Тема 6 Вирусные и пузырные болезни кожи. Простой герпес, опоясывающий лишай, бородавки, контагиозный моллюск. Акантолитическая и неакантолитическая пузырчатка.

ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
План занятия:
1. Определение вирусных дерматозов
2. Эпидемиология
3. Этиопатогенез вирусных дерматозов
4. Классификация вирусных дерматозов
5. Клиническая характеристика и диагностика вирусных дерматозов
6. Особенности ведения и лечение больных с вирусными дерматозами
Определение
Вирусные дерматозы – группа заболеваний вирусной природы, поражающие кожу и слизистые оболочки полости рта и половых органов, включающая:
- герпес-вирусные дерматозы (герпес простой, герпес опоясывающий),
- папиллома-вирусные дерматозы (остроконечные кондиломы, бородавки),
- контагиозный моллюск
Вирусные заболевания кожи встречаются среди взрослого населения с частотой 3-4%, у детей распространенность этих заболеваний 10%.
Герпес-вирусные дерматозы – простой герпес и герпес зостер - инфекционные заболевания человека, вызываемые вирусами семейства Human herpes virus (HHV) 1,2,3 типов, проявляющиеся преимущественно заболеваниями кожи и слизистых оболочек, иногда на фоне выраженной иммуносупрессии с поражением центральной нервной системы и висцеральных органов.
Папиллома-вирусные дерматозы – бородавки и остроконечные кондиломы, - заболевания кожи, вызванные вирусами папилломы человека (HPV – human papilloma virus).
Контагиозный моллюск – заболевание кожи, которое вызывается самым крупным фильтрующимся вирусом - Molitor hominis.
Эпидемиология
В настоящее время практически 100% населения Земли инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа. Имеющиеся данные указывают на прогрессирующий рост инфицированности и заболеваемости ПГ во всем мире. Заболеваемость простым герпесом крайне высока и по статистике ВОЗ занимает 2-е место среди вирусных поражений человека, уступая лишь гриппу. Герпетическая инфекция ВПГ 1 типа проявляется клинически у 25–40% инфицированных, а ВПГ 2 типа – в 60–70% случаев. По различным данным ежегодно регистрируется до 98 млн. случаев лабиального герпеса и 20 млн. случаев рецидивирующего герпеса гениталий, 500 тыс. случаев офтальмогерпеса и более 5 тыс. случаев герпетического энцефалита, около 1 тыс. случаев герпеса новорожденных. По данным ВОЗ о причинах смертности от вирусных инфекций: 15,8% смертности от вирусных инфекций приходится на вирусные дерматозы, индуцированные ВПГ. В России самая высокая заболеваемость генитальным герпесом регистрируется в возрастных группах 20–29 лет (41,0–46,9%) и 30–39 лет (24,2–29,4%). Максимальный показатель заболеваемости генитальным герпесом в РФ достигает 93 случая на 100 тыс. населения, а в Москве – 247,7 случая на 100 тыс. населения.

---

Заболеваемость герпес зостер повышается в холодное время года и встречается в виде спорадических случаев. Заболевают преимущественно лица старшего возраста, ранее перенёсшие ветряную оспу. Заболеваемость опоясывающим лишаем не превышает 10% у лиц, переболевших ветрянкой. Индекс заболеваемости составляет 12-15 на 100 000 населения. У больных с иммуносупрессией герпес зостер возникает повторно.
Вирусы герпеса крайне устойчивы во внешней среде – при температуре внешней среды около 36-380С возбудитель может прожить 24 часа, вымораживание до -70 0С убивает вирус герпеса только через несколько суток, лишь воздействие экстремально высоких температур (выше 55 0С) губительно действует на вирусы герпеса.
Бородавки передаются контактным путем – через непосредственный контакт или через предметы обихода, однако заболевают не все контактные лица, что опрделяется особенностью иммунной защиты и свойствами кожи человека. В некоторых группах населения простыми бородавками страдают до 25% людей, чаще всего они встречаются у детей. Широко распространены подошвенные бородавки, которыми чаще всего болеют подростки и молодые люди. Остроконечные кондиломы – одно из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем. У женщин вирус папилломы человека вызывает дисплазию шейки матки, которую обычно обнаруживают при цитологическом исследовании мазков с шейки матки. При остроконечных кондиломах заражение происходит контактным путем, при бородавках и верруциформной эпидермодисплазии – как контактным, так и контактно-бытовым (через предметы обихода). Заражению способствуют мелкие травмы кожи и слизистых. Папилломатоз гортани – редкое заболевание. У детей младшего возраста оно обусловлено заражением от матери во время родов, у взрослых – оральными половыми сношениями.
В эпидемиологических исследованиях установлено, что вирус папилломы человека играет важную роль в патогенезе рака шейки матки. Более чем у 90% больных раком шейки матки опухолевые клетки содержат ДНК онкогенных типов вируса папилломы человека, в частности типов 16,18 и 31. В опухолевых клетках ДНК этого вируса активно транскрибируется. ДНК вируса папилломы человека обнаруживают и в очагах дисплазии шейки матки, которая считается предраковым заболеванием.
Вирус контагиозного моллюска относится к вирусам группы оспы. Заболевание встречается у людей повсеместно.
Этиопатогенез
Вирус простого герпеса был открыт в 1912 году Грютером и Ливенштейном, является ДНК – содержащим вирусом, после внедрения ВПГ в клетку синтез вирусных белков в клетке начинается через 2 час после заражения, максимальное их количество накапливается через 8 часов, а вирионы появляются через 10-15 часов. Инкубационный период простого герпеса обычно составляет 2 -14 дней м.б. до 4 недель. Контакт с ВПГ-1 происходит к 18-му месяцу жизни практически у всех людей. После первого контакта с ВПГ1 у части лиц развивается первичная инфекция, а у большинства – латентное носительство. Наиболее частая форма первичной герпетической инфекции - герпетический стоматит, - встречается у детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет, что объясняется снижением титра

---

материнских антител к шестимесячному возрасту, естественным нарушением целостности слизистой оболочки в результате прорезывания зубов. После первого контакта с организмом ВПГ1 (попадающий в него, как правило, через дыхательные пути) проникает в клетки ганглия тройничного нерва (реже поражаются ганглии лицевого и слухового нервов), где может сохраняться в латентной форме неопределенно долгое время, иногда всю жизнь, не вызывая клинических проявлений
Первый контакт с ВПГ-2 обычно наступает после полового созревания в начале сексуальной активности. После первичного проявления инфекции вирус переходит в неактивную форму, локализуясь в клетках поясничного или сакрального ганглия, и способен сохраняться там в латентной форме неопределенно долго. Лица с бессимптомным течением заболевания являются резервуаром инфекции. При активации вируса в период вирусемии у беременных женщин происходит заражение плода гематогенным путем, во время родов - контактным.
ВПГ-1, как правило, вызывает высыпания в области рта, губ, оболочек глаза, ВПГ-2 – вызывает высыпания в области гениталий (следует учитывать что ВПГ-2 обладает онкогенными свойствами)
Опоясывающий лишай (herpes zoster) вызывается вирусом герпеса третьего типа (HHV-3) т.е. Varicella-zoster virus (VZV) – вирусом ветряной оспы. HHV-3 попадает в организм человека воздушно-капельным или контактным путем. Заражение HHV-3 в детстве вызывает ветряную оспу. После ветряной оспы формируется стойкий инфекционный иммунитет, а человек остается пожизненным вирусоносителем ННV-3 и далее вирус в латентном состоянии находится в нервных ганглиях. При реактивации инфекции вирус продвигается по ходу нерва к коже, где вызывает характерные высыпания и развитие заболевания герпес зостер.
Опоясывающий лишай можно расценивать как вторичную инфекцию на фоне частичного снижения иммунитета, развившуюся в результате контакта организма с вирусом в прошлом. Активация вируса у взрослых людей может быть спровоцирована травмой, рентгеновским облучением, переохлаждением, рядом других факторов, иммунодефицитом.
Вирусы герпеса характеризуются высокой тропностью к клеткам эпителия и нервной системы и выраженным цитопатическим действием, размножаются внутриклеточно: пораженные клетки увеличиваются в размерах и в их ядрах появляются включения.
У беременных ВПГ-2 провоцирует выкидыши и многоводие матки, повышает вероятность не вынашивания плода, является причиной мужского бесплодия. Наиболее грозным последствием инфицирования ВПГ-2 в период беременности является неонатальный герпес (НГ). ВПГ-1 у беременных в состоянии вирусемии поражает нервную ткань плода т.к. вирус проникает через плацентарный барьер. Инфицирование плода в первой половине беременности провоцирует уродства, а на поздней стадии беременности является причиной вирусного воспаления ЦНС и висцеральных органов плода.

---

Заражение плода или новорожденного ВПГ-2 или ВПГ-1 вызывает заболевание новорожденных – неонатальный герпес, с неблагоприятным для новорожденного прогнозом. Встречается примерно с частотой 1:2000 родов. Летальность новорожденных, по некоторым данным, достигает 70%. Прогноз негативного развития неонатального герпеса выше у детей инфицированных ВПГ-2.
Вирус папилломы человека относится к роду Papillomavirus семейства паповавирусов. Вирус папилломы человека лишен внешней оболочки. Внутри капсида вируса папилломы человека находится двухцепочечная кольцевидная ДНК, содержащая около 7900 пар оснований. У всех папилломавирусов сходная организация генома. Онкогенные типы вируса папилломы человека иммортализуют кератиноциты: за этот процесс ответственны белки, кодируемые ранними генами Е6 и Е7. Белки Е6 и Е7 опосредуют инактивацию белков – супрессоров опухолевого роста р53 и Rb соответственно. Белки Е1 и Е2 регулируют репликацию вирусной ДНК и экспрессию генов. В настоящее время описано более 70 типов вируса папилломы человека, которые различают по строению ДНК (у вирусов разных типов нуклеотидные последовательности гена L1 различаются более чем на 90%). Каждый тип вируса папилломы человека ассоциируется с определенными заболеваниями (табл.). Вирусу папилломы человека свойственна высокая избирательность: он не размножается в культуре клеток, вирусом папилломы человека нельзя заразить многие виды лабораторных животных. Однако типы 1, 6, 11 и 16 удалось культивировать в тканях человека, имплантированных мышам с иммунодефицитом.

ЗАБОЛЕВАНИЯ
Тип HPV
Простые бородавки
1,2,4,26,27,29,41,57,65,77
Плоские бородавки
3,10,27,38,41,49,75,76
Подошвенные бородавки
1,2,4,63
Остроконечные кондиломы
6,11,30,42,43,44,45,51,54,55,70

Разные типы вируса папилломы человека вызывают также предраковые заболевания и плоскоклеточный рак полового члена, заднепроходного канала, влагалища и вульвы. У больных верруциформной эпидермодисплазией развитие плоскоклеточного рака чаще всего связано с вирусом папилломы человека типов 5 и 8.
Инкубационный период заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека, обычно составляет 3 – 4 мес (от 1 мес до 2 лет). Вирус папилломы человека поражает все типы многослойного плоского эпителия. Клиническая и гистологическая картина зависит от типа вируса и локализации поражения. Размножение вируса папилломы человека начинается в клетках базального слоя эпителия. В процессе дифференцировки эпителиоцитов происходит транскрипция и репликация ДНК вируса папилломы человека. Вирусы папилломы человека накапливаются в ядрах и высвобождаются при гибели эпителиоцитов. Этот процесс сопровождается гиперплазией всех слоев эпителия, за исключением базального. Наблюдаются акантоз, паракератоз и гиперкератоз. Характерный признак инфекции – койлоцитоз, то есть появление больших округлых клеток с пикнотичными ядрами и зоной просветления вокруг ядра. ДНК вируса папилломы человека обнаруживают и в гистологически неизмененном эпителии: если она остается там после лечения, возможен рецидив. Выделяют типы ВПЧ «низкого риска» (прежде всего 6 и 11-й), которые вызывают остроконечные кондиломы; и типы ВПЧ «высокого риска» (особенно 16, 18, 31 и 45-й), ассоциируемые с

---

дисплазией шейки матки и раком шейки матки, ануса, вульвы и полового члена. В большинстве случаев инфицирование наступает в возрасте до 30 лет и ПВИ протекает бессимптомно. Новорожденный может инфицироваться при родах при наличии клинических проявлений ПВИ у матери.
Инкубационный период контагиозного моллюска составляет от 14 дней до 6 месяцев. Инфекция передается при непосредственном контакте с больным человеком, либо опосредованно – через предметы быта. Дети до 1 года болеют редко, возможно из-за приобретенного от матери иммунитета и длительного инкубационного периода. Наиболее распространено заболевание в слаборазвитых странах с жарким климатом. Возможен половой путь передачи. Чаще контагиозный моллюск встречается у пациентов, страдающих атопическим дерматитом и экземой. Это обусловлено как снижением реактивности кожи, так и длительным применением топических стероидов. Необычайно распространенные высыпания были отмечены у пациентов с саркоидозом, у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, а также у ВИЧ-инфицированных субъектов. Вирус контагиозного моллюска внедряется в кератиноциты базального слоя эпидермиса и значительно увеличивает темпы деления клеток. Затем в шиповатом слое идет активное накопление вирусной ДНК. В результате формируется узелок, в центре которого происходит деструкция и разрушаются клетки эпидермиса, при этом клетки базального слоя не затрагиваются. Центральная часть узелка представлена детритом, содержащим гиалиновые тела диаметром 25 мк, которые содержат вирусный материал. Воспалительные изменения в дерме незначительные или отсутствуют, однако в случае длительно существующих элементов могут быть представлены хроническим гранулематозным инфильтратом.
.
Пояснение к формату тестовых заданий: в предложенных тестовых заданиях возможны один и более правильных ответов


1. Каковы факторы риска развития клинической картины простого герпеса?
1.1. Избыточная солнечная инсоляция
1.2. Нервный стресс
1.3. Прием глюкокортикостероидов
1.4. Интенсивные косметологические процедуры
1.5. Переохлаждение
1.6. Железодефицитная анемия
1.7. Заболевания ЖКТ в анамнезе
1.8. Артериальная гипертония


2. Каковы этиопатогенетические механизмы развития клинической картины простого герепеса?

---

Смотрите также файлы

• Бастауыштаы соЫ Оырау малімні кіріспе сзі.docx

• Программа под ред. Н. М. Шанского в программе.docx

• Политика и Право.docx

• Программа курса экономика (наименование дисциплины).doc

• Отчет по практической работе 1 на тему Основные приемы работы текстовым процессором ms word.docx