Файл: 2020 Перелом нижней челюсти.pdf

Кодирование по Международной S02.6 статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
Возрастная группа: взрослые
Год утверждения: 2020
Перелом нижней челюсти
Клинические рекомендации
Разработчик клинической рекомендации:

ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»

2
Оглавление
Оглавление
Список сокращений ....................................................................................................................
43
Термины и определения .............................................................................................................
54 1.
Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
76 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ...
76 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ..........................................................................................................................................
76 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
87 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем .....................................................................................................................8 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) .8 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ..........................................................................................................................................
98 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики .................................
109 2.1. Жалобы и анамнез ........................................................................................................
109 2.2. Физикальное обследование ...........................................................................................10 2.3. Лабораторные диагностические исследования ...........................................................13 2.4. Инструментальные диагностические исследования ...............................................
1413 2.5 Иные диагностические исследования .......................................................................
1514 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
1615 3.1. Ортопедическое лечение ...........................................................................................
1615 3.2. Хирургическое лечение .................................................................................................17 3.3. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства ..........................18 3.4. Обезболивание ................................................................................................................21 3.5 Иное лечение ...............................................................................................................
2221

3 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов ..............................................................
2423 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики ........................................................................................ 24 6. Организация оказания медицинской помощи ..................................................................
2524 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) ................................................................................................................................
2625 7.1. Временная иммобилизация .......................................................................................
2625 7.2. Уход за полостью рта .....................................................................................................27
Критерии оценки качества медицинской помощи .................................................................. 28
Список литературы .................................................................................................................
2928
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций ..........................................................................................................................
4039
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ..........................
4341
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата ...............................................................................
4644
Приложение Б. Алгоритмы действия врача .........................................................................
4745
Приложение В. Информация для пациента ..........................................................................
4846

4
Список сокращений
АД – артериальное давление
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав
ДИА – диакротический индекс
ДИК – дикротический индекс
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЛФК – лечебная физическая культура
ПАП – периоперационная антибиотикопрофилактика
РВГ – реовазонейрография
ЧЛО – челюстно-лицевая область
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЭНМГ – электронейромиография
ЭОД – электроодонтодиагностика
ЭП УВЧ – электрическое поле ультравысокой частоты

5
Термины и определения
Амнезия антероградная – утрата воспоминаний о текущих событиях, переживаниях, фактах, происходящих на период, следующий за острым этапом болезни, нередко на фоне остающихся с острого этапа нарушений сознания.
Амнезия конградная – полное или частичное выпадение воспоминаний о событиях острого этапа болезни (периода нарушенного сознания).
Амнезия
ретроградная
– выпадение из памяти впечатлений, событий, предшествовавших острому периоду болезни, травме.
Анизокория – состояние, при котором выявляется разница размеров зрачков, возможна некоторая деформация зрачка.
Внутриротовой (интраоральный) доступ – вид оперативного доступа, который выполняется путем последовательного рассечения слизистой оболочки полости рта, надкостницы, иногда и более глубоких слоев мягких тканей для визуализации отломков челюсти.
Гигиена полости рта – комплекс мероприятий, направленный на снижение количества зубных отложений.
Дивергенция глазных яблок – расхождение зрительных осей правого и левого глаза.
Закрытый перелом нижней челюсти – вид перелома, при котором не возникает сообщения щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо через периодонтальную щель зуба.
Линия перелома – плоскостное изображение плоскости перелома на рентгенограмме.
Наружный доступ – вид оперативного доступа, который выполняется путем последовательного рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и более глубоких слоев мягких тканей для визуализации отломков челюсти.
Остеосинтез – соединение отломков костей.
Остеосинтез внеочаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент расположен вне щели перелома.
Остеосинтез закрытый – остеосинтез без рассечения мягких тканей в области перелома.
Остеосинтез открытый – остеосинтез со вскрытием мягких тканей в области перелома.
Остеосинтез очаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент пересекает щель перелома.

6
Открытый перелом нижней челюсти –вид перелома, при котором возникает сообщение щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо через периодонтальную щель зуба.
Пункция люмбальная – пункция подпаутинного пространства спинного мозга на уровне II-IV поясничных позвонков с целью получения ликвора.
Репозиция отломков – процедура, целью которой является сопоставление отломков кости.
Симптом нагрузки положительный – появление резкой боли в области перелома за счет смещения отломков и раздражения поврежденной надкостницы при надавливании на заведомо неповрежденный участок челюсти.

7
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний
или состояний)
1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Переломом называется повреждение нижней челюсти с нарушением ее целостности.
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
В мирное время причинами переломов нижней челюсти чаще всего являются удары и ушибы, полученные при падении, сдавлении и т.д. Сравнительно редко встречаются огнестрельные переломы. В настоящее время возросла частота транспортных и бытовых травм
[1, 2, 3].
Перелом нижней челюсти обычно возникает в результате воздействия силы, которая превышает физические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим
[4].
Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.
Нижняя челюсть имеет форму дуги. В области углов, подбородочного отверстия и клыка, в области основания и шейки мыщелкового отростка, т.е. в наиболее тонких или изогнутых местах, челюсть испытывает наибольшее напряжение и ломается вследствие перегиба. Возможны несколько вариантов перелома нижней челюсти вследствие перегиба.
Механизм сдвига реализуется, когда сила приложена к участку кости, не имеющему опоры, и он сдвигается относительно имеющего опору участка кости. Так происходит продольный перелом ветви челюсти, если сила, направленная снизу вверх приложена к основанию нижней челюсти кпереди от ее угла на узком участке (в проекции венечного отростка). Передний отдел ветви смещается вверх по отношению к заднему, имеющему опору в суставной впадине. Механизм сдвига возможен и при переломах тела челюсти. Если сила приложена к основанию челюсти снизу вверх на участке, лишенном зубов, то он может, не имея опоры, сместиться вверх относительно участка с зубами.
Механизм сжатия проявляется, если действующая и противодействующая силы направлены друг к другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела в области угла на широкой площади, ветвь нижней челюсти подвергается сжатию и ломается в поперечном направлении.
Механизм отрыва проявляется, когда удар направлен сверху вниз на области подбородка при плотно сжатых зубах. Происходит рефлекторное сокращение жевательных мышц и височная мышца, прикрепленная к тонкому венечному отростку, отрывает его от ветви.

8
Кроме травматического перелома выделяют переломы патологические, возникающие без участия травмирующего фактора в участках с уменьшенной прочностью из-за деструкции кости патологическими процессами (одонтогенная киста, остеобластокластома, хронический остеомиелит с обширной секвестрацией и т.п.) [6, 7].
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Переломы нижней челюсти являются наиболее распространенными среди всех переломов костей лицевого скелета [7, 8]. По данным разных авторов [5, 9, 10, 11, 12] удельный вес больных с переломами нижней челюсти составляет от 75% до 95% среди всех пациентов челюстно-лицевого профиля.
По материалам различных авторов, соотношение количества травм лица у мужчин и у женщин характеризуется значительным преобладанием мужского травматизма и составляет 8:1
[13]. Преобладание мужского травматизма над женским, отмечают и другие авторы [14, 15, 16].
По данным большинства авторов, наибольшее количество переломов приходится на возраст от 20 до 30 лет. Так, в литературе встречаются следующие данные: больные в возрасте
20-29 лет составляют 36,6%, в возрасте 30-39 лет – 25,9%. Люди старше 60 лет составляют 2,8% от количества пострадавших, дети в возрасте до 15 лет – 4% [17, 18].
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний
или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем,
связанных со здоровьем
S02.6 – Перелом нижней челюсти
1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
А. По локализации:
I. Переломы тела челюсти: а) с наличием зуба в щели перелома; б) при отсутствии зуба в щели перелома.
II. Переломы ветви челюсти: а) собственно ветви; б) венечного отростка; в) мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.
Б. По характеру перелома:

9 1. Без смещения отломков, со смещением отломков.
2. Линейные, оскольчатые.
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Пациенты жалуются на боль в участке нижней челюсти, где произошел перелом. Боли усиливаются при движении челюсти, при откусывании и пережевывании пищи, особенно жесткой. Часто отмечается онемение кожи подбородка и нижней губы на стороне поражения, слизистой оболочки полости рта, альвеолярной части нижней челюсти, зубов на участке челюсти, расположенном мезиальнее щели перелома, что связано с травматическим повреждением нижнего альвеолярного нерва.
Мягкие ткани в области повреждения челюсти, как правило, отечны, без напряжения, конфигурация лица нарушена.
При пальпации нижней челюсти определяется патологическая подвижность костных отломков, костная крепитация, положительный симптом «непрямой нагрузки». Признаками смещения отломков являются нарушение смыкания зубных рядов, пальпация костной
«ступеньки» по нижнему краю челюсти.
На слизистой альвеолярной части нижней челюсти в области повреждения нередко определяются разрывы, гематомы. Характерным признаком перелома нижней челюсти является расположение гематомы – с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части. Локализация гематомы соответствует месту перелома и совпадает с локализацией гематомы в околочелюстных мягких тканях. Нередко возможна визуализация костных фрагментов в полости рта.
Изменение прикуса зависит от характера смещения отломков, что связано с локализацией перелома. Большой отломок смещается вниз, а малый – кверху. По этой причине зубы малого отломка контактируют с антагонистами, а на большом отломке контакт с антагонистами отсутствует за исключением моляров, что приводит к возникновению открытого прикуса.
При переломах мыщелкового отростка определяется асимметрия амплитуды движений в
ВНЧС справа и слева. При открывании рта подбородок смещается в сторону перелома, боковые движения нижней челюсти болезненны, амплитуда снижена.

10
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний), медицинские показания и противопоказания к применению
методов диагностики
Критерии установления диагноза:
Диагноз перелом нижней челюсти устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального и инструментального обследования.
2.1. Жалобы и анамнез
Пациенты предъявляют жалобы на боль в нижней челюсти, усиливающуюся при открывании и закрывании рта, жевании, отек мягких тканей, нарушение функции речи, жевания, неправильное смыкание зубов, онемение кожи в области подбородка и нижней губы, кровотечение изо рта [21, 22, 23]. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота, рвота [5, 24, 25].

Рекомендуется при сборе анамнеза выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма, обстоятельства противоправных действий, у пациентов с переломом нижней челюсти с целью уточнения диагноза [5, 21, 22, 23, 24, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).

Рекомендуется также уточнять, был ли факт головокружения, тошноты, рвоты, потери сознания, памяти у пациентов с переломом нижней челюсти для своевременной верификации
ЧМТ и назначения консультации врача-невролога [5, 24, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
5).
2.2. Физикальное обследование
По клиническим признакам (сохранение или отсутствие сознания, контактность пациента, характер дыхания, пульса, уровень АД, мышечная защита или боль при пальпации органов брюшной полости) оценивают общее состояние пациента. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей [5, 21, 26].

Рекомендуется при внешнем осмотре определить нарушение конфигурации лица пациентам с переломом нижней челюсти за счет отека мягких тканей, гематомы, смещения