Файл: Хэл Страус Джерольд Крейсман я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять.rtf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 445
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять
Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять
Глава 1. Мир пограничной личности
Глава 3. Первопричины пограничного синдрома
Глава 5. Общение с пограничными личностями
Глава 6. Как справляться с пограничной личностью
Глава 7. Обращаясь за лечением
Глава 8. Специфические психотерапевтические методики
Глава 9. Лекарственные препараты: наука и перспективы
Глава 10. Понимание и исцеление
Приложение A. Классификации по DSM-IV-TR
борются с конкретным штаммом, staphylococcus aureus. Аналогично можно надеяться, что в будущем мы научимся «культивировать» психиатрические заболевания и выбирать лучшее лечение. Мы будем иметь дело с уникальной биологией индивида, а не просто с диагнозом. В результате концепция «недокументированного использования» (когда лекарство прописывается при заболевании, при котором оно не одобрено по инструкции) уйдет в прошлое, поскольку препарат будет действовать на конкретный биологический процесс, а не на тот или иной диагноз.
Открытия в бурно растущих сферах генетики и физиологии мозга привели к появлению новых лекарств от многих физических и психических заболеваний. Огромный прогресс был достигнут в фармакологии, особенно в области биотехнологии; короче говоря, за последние 20 лет появилось множество психотерапевтических препаратов, и некоторые из них доказали свою эффективность при ПРЛ. Хотя ни один из них не нацелен конкретно на лечение ПРЛ, исследования показали, что три основных класса препаратов – антидепрессанты, нормотимики и нейролептики (антипсихотические средства) – приводят к улучшению многих препятствующих адаптации видов поведения, связанных с этим расстройством150.
Антидепрессанты
В большинстве исследований рассматривалось применение антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС или ИОЗС). К ним относятся, в частности, «Прозак» (флуоксетин), «Золофт» (сертралин), «Паксил» или «Пексева» (пароксетин), «Лювокс» (флувоксамин), «Селекса» (циталопрам) и «Лексапро» (эсциталопрам – относится к циталопраму). Как и ожидалось, эти препараты продемонстрировали эффективность при нестабильности настроения и связанных с ней симптомах депрессии, таких как ощущение опустошенности, чувствительность к отказу и тревожность. Кроме того, было доказано, что ИОЗС снижает неуместные вспышки злости и плохого настроения, агрессивное поведение, деструктивную импульсивность и стремление ранить себя, причем даже в отсутствие симптомов депрессии. Во многих исследованиях для позитивного эффекта требовалась повышенная по сравнению с обычной доза этих препаратов (например, >80 мг «Прозака» или >200 мг «Золофта» в день). Связанная группа препаратов, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), не была изучена так же тщательно, однако может оказывать аналогичное положительное воздействие. Эта группа включает в себя «Эффексор» (венлафаксин), «Пристик» (десвенлафаксин – относится к венлафаксину) и «Симбалту» (дулоксетин).
Более старые антидепрессанты, такие как трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), также были изучены. ТЦА включают в себя «Элавил» (амитриптилин), «Тофранил» (имипрамин), «Памелор» или «Авентил» (нортриптилин), «Вивактил» (протриптилин), «Синекван» (доксепин), «Норпрамин» (дезипрамин), «Асендин» (амоксапин), «Сурмонтил» (тримипрамин) и другие. Эти препараты в целом продемонстрировали меньшую эффективность и в некоторых случаях ухудшали эмоциональный контроль. Таким образом, пациент с диагнозом ПРЛ должен с осторожностью относиться к прописанным препаратам группы ТЦА.
ИМАО – из этой группы в США чаще всего применяются «Нардил» (фенелзин) и «Парнат» (транилципромин) – продемонстрировали эффективность при ПРЛ, сравнимую с ИОЗС. Однако ИМАО обычно дают больше побочных эффектов, более опасны при передозировке и требуют придерживаться пищевых и сопутствующих ограничений, а потому прописываются гораздо реже.
Нормотимики
Эта группа препаратов включает в себя литий – встречающийся в природе элемент – и противосудорожные препараты: «Депакот» (вальпроат), «Тегретол» (карбамазепин), «Трилептал» (окскарбазепин – относится к карбамазепину), «Ламиктал» (ламотригин) и «Топамакс» (топирамат). Согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации, нормотимики предназначаются для дополнительного лечения, когда ИОЗС или другие средства неэффективны или эффективны лишь частично. Эти лекарства в обычных дозах помогают стабилизировать настроение, снижают тревожность и улучшают контроль импульсивности, агрессии, раздражительности и злости. «Нейронтин» (габапентин), «Дилантин» (фенитоин), «Габатрил» (тиагабин), «Кеппра» (леветирацетам) и «Зонегран» (зонисамид) также входят в эту группу препаратов, но их эффективность при ПРЛ пока исследована недостаточно.
Нейролептики
Эти препараты рекомендуются для первичного лечения когнитивно-перцептивных искажений у пациентов с ПРЛ. Основные мишени нейролептиков: паранойя, диссоциативные симптомы и чувство нереальности происходящего (критерии 9 в DSM-IV-TR – см. главу 2). В сочетании с ИОЗС эти лекарства, обычно в дозировках меньше нормальных, ослабляют чувства злости и агрессивности, стабилизируют настроение, снижают тревожность и обсессивное мышление, импульсивность и сверхчувствительность в межличностных отношениях.
Первые исследования проводились со старыми нейролептиками, такими как «Торазин» (хлорпромазин), «Стелазин» (трифлуоперазин), «Трилафон» (перфеназин), «Халдол» (галоперидол), «Наван» (тиотиксен) и «Локситан» (локсапин). Более новые препараты, называемые атипичными антипсихотиками, также продемонстрировали эффективность, имея при этом менее сложные побочные действия. В их число входят «Зипрекса» (оланзапин), «Сероквель» (кветиапин), «Риспердал» (рисперидон), «Абилифай» (арипипразол) и «Клозарил» (Клозапин). Другие препараты из этой группы – «Инвега» (палиперидон – относится к рисперидону), «Фанапт» (илоперидон), «Сафрис» (азенапин) и «Геодон» (зипрасидон) – либо еще не изучены, либо показывают противоречивые результаты.
Анксиолитики
Анксиолитики, хоть и помогают при острой тревоге, но, как оказалось, повышают импульсивность и могут стать предметом злоупотребления и привыкания. Эти транквилизаторы, в основном относящиеся к классу, известному как бензодиазепины, включают, среди прочего, «Ксанакс» (алпразолам), «Ативан» (лоразепам), «Валиум» (диазепам) и «Либриум» (хлордиазепоксид). «Клонопин» (клоназепам) – бензодиазепин более длительного действия, эффективнее воздействующий на серотонин, – успешно справлялся с симптомами агрессии и тревожности и, возможно, является единственным бензодиазепином, полезным при ПРЛ.
Антагонисты опиатных рецепторов
«Ревиа» (налтрексон) блокирует выработку собственных эндорфинов организма, вызывающих аналгезию и эйфорию. Некоторые данные свидетельствуют о том, что этот препарат может препятствовать саморазрушительному поведению.
Прочие средства
Гомеопатические или травяные средства обычно не показывали результатов при лечении, за исключением препаратов омега-3 жирных кислот. В ходе одного исследования с небольшой выборкой было обнаружено, что это вещество сокращало агрессивность и депрессию у женщин151.
В отношении ПРЛ проводились исследования двух веществ, регулирующих нейромедиатор глутамат. Аминокислота N-ацетилцистеин и «Рилутек» (рилузол) – лекарство, используемое для лечения бокового амиотрофического склероза (болезнь Лу Герига), – продемонстрировали значительное снижение саморазрушительного поведения у двух пограничных пациентов
152.
Практическое руководство Американской психиатрической ассоциации рекомендует препараты, нацеленные на специфическую группу симптомов. Руководство разделяет симптомы ПРЛ на три основные группы: нестабильность настроения, отсутствие контроля импульсов и когнитивно-перцептивные искажения. Алгоритм рекомендуемых методик лечения с альтернативными тактиками в случае неэффективности предыдущего выбора обобщен в табл. 9.1.
Таблица 9.1. Фармакотерапия для лечения симптомов ПРЛ
Пара слов о «недокументированном использовании»
Официально Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не одобрило ни одно средство для лечения ПРЛ, так что все обычно используемые лекарства считаются «недокументированными». Хотя сам термин «недокументированное использование» звучит осуждающе, а непосвященным может и вовсе показаться пугающим, недокументированное назначение препаратов довольно распространено при широком спектре заболеваний. Из-за того что фармацевтическая компания тратит в среднем почти миллиард долларов на вывод препарата на рынок, многие компании не добиваются его одобрения для широкого спектра болезней или за рамками ограниченных дозировок, так как такие стратегии могут снизить шансы одобрения в FDA и сильно повысить стоимость разработки. Например, даже несмотря на то что известно благотворное воздействие ИОЗС при нескольких заболеваниях, включая депрессию, ПТСР, тревожные психозы и некоторые болевые расстройства, производители препаратов иногда просто не хотят тратиться на получение одобрения FDA – или рисковать отказом – ради того, чтобы заявить о возможности применения препаратов при всех этих показаниях и/или увеличения дозировки. Когда врач прописывает препарат для лечения болезни, не указанной в официальном списке показаний, или в дозах, выходящих за рамки рекомендаций, это считается «недокументированным использованием». К сожалению, компании, управляющие здравоохранением, могут отказаться одобрить такие (зачастую дорогие) «недокументированные» предписания.
Дженерик содержит тот же основной или активный компонент, что и оригинальная формула, но почти всегда стоит дешевле. Тем не менее это не значит, что дженерик
идентичен своему брендовому аналогу. FDA считает дженерик «эквивалентом» брендового препарата, если содержание его действующего вещества в крови у здоровых добровольцев варьирует в пределах 20 %, что для некоторых пациентов составляет значительное различие. Дженерик может также отличаться от оригинала своими неактивными веществами и формой выпуска (например, таблетки или капсулы). Более того, один дженерик может значительно отличаться от другого (теоретически до 40 % вариации в содержании в крови). Основной вывод из этого заключается в том, что, если переход на дженерик сэкономит значительную сумму, его стоит попробовать. Тем не менее, если симптомы появятся снова, лучше всего будет вернуться к брендовому препарату. Кроме того, если вы принимаете работающий дженерик, не переходите на другой эквивалент. А также помните, что некоторые аптеки и врачи получают бонусы за перевод пациентов на те или иные дженерики.
Многие пациенты получают лечение более чем от одного «поставщика». Зачастую психотерапию может осуществлять немедицинский специалист (психолог, социальный работник или консультант), в то время как лекарства назначает врач (психиатр или терапевт). Преимущества такого сценария включают меньшую стоимость (в связи с чем он поощряется компаниями, организующим медицинское обслуживание), участие большего числа специалистов и разделение вопросов психотерапии и фармакотерапии. Однако это же разделение может быть и недостатком, поскольку оно позволяет потенциальным пациентам делить специалистов на «хороших врачей» и «плохих врачей», что вносит сумятицу в процесс лечения. Тесная коммуникация между профессионалами, лечащими одного и того же пациента, важна для успеха процесса. В большинстве случаев предпочтительнее будет психиатр, имеющий навыки как в лечении препаратами, так и в психотерапии.
Как и само расстройство, мнение специалистов касательно прогноза для пациентов с ПРЛ скачет из одной крайности в другую. В 1980-х годах расстройства личности Оси II считались устойчивыми и стабильными на протяжении времени. В DSM-III утверждалось, что расстройства личности «начинаются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в стабильной форме (без периодов ремиссии или обострения) на протяжении взрослой жизни»153. Такое представление контрастировало с большинством расстройств Оси I (такими, как глубокая депрессия, алкоголизм, биполярное расстройство, шизофрения и т. д.), которые считались более эпизодическими и поддающимися фармакологическому лечению. Доля суицидов среди больных ПРЛ приближалась к 10%
Препараты
Открытия в бурно растущих сферах генетики и физиологии мозга привели к появлению новых лекарств от многих физических и психических заболеваний. Огромный прогресс был достигнут в фармакологии, особенно в области биотехнологии; короче говоря, за последние 20 лет появилось множество психотерапевтических препаратов, и некоторые из них доказали свою эффективность при ПРЛ. Хотя ни один из них не нацелен конкретно на лечение ПРЛ, исследования показали, что три основных класса препаратов – антидепрессанты, нормотимики и нейролептики (антипсихотические средства) – приводят к улучшению многих препятствующих адаптации видов поведения, связанных с этим расстройством150.
Антидепрессанты
В большинстве исследований рассматривалось применение антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС или ИОЗС). К ним относятся, в частности, «Прозак» (флуоксетин), «Золофт» (сертралин), «Паксил» или «Пексева» (пароксетин), «Лювокс» (флувоксамин), «Селекса» (циталопрам) и «Лексапро» (эсциталопрам – относится к циталопраму). Как и ожидалось, эти препараты продемонстрировали эффективность при нестабильности настроения и связанных с ней симптомах депрессии, таких как ощущение опустошенности, чувствительность к отказу и тревожность. Кроме того, было доказано, что ИОЗС снижает неуместные вспышки злости и плохого настроения, агрессивное поведение, деструктивную импульсивность и стремление ранить себя, причем даже в отсутствие симптомов депрессии. Во многих исследованиях для позитивного эффекта требовалась повышенная по сравнению с обычной доза этих препаратов (например, >80 мг «Прозака» или >200 мг «Золофта» в день). Связанная группа препаратов, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), не была изучена так же тщательно, однако может оказывать аналогичное положительное воздействие. Эта группа включает в себя «Эффексор» (венлафаксин), «Пристик» (десвенлафаксин – относится к венлафаксину) и «Симбалту» (дулоксетин).
Более старые антидепрессанты, такие как трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), также были изучены. ТЦА включают в себя «Элавил» (амитриптилин), «Тофранил» (имипрамин), «Памелор» или «Авентил» (нортриптилин), «Вивактил» (протриптилин), «Синекван» (доксепин), «Норпрамин» (дезипрамин), «Асендин» (амоксапин), «Сурмонтил» (тримипрамин) и другие. Эти препараты в целом продемонстрировали меньшую эффективность и в некоторых случаях ухудшали эмоциональный контроль. Таким образом, пациент с диагнозом ПРЛ должен с осторожностью относиться к прописанным препаратам группы ТЦА.
ИМАО – из этой группы в США чаще всего применяются «Нардил» (фенелзин) и «Парнат» (транилципромин) – продемонстрировали эффективность при ПРЛ, сравнимую с ИОЗС. Однако ИМАО обычно дают больше побочных эффектов, более опасны при передозировке и требуют придерживаться пищевых и сопутствующих ограничений, а потому прописываются гораздо реже.
Нормотимики
Эта группа препаратов включает в себя литий – встречающийся в природе элемент – и противосудорожные препараты: «Депакот» (вальпроат), «Тегретол» (карбамазепин), «Трилептал» (окскарбазепин – относится к карбамазепину), «Ламиктал» (ламотригин) и «Топамакс» (топирамат). Согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации, нормотимики предназначаются для дополнительного лечения, когда ИОЗС или другие средства неэффективны или эффективны лишь частично. Эти лекарства в обычных дозах помогают стабилизировать настроение, снижают тревожность и улучшают контроль импульсивности, агрессии, раздражительности и злости. «Нейронтин» (габапентин), «Дилантин» (фенитоин), «Габатрил» (тиагабин), «Кеппра» (леветирацетам) и «Зонегран» (зонисамид) также входят в эту группу препаратов, но их эффективность при ПРЛ пока исследована недостаточно.
Нейролептики
Эти препараты рекомендуются для первичного лечения когнитивно-перцептивных искажений у пациентов с ПРЛ. Основные мишени нейролептиков: паранойя, диссоциативные симптомы и чувство нереальности происходящего (критерии 9 в DSM-IV-TR – см. главу 2). В сочетании с ИОЗС эти лекарства, обычно в дозировках меньше нормальных, ослабляют чувства злости и агрессивности, стабилизируют настроение, снижают тревожность и обсессивное мышление, импульсивность и сверхчувствительность в межличностных отношениях.
Первые исследования проводились со старыми нейролептиками, такими как «Торазин» (хлорпромазин), «Стелазин» (трифлуоперазин), «Трилафон» (перфеназин), «Халдол» (галоперидол), «Наван» (тиотиксен) и «Локситан» (локсапин). Более новые препараты, называемые атипичными антипсихотиками, также продемонстрировали эффективность, имея при этом менее сложные побочные действия. В их число входят «Зипрекса» (оланзапин), «Сероквель» (кветиапин), «Риспердал» (рисперидон), «Абилифай» (арипипразол) и «Клозарил» (Клозапин). Другие препараты из этой группы – «Инвега» (палиперидон – относится к рисперидону), «Фанапт» (илоперидон), «Сафрис» (азенапин) и «Геодон» (зипрасидон) – либо еще не изучены, либо показывают противоречивые результаты.
Анксиолитики
Анксиолитики, хоть и помогают при острой тревоге, но, как оказалось, повышают импульсивность и могут стать предметом злоупотребления и привыкания. Эти транквилизаторы, в основном относящиеся к классу, известному как бензодиазепины, включают, среди прочего, «Ксанакс» (алпразолам), «Ативан» (лоразепам), «Валиум» (диазепам) и «Либриум» (хлордиазепоксид). «Клонопин» (клоназепам) – бензодиазепин более длительного действия, эффективнее воздействующий на серотонин, – успешно справлялся с симптомами агрессии и тревожности и, возможно, является единственным бензодиазепином, полезным при ПРЛ.
Антагонисты опиатных рецепторов
«Ревиа» (налтрексон) блокирует выработку собственных эндорфинов организма, вызывающих аналгезию и эйфорию. Некоторые данные свидетельствуют о том, что этот препарат может препятствовать саморазрушительному поведению.
Прочие средства
Гомеопатические или травяные средства обычно не показывали результатов при лечении, за исключением препаратов омега-3 жирных кислот. В ходе одного исследования с небольшой выборкой было обнаружено, что это вещество сокращало агрессивность и депрессию у женщин151.
В отношении ПРЛ проводились исследования двух веществ, регулирующих нейромедиатор глутамат. Аминокислота N-ацетилцистеин и «Рилутек» (рилузол) – лекарство, используемое для лечения бокового амиотрофического склероза (болезнь Лу Герига), – продемонстрировали значительное снижение саморазрушительного поведения у двух пограничных пациентов
152.
Практическое руководство Американской психиатрической ассоциации рекомендует препараты, нацеленные на специфическую группу симптомов. Руководство разделяет симптомы ПРЛ на три основные группы: нестабильность настроения, отсутствие контроля импульсов и когнитивно-перцептивные искажения. Алгоритм рекомендуемых методик лечения с альтернативными тактиками в случае неэффективности предыдущего выбора обобщен в табл. 9.1.
Таблица 9.1. Фармакотерапия для лечения симптомов ПРЛ
Пара слов о «недокументированном использовании»
Официально Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не одобрило ни одно средство для лечения ПРЛ, так что все обычно используемые лекарства считаются «недокументированными». Хотя сам термин «недокументированное использование» звучит осуждающе, а непосвященным может и вовсе показаться пугающим, недокументированное назначение препаратов довольно распространено при широком спектре заболеваний. Из-за того что фармацевтическая компания тратит в среднем почти миллиард долларов на вывод препарата на рынок, многие компании не добиваются его одобрения для широкого спектра болезней или за рамками ограниченных дозировок, так как такие стратегии могут снизить шансы одобрения в FDA и сильно повысить стоимость разработки. Например, даже несмотря на то что известно благотворное воздействие ИОЗС при нескольких заболеваниях, включая депрессию, ПТСР, тревожные психозы и некоторые болевые расстройства, производители препаратов иногда просто не хотят тратиться на получение одобрения FDA – или рисковать отказом – ради того, чтобы заявить о возможности применения препаратов при всех этих показаниях и/или увеличения дозировки. Когда врач прописывает препарат для лечения болезни, не указанной в официальном списке показаний, или в дозах, выходящих за рамки рекомендаций, это считается «недокументированным использованием». К сожалению, компании, управляющие здравоохранением, могут отказаться одобрить такие (зачастую дорогие) «недокументированные» предписания.
Дженерики
Дженерик содержит тот же основной или активный компонент, что и оригинальная формула, но почти всегда стоит дешевле. Тем не менее это не значит, что дженерик
идентичен своему брендовому аналогу. FDA считает дженерик «эквивалентом» брендового препарата, если содержание его действующего вещества в крови у здоровых добровольцев варьирует в пределах 20 %, что для некоторых пациентов составляет значительное различие. Дженерик может также отличаться от оригинала своими неактивными веществами и формой выпуска (например, таблетки или капсулы). Более того, один дженерик может значительно отличаться от другого (теоретически до 40 % вариации в содержании в крови). Основной вывод из этого заключается в том, что, если переход на дженерик сэкономит значительную сумму, его стоит попробовать. Тем не менее, если симптомы появятся снова, лучше всего будет вернуться к брендовому препарату. Кроме того, если вы принимаете работающий дженерик, не переходите на другой эквивалент. А также помните, что некоторые аптеки и врачи получают бонусы за перевод пациентов на те или иные дженерики.
Раздельное лечение
Многие пациенты получают лечение более чем от одного «поставщика». Зачастую психотерапию может осуществлять немедицинский специалист (психолог, социальный работник или консультант), в то время как лекарства назначает врач (психиатр или терапевт). Преимущества такого сценария включают меньшую стоимость (в связи с чем он поощряется компаниями, организующим медицинское обслуживание), участие большего числа специалистов и разделение вопросов психотерапии и фармакотерапии. Однако это же разделение может быть и недостатком, поскольку оно позволяет потенциальным пациентам делить специалистов на «хороших врачей» и «плохих врачей», что вносит сумятицу в процесс лечения. Тесная коммуникация между профессионалами, лечащими одного и того же пациента, важна для успеха процесса. В большинстве случаев предпочтительнее будет психиатр, имеющий навыки как в лечении препаратами, так и в психотерапии.
Можно ли вылечить пограничную личность?
Как и само расстройство, мнение специалистов касательно прогноза для пациентов с ПРЛ скачет из одной крайности в другую. В 1980-х годах расстройства личности Оси II считались устойчивыми и стабильными на протяжении времени. В DSM-III утверждалось, что расстройства личности «начинаются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в стабильной форме (без периодов ремиссии или обострения) на протяжении взрослой жизни»153. Такое представление контрастировало с большинством расстройств Оси I (такими, как глубокая депрессия, алкоголизм, биполярное расстройство, шизофрения и т. д.), которые считались более эпизодическими и поддающимися фармакологическому лечению. Доля суицидов среди больных ПРЛ приближалась к 10%