ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 292
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
МОДУЛЬ 5
ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
В структуре заболеваемости злокачественные опухоли пищеварительного тракта составляют около 25% у женщин и 30% у мужчин.
Цель изучения модуля: приобретение практических умений, необходимых для ранней диагностики злокачественных опухолей пищевода, желудка, печени, внепечёночных желчных протоков, поджелудочной железы, двенадцатиперстной, ободочной и прямой кишки.
5.1. РАК ПИЩЕВОДА
Проблема диагностики и лечения новообразований пищевода представляет большой интерес. В структуре онкологической заболеваемости в России рак пищевода составляет 3%, причём мужчины болеют чаще женщин примерно в 3 раза. Самая высокая заболеваемость раком пищевода отмечена в Иране (более 150 на 100 тыс. населения) и других странах Каспийского пояса, центральном и северном районе Китая. Кроме того, много случаев заболевания регистрируют в Южной Америке и некоторых регионах Африки. Большая частота рака пищевода обусловлена особенностями быта и диеты местного населения.
Показатели смертности от рака пищевода близки к показателям заболеваемости, в 2003 году смертность на первом году заболевания составила 66,7%, причиной этого выступает крайне неблагоприятный прогноз заболевания, так пятилетняя выживаемость колеблется от 5% в Европе до 10% в США и не имеет тенденции к улучшению.
С точки зрения дифференциальной диагностики важно установить частоту рака по отношению к доброкачественным заболеваниям пищевода. Согласно данным статистики, 20% приходится на воспалительные заболевания, доброкачественные опухоли и травматические повреждения пищевода, 80% - на злокачественные опухоли. В настоящее время удовлетворительное решение вопроса диагностики рака пищевода в раннем периоде тормозится не столько сложностью современных методов обследования больных, сколько недостаточным опытом врачей и оснащённостью медицинских практических
учреждений современными аппаратами, позволяющими при использовании рациональных методик обеспечить точную диагностику на всех этапах контакта больного с врачом.
Общая цель практического занятия
• На основе знания анатомии, нормальной и патологической физиологии пищевода, типичных для рака этой локализации клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования студент должен уметь:
- сформулировать предварительный диагноз заболевания;
- провести дифференциальную диагностику рака пищевода;
- определить топический и клинический диагноз заболевания.
• На основе знаний о современных возможностях в лечении рака пищевода кратко сформулировать план лечения и определить возможный прогноз.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Анатомия и физиология
Пищевод начинается на уровне перстневидного хряща (IV шейный позвонок), его длина составляет в среднем 25 см. На шее пищевод отходит влево от срединной линии и возвращается к ней на уровне V грудного позвонка, после чего он направляется вперед и входит в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы.
Пищевод имеет четыре оболочки:
• внутренняя слизистая оболочка выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием;
• подслизистая оболочка;
• двухслойная мышечная оболочка из наружного слоя продольных мышечных волокон и внутренних циркулярных;
• наружная адвентициальная оболочка.
В верхнюю треть пищевода кровь поступает из нижней щитовидной артерии, в среднюю из пищеводной ветви аорты, в нижнюю из левой желудочной артерии. Кровоотток осуществляют от верхней трети пищевода нижняя щитовидная вена, от средней трети непарная вена, от нижней трети непарная и левая желудочная вены.
Анатомически пищевод делят на шейный и внутригрудной отделы.
| |
• Шейный отдел берёт начало от уровня перстневидного хряща до уровня яремной вырезки. Шейные и надключичные лимфатические узлы - регионарные лимфатические узлы для этого отдела пищевода.
• Внутригрудной отдел подразделяют на верхний грудной, начиная от уровня яремной вырезки до уровня бифуркации трахеи, средний грудной, занимающий верхнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, и нижний грудной отдел, расположенный в нижней половине этого расстояния. Медиастинальные и околожелудочные лимфатические узлы - регионарные лимфатические узлы для внутригрудного отдела пищевода.
Факторы риска и предопухолевые заболевания
К предрасполагающим факторам относят употребление очень горячей, острой, грубой пищи, недостаток витаминов (ретинола и рибофлавина) и некоторых микроэлементов (меди, цинка и железа). Немаловажные факторы риска - курение и употребление крепких спиртных напитков. Предрасполагающими факторами также признаны тилоз (врождённый гиперкератоз ладоней и стоп) и синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, атрофия слизистых, гипохлоргидрия и дисфагия).
К предраковым заболеваниям относят эзофагит, рубцовые стриктуры, язвы, полипы, пищевод Баррета, синдром Пламмера-Винсона, липомы, ахалазию и др.
• Пищевод Баррета - облигатный предрак, патологическое состояние, характеризующееся замещением эпителия пищевода железистым с формированием структур соответствующих слизистой оболочке желудка. Особое место среди предраковых изменений занимает дисплазия, нарастающая вплоть до появления рака in situ.
• Синдром Пламмера-Винсона часто встречают в районах, эндемичных по раку пищевода (на побережье Каспийского и Аральского морей, в районах Заполярья). Клинически он проявляется анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек с последующим появлением гиперкератических участков неороговевающего плоского эпителия полости рта, глотки и пищевода. Это может быть вызвано недостатком содержания железа и витаминов при однообразном питании.
| |
• Пептические язвы пищевода обычно сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы, локализующиеся в нижней трети пищевода, возникают вследствие недостаточности кардиального жома желудка или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По некоторым данным, пептические язвы пищевода возникают вследствие образования эктопированным желудочным эпителием нижних отделов пищевода агрессивного желудочного сока. В клинике превалируют следующие симптомы: боль за грудиной, усиливающаяся во время еды, возможна дисфагия вследствие эзофагоспазма, изжога, отрыжка и срыгивание.
• Полипы - образования, исходящие из-под слизистого слоя, покрытые железистым эпителием. Папилломы - гиперпластические разрастания покровного эпителия и подлежащей соединительной ткани. И при полипах, и при папилломах клиника связана в основном с осложнениями этих образований (ущемление, изъязвление, кровотечение и явления дисфагии).
• Эзофагиты. Острый эзофагит развивается вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода пищей и химическими веществами, может наблюдаться при острых инфекционных заболеваниях, острых фарингитах, гастритах. Подострые эзофагиты возникают при повторяющихся воздействиях вышеперечисленных факторов. Хроническим эзофагитам способствуют заболевания носоглотки, желудка, хронические инфекционные болезни, но наиболее часто хронические эзофагиты выступают следствием рефлюкса желудочного содержимого. Застойные эзофагиты - следствие рубцовых стриктур и ахалазии пищевода.
• Липомы, фибромы и лейомиомы озлокачествляются редко, но могут суживать просвет пищевода, что приводит к повышенной травматизации слизистой оболочки в этой области.
• Неспецифический гранулематозный регионарный стенозирующий эзофагит, протекающий по типу болезни Крона.
| |
• Системная склеродермия, красная волчанка с вовлечением в процесс пищевода.
• Ахалазия пищевода - нервно-мышечное заболевание пищевода, в основе которого лежит нарушение рефлекторного раскрытия кардии во время акта глотания. Термин «ахалазия» сменил ранее употреблявшееся название кардиоспазм, идиопатическое или кардиотоническое расширение пищевода.
Гистологическое строение опухолей пищевода
В 89-92% случаев рак пищевода имеет плоскоклеточное строение различной степени дифференцировки. Железистое строение встречают в 7-10% случаев, как правило, аденокарцинома развивается из пищевода Баррета. На злокачественные опухоли другого строения (диморфную, карциноид, мелкоклеточную) приходиться менее 1%.
Рак пищевода возникает наиболее часто в местах физиологических сужений (устье пищевода, область дуги аорты и левого бронха, пищеводное отверстие диафрагмы). По статистике, частота возникновения опухолей в пищеводе следующая: среднегрудной отдел пищевода - 60%; нижнегрудной отдел и абдоминальная его часть - 30% и в 10% - верхний и шейный отделы.
Различают язвенный, бородавчато-папиломатозный и инфильтрирующий типы роста опухоли пищевода.
• Язвенный тип роста в ранней стадии заболевания представляет узелок в толще слизистой оболочки, который относительно быстро подвергается изъязвлению, а затем целиком превращается в язву. Для этого типа роста характерен быстрый раковый лимфангиит по стенкам пищевода (микроскопически опухолевые клетки находят в 5-6 см от визуально видимых границ опухоли).
• Бородавчато-папилломатозный (узелковый) тип роста - бородавчатые разрастания, похожие на цветную капусту. Между отдельными узелками неправильной округлой формы имеются глубокие щели. Опухоль легко травмируется, подвергается распаду. Экзофитный компонент опухоли довольно быстро приводит к дисфагии.
| |
• Инфильтрирующий тип роста - опухоль развивается в глубоких слоях слизистой, почти сразу поражая подслизистый слой, распространяясь главным образом по окружности пищевода. Опухоли этого типа растут сравнительно медленно, поздно дают метастазы и чаще оказываются операбельными.
Классификация по системе TNM
• T - первичная опухоль.
- Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
- Т0 - первичная опухоль не определяется.
- Tin situ - преинвазивная карцинома.
- Т1 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя.
- Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.
- Т3 - опухоль инфильтрирует все слои стенки, включая адвентициальный.
- Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.
• N - регионарные лимфатические узлы. Для шейного отдела пищевода регионарными считают лимфатические узлы шеи, включая надключичные; для грудного отдела - лимфатические узлы средостения и околожелудочные, исключая чревные лимфатические узлы.
- Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
- N0 - регионарные метастазы не определяются.
- N1 - поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
• М - отдалённые метастазы.
- Мх - недостаточно данных.
- М0 - нет отдалённых метастазов.
- Μ1 - отдалённые метастазы:
■ для опухолей нижнегрудного отдела: M1a - метастазы в брюшных лимфатических узлах, М1b - другие отдалённые метастазы;
■ для опухолей верхнегрудного отдела: M1a - метастазы в шейных лимфатических узлах, М1b - другие отдалённые метастазы;
■ для опухолей среднего отдела: М1b - метастазы в не регионарных лимфатических узлах или другие отдалённые мета- стазы.
Рак пищевода можно сгруппировать по стадиям согласно Международной классификации по системе TNM (табл. 5-1).
| |
Клиническая картина
• В клинической картине рака пищевода можно выделить первичные (местные симптомы), вторичные и общие симптомы. Первичные симптомы.
- Дисфагия - прогрессивное и непрерывное нарастание симптомов затруднения прохождения пищи. Явления дисфагии наступают задолго до истинного (механического) сужения просвета пищевода и связаны со спазмом при раздражении изъязвлённого участка пищевода (даже при опухолях небольшого размера). Дисфагию, как первый повод обращения к
Таблица 5-1. Стадии рака пищевода согласно Международной классификации по системе TNM
