ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 293
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
A. Рентгенологического исследования с «густым» раствором бария.
Б. Рентгенологического исследования с «жидким» раствором бария.
B. Дыхательной полирентгенографии пищевода.
Г. Эксфолиативной цитодиагностики.
Д. Эзофагоскопии с браш-биопсией.
9. Каким путём можно исключить трахеоэзофагеальный свищ?
A. Рентгенологическим исследованием с «густым» раствором бария.
Б. Рентгенологическим исследованием с «жидким» раствором бария.
B. Дыхательной полирентгенографией пищевода.
Г. Бронхоскопией.
Д. Эзофагоскопией с браш-биопсией.
10. Каким путём может быть получена морфологическая верификация состояния слизистой пищевода?
A. Рентгенологическим исследованием с «густым» раствором бария.
Б. Рентгенологическим исследованием с «жидким» раствором бария.
B. Дыхательной полирентгенографией пищевода. Г. Бронхоскопией.
Д. Эзофагоскопией с браш-биопсией.
11. При помощи чего оптимально излечивают аденокарциному дистальной части пищевода и кардии?
A. Лучевой терапии.
Б. Полихимиотерапии.
B. Еюностомии для питания.
Г. Проксимальной субтотальной резекции желудка и нижней трети пищевода.
Д. Реканализации пластиковой трубкой.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больной 76 лет, в течение последнего года постепенно нарастали симптомы дисфагии, появились осиплость голоса, одышка. При осмотре: больной истощён, тургор снижен. Кожные покровы бледные, сухие, язык сухой, обложен коричневым налётом. Пульс ритмичный, частота сердечных сокращений 90 в минуту, артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий и безболезненный. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях определяют полный стеноз пищеводно-желудочного перехода. При гистологическом исследовании биоптата поставлен диагноз аденокарцинома.
| |
Вопросы
• Какие исследования следует провести данному больному?
• Какова тактика ведения данного больного?
• Каков прогноз?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Тестовые задания
1. Д; 2. А; 3. А; 4. В; 5. Б; 6. А; 7. А; 8. В; 9. Г; 10. Д; 11. Г.
Ситуационная задача
• Больному необходимо выполнить: рентгенографию и КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и печени.
• Хирургическое лечение.
• Плохой.
5.2. РАК ЖЕЛУДКА
Рак желудка - вторая по частоте форма злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируют 798 тыс. (9,9%) новых случаев и 628 тыс. (12,1%) смертей от этого заболевания. Около 40% случаев регистрируют в Китае, где рак желудка выступает наиболее часто встречающейся формой опухоли, эта тенденция характерна для всех стран Восточной Азии. Высока заболеваемость в Японии (77,9 у мужчин и 33,3 у женщин на 100 тыс. населения), Восточной Европе и тропической части Южной Африки. Возрастно-половые показатели заболеваемости свидетельствуют о постоянном нарастании её с воз-
растом, особенно после 50 лет, и примерно одинаковом риске как для мужчин, так и для женщин.
В России по частоте обнаружения рак желудка устойчиво занимает второе место, уступая только раку лёгкого, в 2006 году заболеваемость составила в среднем 19,1 на 100 тыс. населения. Заболеваемость и смертность от рака желудка достоверно снижаются во всех возрастных группах, по 2-7% в год. Но во всём мире он остаётся второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований. К сожалению, динамика показателей выживаемости за последние 30 лет остаётся весьма скромной. Только в 20% случаев диагноз ставится на ранней стадии опухоли, а в 30% случаев выявляют признаки поражения регионарных лимфатических узлов. На долю метастатического поражения желудка при опухолях иной локализации приходится около 35% случаев рака желудка. Общая пятилетняя выживаемость для рака желудка равна 15-25%, в то время как тот же показатель для рака на ранней стадии составляет 55%. В случае изолированного поражения регионарных лимфатических узлов пятилетняя выживаемость снижается на 20%.
| |
За последние несколько десятилетий отмечают смещение зоны преимущественной локализации рака желудка в сторону прокси- мальной его части, следовательно, учащаются случаи рака кардиального отдела желудка и пищеводно-желудочного перехода.
Общая цель практического занятия
На основе знаний анатомии, физиологии желудка, представления об этиологии и патогенезе, клинике рака желудка студент должен знать методику обследования больных, способы диагностики данного заболевания, основы построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определять методы лечения для каждого больного.
В результате подготовки к занятию студент должен повторить и знать методику собирания жалоб, анамнеза заболевания и жизни, методику клинического обследования больного, включающих:
• анализ жалоб и анамнестических данных;
• оценку методов объективного, клинического и инструментального исследования;
• правильную трактовку лабораторных данных, данных рентгенологического и радиоизотопного исследования, цитологических и морфологических показателей;
• построение развёрнутого клинического диагноза и умение его обосновать;
• проведение дифференциальной диагностики;
• выбор и обоснование метода лечения, в том числе паллиативного и симптоматического;
• умение формировать группу «повышенного риска», проводить целенаправленную диспансеризацию, профилактические осмотры;
• определение места и задач врача общего профиля в структуре онкологической помощи;
• ознакомление с разновидностями просветительской работы, направленной на раннюю диагностику.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Этиология
С учётом морфологического строения и факторов риска выделяют диффузный и кишечный типы рака желудка.
| |
• Диффузный тип связан с наследственными факторами, чаще возникает в проксимальном отделе и теле желудка и, по-видимому, развивается, минуя кишечную метаплазию и дисплазию.
• Кишечный тип встречают у молодых людей, он возникает в дистальном отделе желудка и сопряжён с Helicobacter pylori.
Патогенез
Рак желудка в настоящее время рассматривают как результат длительного, многоступенчатого и многофакторного процесса. Известно, что рак желудка практически не возникает на фоне нормальной сли- зистой оболочки, как правило, ему предшествуют самые различные изменения её клеток, развивающиеся при хронических заболеваниях желудка. В связи с этим в настоящее время выделяют предраковые заболевания и изменения состояния желудка.
• Основными предраковыми заболеваниями желудка считают атрофический гастрит, язвенную болезнь, аденоматозные и гиперпластические полипы. Говоря о предопухолевых и фоновых заболеваниях, можно отметить, что опасны не сами по себе заболевания, а диспластические изменения слизистой оболочки, при которых наиболее высок риск развития рака желудка.
- Атрофический гастрит с поражением тела и антрального отдела желудка, вызванный Helicobacter pylori, - фактор риска рака желудка.
- По данным ретроспективных исследований болезнь Аддисона-Бирмера (В12-дефицитная анемия на фоне аутоиммунного гастрита) повышает риск развития опухоли в 3-18 раз.
- Болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит) также сопряжена с повышенным риском рака желудка.
- Резекция желудка по поводу язвенной болезни повышает риск рака, особенно при пониженной кислотности и рефлюксе желчи. Рак желудка возникает через 15-20 лет после резекции и вызван дисплазией слизистой оболочки и повышением уровня гастрина.
- Аденоматозные полипы возникают в антральном отделе, они часто бывают одиночными и крупными, в 40-60% случаев одновременно выявляют и рак.
| |
- Гиперпластические полипы - самый частый тип полипов желудка (более 75% случаев), обычно находят много мелких полипов. В 8% случаев одновременно выявляют рак желудка.
• К предраковым изменениям относят гистологически доказанную дисплазию эпителия и кишечную метаплазию, которые возникают на фоне предраковых заболеваний, что свидетельствует о развитии процессов, идущих в сторону злокачественной опухоли. В широком смысле слова дисплазией называют отклонения от нормальной структуры клеток и ткани в направлении неопластического развития. Фоном для дисплазии всегда служит атрофия и нередко метаплазия слизистой оболочки желудка, при этом степень тяжести дисплазии обычно коррелирует с выраженностью гастрита. Судить о наличии и тяжести дисплазии можно только по множественным биоптатам. По одному биоптату нельзя решить, имеется ли дисплазия, или уже рак. Более того, исследование одного кусочка бесполезно и даже вредно, потому что может дать клиницисту ложную информацию о состоянии слизистой оболочки желудка. Выделяют четыре степени дисплазии:
- I степень - слабая;
- II степень - умеренная;
- III степень - выраженная или тяжёлая;
- IV степень - рак in situ.
Анатомическое строение
В желудке различают три отдела, самый верхний - кардиальный отдел, среднему отделу соответствует тело желудка, а нижний отдел включает всю оставшуюся часть желудка - антральный отдел и привратник (для них в целом иногда применяют наименование - пилороантральный отдел). Границы между отделами условно проведены через точки, разделяющие желудок на три равные части. Для уточнения локализации опухоли различают также малую и большую кри- визны, переднюю и заднюю стенки в каждом отделе желудка.
Кровоснабжение желудок получает из системы чревной артерии. Лимфатическая система представлена большой сетью мелких внут- риорганных лимфатических сосудов, которые, постепенно укрупняясь в направлении поверхности органа, впадают в соответствующие регионарные лимфатические коллекторы. Различают четыре бассейна лимфооттока от желудка.
| |
• Лимфатический коллектор, расположенный в толще желудочно-ободочной связки, ближе к
большой кривизне и двенадцатиперстной кишке, принимает лимфу от нижней трети желудка в области большой кривизны.
• Лимфатический коллектор, находящийся в клетчатке области дистальной части малой кривизны, в толще печёночно-двенадцатиперстной связки и воротах печени. В этот коллектор оттекает лимфа из нижней трети желудка, прилежащей к малой кривизне и соседних участков средней трети желудка.
• Основной лимфатический коллектор включает в себя лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, по ходу левых желудочных сосудов, по верхнему краю поджелудочной железы и в области её хвоста, а также околопищеводные узлы выше и ниже диафрагмы. Этот коллектор собирает лимфу от средней трети желудка по малой кривизне, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части верхней трети желудка и абдоминального сегмента пищевода.
• Лимфатический коллектор охватывает лимфатические узлы, расположенные в латеральной части желудочноободочной связки, узлы по ходу коротких артерий желудка, в воротах селезёнки и узлы самой селезёнки. В этот коллектор оттекает лимфа от верхней трети желудка в области большой кривизны.
Необходимо также отметить, что между желудком и печенью имеются сложные лимфовенозные коммуникации, проходящие больше в верхней части малого сальника, что обусловливает раннее метастазирование рака желудка в печень.
Патологическая анатомия
Макроскопическая картина рака желудка зависит от длительности заболевания, степени некробиотических изменений и гис- тологической структуры опухоли. Течение болезни определяется локализацией опухоли: распространением её по желудочной стенке, наличием или отсутствием перехода процесса на соседние органы и интенсивностью метастазирования.
| |
Макроскопически различают экзофитный, эндофитный (инфильтративный) и смешанный типы роста рака желудка.
• Экзофитный рак (полиповидный, грибовидный, блюдцеобразный, бляшковидный) имеет вид полипа, бляшки или гриба с чёткими границами. При изъязвлении такой опухоли она принимает вид блюдца. Раковая инфильтрация обычно не распространяется от видимого края опухоли более чем на 2-3 см.
• Эндофитный (инфильтративный) рак желудка отличается наиболее злокачественным течением, эти опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют чётких границ. Они стелятся по стенке желудка, главным образом в подслизистом слое. Складки слизистой при этом расправляются и сглаживаются. Раковая инфильтрация распространяется на расстояние 5-7 см от определяемого макроскопически или предполагаемого края опухоли.