Файл: 2020 Перелом нижней челюсти.pdf

11 подбородка в сторону от средней линии с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения. На коже могут быть ссадины, кровоподтеки, раны [13, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -
5).

Рекомендуется проведение пальпации в симметричных точках пациентам с переломом нижней челюсти для определения наличия или отсутствия костных выступов, дефектов кости, болезненных участков [5, 25, 27, 28, 29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: При перемещении пальцев по заднему краю ветви и основанию тела
нижней челюсти можно определить костный выступ, дефект кости, болезненную точку.
Затем проверяют симптом нагрузки. С его помощью выявляют болезненный участок
кости, соответствующий месту предполагаемого перелома. Во время обследования врач
надавливает на заведомо неповрежденный участок нижней челюсти пострадавшего и в
области перелома возникает резкая боль за счет смещения отломков и раздражения
надкостницы.
Выявить наличие симптома осевой нагрузки можно разными способами.

Указательный и большой пальцы правой руки фиксировать на подбородке пациента и
проводить давление спереди назад, справа налево и слева направо.
Боль возникает при переломе в области ветви (угол, мыщелковый отросток) и тела
нижней челюсти [5, 27, 28].

Расположить пальцы на наружной поверхности улов нижней челюсти слева и справа
и проводить давление по направлению к средней линии.
Боль возникает при переломе в области подбородка и тела нижней челюсти [5, 25, 28].

Надавить большими пальцами снизу вверх на основание нижней челюсти в области
углов с обеих сторон. Боль возникает при переломе в области ветви нижней челюсти [5, 29,
30].

Рекомендуется при помощи иглы определить снижение или отсутствие чувствительности кожи нижней губы и подбородка на стороне повреждения, пациентам с переломом нижней челюсти с целью выявления признаков травмы или разрыва нижнего альвеолярного нерва [31].

12

Рекомендуется ввести указательные пальцы в наружный слуховой проход с двух сторон пациентам с переломом нижней челюсти, прижать их к передней стенке слухового прохода и попросить открыть-закрыть рот и сместить челюсть влево-вправо, определяя синхронность и достаточность амплитуды движений отростков для определения перелома в области мыщелкового отростка [5, 29, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: При переломе мыщелкового отростка амплитуда движений будет
меньше, чем на здоровой стороне, может отсутствовать перемещение поврежденной
головки [5, 29, 32].
Затем осматривают полость рта. Определяют амплитуду движений нижней челюсти, уменьшение которой может свидетельствовать о переломе. Можно отметить смещение подбородка в сторону перелома при открывании рта. Обращают внимание на прикус, чаще всего нарушенный при переломе. Проводят перкуссию зубов – перкуссия зубов, между которыми проходит щель перелома, может быть болезненной.
При переломе тела челюсти в преддверии полости рта и с язычной стороны альвеолярной части часто определяется гематома, что является диагностическим признаком, т.к. при ушибе мягких тканей гематома возникает только с вестибулярной стороны.
Иногда в полости рта можно обнаружить рваную рану слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубной промежуток, что указывает на расположение щели перелома.
Достоверным признаком перелома является симптом подвижности отломков.

Рекомендуется указательные пальцы расположить на зубах предполагаемых отломков, пациентам с переломом нижней челюсти, большими пальцами фиксировать нижнюю челюсть в области ее основания со стороны кожных покровов и проводить движения рук в разных направлениях с целью определения наличия перелома, смещения и подвижности отломков [5, 18, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: Способ применяется для определения перелома в пределах зубного ряда.
Происходит увеличение межзубного промежутка или раны слизистой оболочки альвеолярной

13
части вследствие смещения отломков, изменение высоты расположения рядом стоящих зубов
[5, 18, 33].

Рекомендуется фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на ее переднем крае, а остальные пальцы – снаружи на ее заднем крае; пальцами правой руки захватить большой отломок и смещать его в разных направлениях, пациентам с переломом нижней челюсти с целью с целью определения наличия перелома, смещения и подвижности отломков в области угла челюсти [5,
18, 33].
Уровень убедительности доказательств С (уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: Этот способ используется при локализации щели перелома в области
угла нижней челюсти [5, 18, 33].
2.3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется включить в лабораторное исследование пациентам с переломами нижней челюсти лабораторные диагностические исследования рекомендовано выполнять всем пациентам с переломами нижней челюсти перед оперативным вмешательством общий
(клинический) развернутый анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, а нализ крови биохимический общетерапевтический с определением активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови, С-реактивного белка, определение глюкозы крови, определение антигена (HbcAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена вируса гепатита С (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2
(Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови с целью оценки общего состояния
[18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: Все переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда инфицированы
патогенной
микрофлорой
полости
рта,
преимущественно
стафилококками
и
стрептококками.
Отформатировано: русский
Примечание [u1]: источник 18 не содержит представленную информацию в полном объеме, просьба уточнить тезис или источник.

14
2.4. Инструментальные диагностические исследования
Инструментальные методы исследования применяют для уточнения клинического диагноза, оценки эффективности лечения и реабилитации [35, 36, 37]. Наиболее широко применяемым и одним из самых информативных методов исследования при переломах челюстей является рентгенография. На рентгенограмме определяется линия перелома [19, 20].
Более современными методами диагностики являются ортопантомография и компьютерная томография лицевого отдела черепа.

Рекомендуется применять рентгенографию костей лицевого скелета (в прямой и боковой проекциях) пациентам с переломом нижней челюсти с целью диагностики [38, 40, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: При рентгенографии костей лицевого скелета (в прямой и боковой проекциях) определяется вся нижняя челюсть, на которую наслаивается изображение
шейного отдела позвоночника; видны кости свода черепа, пирамиды височных костей, верхняя
челюсть, вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух. На
рентгенограмме нижней челюсти в косой проекции определяются угол и ветвь нижней
челюсти с отростками, нижние моляры. Иногда в вырезку нижней челюсти проецируется
скуловая дуга прилежащей стороны [38, 40, 41].

Рекомендуется выполнить ортопантомограмму пациентам с переломом нижней челюсти для оценки целостности нижней челюсти на всем ее протяжении [38, 40, 41, 42, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: С помощью этого метода можно довольно точно диагностировать
переломы нижней челюсти в области мыщелкового отростка, ветви, тела и подбородка.
Особенно ценным является четкое выявление линии перелома в подбородочном отделе,
которая плохо выявляется на обычных рентгенограммах [38, 40, 41, 42, 43].

Рекомендуется использовать компьютерную томографию челюстно-лицевой области на спиральном компьютерном томографе, для планировании лечения пациентов со сложным переломом нижней челюсти [15, 44, 45, 46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).

15
Комментарии: Программное обеспечение современных компьютерных томографов
позволяет определить, как линейные, так и угловые параметры черепа. Данная методика
позволяет получить изображение черепа в масштабе 1:1, что имеет высокую
диагностическую ценность [15, 44, 45, 46].
2.5 Иные диагностические исследования
2.5.1. Повреждение внутренних органов

Рекомендуется при подозрении на повреждения внутренних органов обеспечить консультацию врача-хирурга пациентам с переломом нижней челюсти для определения тактики лечения и первоочередности лечебных мероприятий [5, 7, 9, 13, 18, 19, 20, 24, 118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
2.5.2. Черепно-мозговая травма

Рекомендуется при выявлении признаков сотрясения головного мозга, ушиба головного мозга в кратчайшие сроки обеспечить консультацию врача-невролога (первичную) пациентам с переломом нижней челюсти для диагностики и (при подтверждении диагноза) лечения [5, 18, 19, 118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: Для сотрясения головного мозга характерно выключение сознания (от
нескольких секунд до 20 минут). Иногда – конградная, ретроградная, антероградная амнезия.
Может быть тошнота или однократная рвота. Пациенты отмечают головную боль,
головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, приливы крови к лицу, нарушения сна.
Может быть боль при движении глаз и чтении, дивергенция глазных яблок, вестибулярная
гиперестезия. При легкой степени сотрясения головного мозга отмечается сужение зрачков,
при тяжелой – расширение. Иногда – анизокория [5, 18]. Для ушиба головного мозга, в
зависимости от степени тяжести, характерно выключение сознания (от нескольких минут до
часов и недель), головная боль, тошнота, рвота (в том числе многократная), кон-, ретро- и
антероградная амнезия, брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ [5, 18, 19,
118].

16
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,
диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к
применению методов лечения
3.1. Ортопедическое лечение
Различают временные методы ортопедической иммобилизации и лечебные
(постоянные).
Лечебные подразделяют на шины внелабораторного изготовления
(индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины) и шины лабораторного изготовления (зубонадесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич-Степанова, различные назубные капповые аппараты, надесневая шина Порта).
Самыми распространенными индивидуальными назубными шинами являются проволочные шины с зацепными петлями С.С. Тигерштедта. Предложено несколько конструкций: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями, шина с наклонной плоскостью [108].

Рекомендуется использовать ортопедические методы фиксации отломков пациентам с переломом нижней челюсти с целью лечения [7, 18, 108, 109, 110, 111, 112].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
4).
Комментарии: Гладкую шину-скобу применяют для лечения пациентов с линейными
переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения отломков или с
легковправимыми отломками и с переломами альвеолярной части нижней челюсти при
условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых
зубов.
Шину-скобу с распорочным изгибом используют при переломах нижней челюсти без
смещения или с легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через
альвеолярную часть, лишенную зубов; а также для фиксации отломков при переломе в
пределах зубного ряда и наличии дефекта костной ткани не более 2-4 см. Шина-скоба с
распорочным изгибом может быть использована при наличии на меньшем отломке не менее 2,
а на большем – 4 устойчивых зубов. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение
отломков [7, 18].
При лечении пациентов с переломами нижней челюсти за пределами зубного ряда; с
переломами с трудновправимыми, требующими вытяжения отломками; с двусторонними,

17
двойными и множественными переломами нижней челюсти используют двучелюстные
проволочные индивидуальные шины с зацепными петлями. Кроме того, шины с зацепными
петлями применяют для фиксации отломков при переломах в пределах зубного ряда при
наличии на большем отломке не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых зубов [109,
110, 111, 112].
Также для постоянной фиксации используют стандартные шины, которые
изготавливаются в заводских условиях и не требуют изгибания зацепных петель, в частности,
назубные ленточные шины по предложению Эриха, Васильева [108].
При односторонних переломах иммобилизацию с помощью шин осуществляют в
течение 4-5 недель, при двусторонних – до 6 недель [7].
3.2. Хирургическое лечение
Показания:
1. Невозможность репонировать смещенные костные фрагменты ортопедическими методами.
2. Недостаточное количество устойчивых зубов для стабильной фиксации костных отломков ортопедическими методами.
3. Интерпозиция мягких тканей в щели перелома.
4. Перелом вывих мыщелкового отростка [18].
Противопоказания:
1. Тяжелая общесоматическая патология в стадии декомпенсации.
2. Острая черепно-мозговая травма средней и тяжелой степеней [18].

Рекомендуется широко применять хирургические методы фиксации отломков челюстей пациентам с переломом нижней челюсти, когда ортопедические методы не дают желаемого результата и (или) не могут обеспечить стабильной иммобилизации для восстановления прикуса и анатомического сопоставления отломков [68, 69, 70, 71, 72, 73, 74,
75, 76, 77, 78, 79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
4).
Комментарии: Существует ряд условий, при которых хирургическим методам
фиксации костных фрагментов нет альтернативы. Такими условиями являются: перелом
челюсти за пределами зубного ряда; перелом в пределах зубного ряда при недостаточном
количестве устойчивых зубов на отломках; значительное смещение отломков; патологический
перелом, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной

18
ткани; оскольчатые переломы тела и ветви челюсти; дефекты тела и ветви челюсти;
необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций [68, 69, 70, 71, 72,
73, 74, 75, 76, 77, 78, 79].

Рекомендуется применять остеосинтез с фиксацией костных фрагментов накостными мини-пластинами пациентам с переломом нижней челюсти как наиболее эффективный метод для достижения в любых клинических ситуациях абсолютной стабильности отломков с восстановлением прикуса и анатомическим сопоставлением отломков [70, 89, 90, 91, 92, 93, 94,
95, 96, 97].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -
2).
Комментарии: Теоретические расчеты с использованием математического
моделирования [70, 89, 90] показали, что в наибольшей степени принципам абсолютной
стабильности соответствует лечение при переломах нижней челюсти с использованием
внутренней фиксации посредством накостных пластин [70, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97].

Рекомендуется при использовании мини-пластин для остеосинтеза, предпочитать интраоральный доступ к нижней челюсти пациентам с ее переломом с целью снижения травматизации хирургического вмешательства, сокращения времени операции и реабилитации, а также упрощения последующего удаления мини-пластин [98, 99, 100, 102, 103].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
4).
Комментарии: Использование интраорального доступа делает хирургическое
вмешательство менее травматичным. Массив травмируемых тканей сводится к минимуму.
Резко снижается риск кровотечения, травмирования лицевого нерва, сокращается время
операции и, следовательно, время наркоза. Сокращаются сроки реабилитации пациента. При
необходимости удалить пластину в позднем послеоперационном периоде сделать это
значительно проще при интраоральном доступе. Наиболее часто внутриротовой доступ
используют для фиксации отломков в области тела челюсти. Недостатком методики можно
считать повышающийся риск инфицирования щели перелома в послеоперационном периоде при
недостаточной гигиене полости рта [98, 99, 100, 102, 103].
3.3. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

Рекомендуется проводить профилактику инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) всем пациентам с переломом нижней челюсти которым

19 планируется хирургическое лечение с целью предупреждения их возникновения. [5, 7, 12, 13,
17, 18, 22, 25, 30, 33, 35, 58, 60, 63, 64, 65, 66, 68].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -
2).
Комментарии: Выбор режима и схемы ПАП основан на национальных и
международных рекомендациях по профилактике ИОХВ [63,64,65,122,123,124,125].

Рекомендуется применение дозы антибиотика используемая при проведении ПАП пациентам с переломом нижней челюсти соответствующая разовой терапевтической дозе данного препарата для предупреждения возникновения инфекционных осложнений
[63,64,65,122,123,124,125].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -
2).

Рекомендуется проводить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибиотика при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, используемого для ПАП [63,64,65,122,123,124,125].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется, в большинстве случаев, однократное введение антибиотика; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции пациентам с переломом нижней челюсти, даже при наличии дренажа в целях
ПАП [63,64,65,122,123,124,125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).

Комментарии: При высоком риске осложнений допускается продление
антибиотикопрофилактики на 24–48 часа в послеоперационном периоде [63,122, 127,128].
Продление антибиотикопрофилактики после окончания операции не увеличивает ее
эффективность, но повышает риск селекции антибиотикорезистентных штаммов и
осложнений, в частности, антибиотикоассоциированной диареи, вызванной C.difficile