролежневый матрас
Использование хлопчатобумажных простыней
Осмотр кожных покрово
Гигиена кожи
Размещение на функциональной кровати
Смена постельного белья
Хороший уход
18.10.2017 11

Анализ «типичной практики» для перераспределения давления у пациентов с риском
развития пролежней в отечественных медицинских учреждениях
(с) Тарновская, 2001
Изменение положения пациента в постели или в кресле «несколько раз в день»
Малоэффективно
Пациенту необходимо менять положение тела каждые 2 часа, а не от случая к случаю, иначе происходит развитие пролежней
Резиновый круг помещают под крестец
Неэффективно
Резиновый круг освобождает крестец, но служит причиной развития пролежней в тех местах, где соприкасается с кожей пациента
Ватно-марлевые круги помещают под локти
Неэффективно
Жесткая поверхность кругов является предпосылкой развития нового пролежня
«Стряхивание» крошек с постели и расправление постельного и нательного белья
Малоэффективно
Белье должно быть мягким и без швов, не смятым и свежим. Тяжелые пациенты редко оставляют большое количество крошек, так как страдают сниженным аппетитом
Массаж «рискованных» участков тела
Отрицательный эффект
Интенсивный массаж способствует травмированию кожи
Гигиенические мероприятия
Отрицательный эффект
Необходимы косметические и гигиенические средства, разработанные для ухода за кожей, ее очищения и увлажнения. Средства на спирту, или содержащие спирт способствуют иссушению рискованных участков кожи, что приводит к травматизации кожи и большему риску возникновения и развития пролежней
Применение противопролежневых матрасов
Малоэффективно
Противопролежневые матрасы имеют различные конфигурации, назначение, их необходимо подбирать индивидуально, а не назначать одинаковые для всех
18.10.2017 12

18.10.2017 13

18.10.2017 14

18.10.2017 15

18.10.2017 16

18.10.2017 17

МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ 17.04.2002 № 123
Об утверждении
отраслевого стандарта
«Протокол ведения
больных. Пролежни»
ОСТ 91500.11.0001-2002
«Протокол ведения
больных. Пролежни»
18.10.2017 18

21 ноября 2011 года N 323-ФЗ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН
ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты
медицинской помощи
1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи
2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Часть 1 статьи 37 вступила в силу с 1 января 2013 г.
18.10.2017 19

Пролежни – проблемы
• Данные о частоте развития контактного дерматита и пролежней в МО
России практически отсутствуют (в мире 21-88,1%)
• Не проводится оценка риска возникновения пролежней - не выполняется профилактика
• Нехватка среднего медицинского персонала - профилактика пролежней задача родственников
• В России, как и во всем мире, врачи не проводят дифференциальную диагностику контактного дерматита и пролежней 1-2 степени (кто устанавливает диагноз – врач или медсестра?)
• Недостаточность финансирования в МО - применение неэффективных средств лечения пролежней (зеленка, спирт камфорный, резиновый круг и т.д.)
18.10.2017 20

Цель актуализации:
привести документ в соответствие с действующей нормативно-правовой базой и современными достижениями развития медицинских технологий
18.10.2017 21

Задачи актуализации
1. Провести анализ законодательной и нормативно- правовой базы в области создания протоколов и профилактики и лечения пролежней
2. Провести клинико-экономическую оценку медицинских технологий по профилактике и лечению пролежней
3. Добавить новеллы по интраоперационным пролежням и по лечению пролежней
18.10.2017 22

ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
• Для каждой модели пациента таблицы услуг и лекарств
• Подробные стандартизированные по форме алгоритмы оказания помощи
• Обобщенные показатели эффективности
• Материал, необходимый для мониторинга эффективности применения самого протокола
• Различные графические, табличные формы, в частности для учета показателей качества жизни
18.10.2017 23

Обязательная составляющая модели
Описание составляющей
Нозологическая форма
Стадия заболевания
Фаза заболевания
Осложнения
Код по
МКБ-10
Нозологическая модель пациента
Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать
заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) -
нозологию, - и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния
18.10.2017 24

Обязательная составляющая модели
Описание составляющей
Синдром
Стадия синдрома
Фаза синдрома
Осложнения
Код по
МКБ-10
Синдромальная модель пациента
Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать синдром и отнести его к группе состояний, являющихся следствием заболевания, и определяется совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать данный синдром и отнести его к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению. В основе синдромальной модели пациента лежит конкретный синдром, его стадия, фаза и осложнения (дегидратация при инфекционных заболеваниях).
18.10.2017 25

Обязательная составляющая модели
Описание составляющей
Клиническая ситуация
Группа заболеваний согласно
МКБ-10
Профиль подразделения, медицинской организации
Функциональное назначение подразделения, медицинской организации
Ситуационная модель пациента
Ситуационная модель пациента подразумевает регламентацию медицинской
помощи в случаях, которые нельзя отнести к конкретной нозологии или
синдрому (например, профилактика отдельных состояний, функциональные нарушения, состояния после инвазивных вмешательств и др.), и определяется группой заболеваний, профильностью и функциональным назначением подразделения или медицинской организации в целом.
18.10.2017 26

Фаза заболевания (синдрома) определяет активность лечебной тактики.
При формировании нозологической и синдромальной моделей пациентов выделяют фазы хронических заболеваний (обострение, ремиссия, рецидив, прогредиентное и стабильное течение) и фазы заболеваний (острое состояние, стабилизация процесса, разрешение, остаточные явления).
Перечень фаз заболеваний (синдромов) может быть дополнен разработчиками в ходе работы над протоколом.
18.10.2017 27

Федеральный закон «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской
Федерации» № 323 от 25.11.2011
Статья 76, пункт 2
Профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи
18.10.2017 28

Мероприятия по актуализации
• Конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва,
10.2012) – принятие решения о необходимости актуализации протокола, создание рабочей группы
• Конференция Ассоциации специалистов с высшим сестринским образованием «Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных.
Пролежни": вчера, сегодня, завтра» (Москва, 01.2012) – обсуждение предложений по актуализации протокола
• Конференция «Человек и лекарство» (Москва, 04.2013) – обсуждение хода актуализации документа
• Сбор и предварительная оценка предложений по актуализации протокола (10.2012-04.2013)
• Школа-семинар Формулярного Комитета (Стокгольм, 07.2013) – обсуждение предварительных итогов актуализации протокола
18.10.2017 29

Оценка предложений по актуализации
Всего поступило 88 предложений от членов
рабочей группы
:
по внесению дополнений – 21 (23,9%)
по изменению – 60 (68,2%)
по удалению – 7 (7,9%)
Все поступившие от экспертов замечания и предложения сведены в таблицу согласования, которые проанализированы и по каждому из них принято решение.
18.10.2017 30

ФОРМА ДЛЯ ПОДАЧИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО
АКТУАЛИЗАЦИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ»
(ОСТ 91500.11.0001-2002)
№ п\п
Старая редакция
ОСТ «ПВБ.
Пролежни» с
указанием ссылки
стр., раздел, пункт
Новая редакция ГОСТ
Р«КРПВ. Пролежни» с
изменением,
дополнением
Обоснование
внесения
дополнений,
изменений и
удаления
18.10.2017 31

Вопросы ранней и дифференциальной
диагностики
• Введено и определено понятие контактного дерматита
• Даются критерии диагностики контактного дерматита
• Внесены коррективы в определение понятия пролежни
• Разрабатана технология фотофиксации изменений кожи в зонах риска и механизмы дистанционного консультирования экспертом (включая правовые аспекты)
18.10.2017 32

Оценка медицинских технологий
• Проведено клинико-экономическое исследование профилактического использования подгузников
Моликар для профилактики образования пролежней
• Проведена предварительная оценка доказательств эффективности применения разных лекарственных форм препарата «Эплан»
• Обсуждается технология применения «Контратюбикса»
• Идет выбор технологий активного, в том числе хирургического лечения поздних стадий пролежней
18.10.2017 33