ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 177
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
При IV типе ран «инфицированная рана» при старой травме, предшествующей
инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, рекомендована
антибиотикотерапия.[63,122, 125,126,127,128]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -
3).
20
Комментарии: К IV типу ран относятстарые травматические раны с нежизнеспособными
тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже имелась инфекция.
Подразумевается, что микроорганизмы, способные вызвать ИОХВ, присутствовали в области
оперативного вмешательства до операции!
Таблица 1. Антибактериальные препараты для ПАП у пациентов с переломами
нижней челюсти
Тип оперативного
вмешательства
при переломах
нижней челюсти
Препараты
выбора
Альтернативные
препараты¹
Время
введения
Способ
введения
Примечания
Категория
рекомендаций
Выполнение операций с I типом ран «чистая рана», когда развитие послеоперационных осложнений сопровождается
высоким риском нанесения ущерба здоровья и жизни пациента
[63, 65, 66,122,123,124,125,]
1. Хирургическое лечение пациентов с закрытым переломом нижней челюсти наружным доступом без риска сообщения операционной раны с полостью рта
Цефазолин²**
1,0-2,0-3,0 г или
Цефуроксим**
1,5 г
Ванкомицин³**15 мг/кг
Или
#
Клиндамицин**
0,6-0,9 г
[63,65,66,122,123,1 24,125]
За 30-60 мин. до разреза
Внутривенно капельно
ПАП проводится однократно
А
Выполнение операций с II типом ран «условно чистая рана», имеющая сообщение с верхними дыхательными путями
и III типом ран «контаминированная рана», имеющая сообщение с пищеварительным трактом
[63, 65, 66,122,123,124,125,]
21 1. Хирургическое лечение внутриротовы м доступом
2. Планируется
(есть риск) сообщения операционной раны с полостью рта
3. Оперативное лечение пациентов с открытым переломом нижней челюсти
Цефазолин²**
1,0-2,0-3,0 г +
Метронидазол**
0,5-1,0 г; либо
Цефуроксим**
1,5 г
+
Метронидазол**
0,5-1,0 г; либо
Амоксициллин+
[Клавулановая кислота]**
1,2 г
Ванкомицин³**15 мг/кг
#
Клиндамицин**
0,6-0,9 г
[63,65,66,122,123,1 24,125]
±
#
Гентамицин**
4 1,5 мг/кг (не более
120 мг)
[63,65,66,122,123,1 24,125]
За 30-60 мин. до разреза
Внутривенно капельно
ПАП проводится однократно, за исключением контаминиро ванных операций при которых антибиотики
ПАП вводятся не более 24 часов после операции
В
¹ аллергия на антибиотики-пенициллины, высокий риск MRSA.
² при массе тела пациента менее 80 кг - доза Цефазолина** 1 г, при массе от 80 кг до 130 кг - 2
г, при массе тела более 130 кг - 3 г.
³ - за 120 минут до разреза.
4
- расчет дозы гентамицина проводят на идеальную массу тела.
3.4. Обезболивание
Операции репозиции и остеосинтеза нижней челюсти обычно выполняются под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом с интубацией трахеи через нос или сочетанной анестезией.
Рекомендуется проводить ортопедическое лечения под премедикацией и местной анестезией пациентам с переломом нижней челюсти с целью обезболивания [104, 105, 106,
107].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –
4).
Комментарии: При тяжелой сопутствующей патологии, повышающей операционно-
анестезиологический риск, операции могут выполняться под местным обезболиванием с
премедикацией.
22
3.5 Иное лечение
3.5.1. Диетотерапия
Пациент с переломом челюсти не может принимать пищу обычной консистенции и пережевывать ее. Это затрудняет нормальное протекание репаративных процессов костной ткани в связи недостаточностью поступления в организм белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов, а также нарушает деятельность ЖКТ. Таким образом, организация полноценного питания больных с переломами нижней челюсти является одной из главных задач, от правильного решения которой зависит исход лечения.
Рекомендуется назначать диетическое питание при заболеваниях полости рта и зубов и в послеоперационном периоде пациентам с переломом нижней челюсти при бимаксиллярном скреплении отломков и осуществлять кормление тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд с целью послеоперационной реабилитации [108].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –
5).
Комментарии: Первый челюстной стол имеет консистенцию сливок. Суточная
энергетическая ценность первого челюстного стола составляет 3000-4000 калорий. Резиновая
трубка поильника может быть введена через дефект зубной дуги на месте отсутствующего
зуба. При наличии всех зубов трубку вводят в ретромолярную щель за зубом мудрости. Пищу
из поильника, подогретую до 45-50
0
С, вводят многократно мелкими порциями до чувства
насыщения пациента. Если при этом расходуется не весь объем пищи, то ее надо скормит
пациенту после небольшого перерыва.
Питание через желудочный зонд осуществляют врачи или средний медперсонал. Зонд
вводят в желудок через нижний носовой ход. Оставшаяся наружная часть должна быть
достаточной длины для фиксации к голове пациента. Пищу небольшими порциями вводят
через зонд с помощью шприца или воронки не реже 4 раз в сутки: в 9-13-14-18 часов и за 1 час
до сна. При этом ее количество распределяется следующим образом: на завтрак прием 30%
суточного объема пищи, на обед – 40%, на ужин – 20-25%, на второй ужин – 5-8%. Кормление
с помощью желудочного зонда проводят обычно в течение 10-14 суток, редко – 3-4 недель.
Это зависит от состояния пациента и тяжести повреждений. После извлечения зонда
переходят на кормление из поильника [10, 32].
Рекомендуется применять парентеральное питание пациентам с переломом нижней челюсти при бессознательном состоянии, затруднении глотания, с целью послеоперационной реабилитации [18].
23
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: В случае необходимости парентерального питания пострадавшего для
внутривенного введения используют смеси аминокислот для парентерального питания [7, 12,
13, 18, 35, 61, 62, 70, 112]. Суточный объем питательных смесей составляет в среднем 1.0-1.5
литра. Их вводят 2-3 раза в сутки капельно, очень медленно (20-25 капель в минуту). Быстрое
введение (30-50 капель в минуту) часто приводит к сильному ознобу, тошноте и рвоте [18].
Рекомендуется назначать второй челюстной стол и применять физиологическое пероральное питание при использовании в лечении методов иммобилизации, позволяющих открывать рот пациентам с переломом нижней челюсти в целях послеоперационной реабилитации [10, 18, 108, 113].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
5).
Комментарии: Второй челюстной стол имеет консистенцию густой сметаны. Эта
диета является как бы переходной к общему столу. Прием пищи осуществляется пациентом
самостоятельно с помощью обычных столовых приборов [10, 18, 108, 113].
3.5.2. Физиотерапия
Рекомендуется активно применять физиотерапевтические методы пациентам с переломом нижней челюсти в целях комплексного лечения [18, 113, 114].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
5).
Комментарии: На третьи сутки назначают воздействие электрическим полем
ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) на послеоперационную область. Терапия ЭП УВЧ
улучшает кровообращение послеоперационной зоны, увеличивает отток лимфы, способствует
быстрому рассасыванию гематомы, уменьшению отека, снижению интенсивности
послеоперационных болей. Назначают воздействие ЭП УВЧ мощностью 20-30 Вт по 10 минут
5-7 процедур. Для уменьшения боли и воздействия на травмированный нижний альвеолярный
нерв используют электрофорез импульсными токами, сочетанное воздействие импульсных
токов и фонофорез лекарственных веществ с применением анестетиков, дарсонвализацию.
При инфицированных открытых переломах используют воздействие переменным магнитным
полем (ПеМП) с частотой 50 Гц в сочетании с антибиотиками. Под влиянием обладающего
24
противовоспалительным действием магнитного поля уменьшается посттравматический
отек, восстанавливается трофика тканей, повышается бактерицидный эффект
антибиотиков. Курс лечения – 10 процедур по 20 минут [18, 113, 114].
Рекомендуется через 2-3 дня после фиксации отломков назначать комплекс упражнений (лечебной физкультуры) пациентам с переломом нижней челюсти, при удовлетворительном общем состоянии, в целях комплексной реабилитации [70, 112, 115].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские
показания и противопоказания к применению методов медицинской
реабилитации, в том числе основанных на использовании природных
лечебных факторов
Рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий всем пациентам с переломами нижней челюсти после осуществления лечебной иммобилизации костных фрагментов целью которых является полное физическое и социальное восстановление [18].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –
5)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов профилактики
Рекомендуется удалять из щели перелома зубы с обнаженным корнем пациентам с переломом нижней челюсти с целью предотвращения замедления процесса консолидации костных фрагментов [67, 115, 116].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
4).
Комментарии: Зубы с обнаженным корнем, замедляют процесс консолидации
фрагментов кости, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с
корнем зуба не срастаются [67, 115, 116].
25
Рекомендуется удалять из щели перелома зубы с различными патологическими изменениями и состояниями пациентам с переломом нижней челюсти для предотвращения развития воспалительных осложнений [67, 115, 117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
4).
Комментарии: Зубы с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально
опасны в плане развития воспалительных осложнений. К этой же категории относятся зубы
в случае перелома корня, подвижности, широкого обнажения цемента корня, вывихивания зуба
из лунки [67, 115, 117].
Рекомендуется удалять из щели перелома зубы, мешающие сопоставлению отломков пациентам с переломом нижней челюсти в целях беспрепятственного сопоставления и фиксации последних [67, 115, 116, 117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
4).
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для экстренной госпитализации в отделение челюстно-лицевой
хирургии:
1) наличие перелома нижней челюсти со смещения отломков.
2) наличие перелома нижней челюсти без смещения отломков сроком до 2 недель.
3) наличие перелома нижней челюсти без смещения отломков сроком более 2 недель с осложнениями в области ЛОР-органов и/или органа зрения, центральной или периферической нервной системы.
Показания для плановой госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии:
Показания отсутствуют.
Комментарий: поскольку перелом нижней челюсти является неотложным состоянием,
всем пациентам с данным заболеванием рекомендуется госпитализироваться по неотложным
показаниям.
Если с момента получения травмы прошло более 28 суток, то такое состояние не
относится к данной группе заболеваний и кодируется по МКБ-10 Т90.2 – Последствия
перелома черепа и костей лица.
26
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход
заболевания или состояния)
Отрицательно влияют на исход лечения:
1. Присоединение инфекционных осложнений.
2. Несоблюдение режима местной контактной гипотермии.
3. Несоблюдение гигиены полости рта.
4. Несоблюдение пациентом диеты и ограничений жевательной активности.
5. Несоблюдение рекомендаций по лечебной физкультуре в послеоперационном периоде.
6. Участие в контактных видах спорта в течение 3 месяцев.
7. Отсутствие на контрольных осмотрах.
8. Несоблюдение иных рекомендаций лечащего врача.
7.1. Временная иммобилизация
Рекомендуется осуществлять временную (транспортную) иммобилизацию пациентам с переломом нижней челюсти при отсутствии условий для осуществления лечебной иммобилизации (и/или специализированных кадров) и необходимости транспортировки в специализированной медицинское учреждение; при недостатке времени (в чрезвычайных ситуациях); тяжелом общесоматическом состоянии пострадавшего, являющегося временным относительным противопоказанием к лечебной иммобилизации в целях предотвращения смещения костных фрагментов, кровотечения, уменьшения боли [5, 7, 9, 13, 18, 19, 20, 24, 30,
35, 52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
Рекомендуется при выявлении признаков повреждения головного мозга и необходимости временной иммобилизации использовать межчелюстное лигатурное скрепление по методу Оливера-Айви, либо способы, не связанные с межчелюстной фиксацией отломков пациентам с переломом нижней челюсти с целью предупреждения риска аспирационной асфиксии рвотными массами [12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
5).
Комментарии: Противопоказания к межчелюстной фиксации отломков при явлениях
повреждения головного мозга связаны с риском аспирационной асфиксии в случае
возникновения у пострадавшего рвоты. При использовании метода Оливера-Айви для того,
27
чтобы в случае экстренной необходимости открыть рот больному и предотвратить
аспирацию рвотных масс, достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры,
проведенные через петли. Для восстановления межчелюстного скрепления достаточно вновь
ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы [108, 119, 120].
Рекомендуется разделять пациентов с переломом нижней челюсти, при наличии сочетанной черепно-мозговой травмы, на группы в зависимости от сочетания тяжести перелома костей лица и ЧМТ, в целях определения тактики лечения для определении сроков наложения временной иммобилизации и выполнения иммобилизации [18, 121, 122].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: С практической точки зрения ЧМТ, сочетающуюся с переломами
костей лица, разделяют на четыре группы (Гельман Ю.Е., 1977).
1)1 группа – тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой и средней степени,
внутричерепные гематомы) и тяжелые переломы костей лица (перелом верхней челюсти по
Ле Фор I и II, одновременный перелом верхней и нижней челюсти). У половины таких больных
развивается травматический шок. Временная иммобилизация у больных 1 группы возможна
сразу после выведения их из шока. Лечебная иммобилизация с помощью ортопедических
методов разрешена на 2-5 сутки с момента травмы и выведения из шокового состояния;
остеосинтез проводится не ранее седьмых суток. 2) 2 группа – тяжелая ЧМТ и нетяжелая
травма костей лица (перелом верхней челюсти по Ле Фор III, односторонние переломы верхней
и нижней челюстей, скуловых костей и др.). Лечебная иммобилизация у больных 2 группы
может быть осуществлена через 1-3 суток. 3) 3 группа – нетяжелая ЧМТ (сотрясение, ушиб
головного мозга легкой степени) и тяжелые повреждения костей лица. Тяжесть состояния
больных обусловлена, в основном, травмой лицевого скелета. Лечебная иммобилизация, в том
числе остеосинтез, возможна уже в первые сутки после травмы. 4) 4 группа – нетяжелая
ЧМТ и нетяжелые повреждения костей лицевого скелета. Иммобилизация отломков может
быть проведена уже в первые часы после травмы. Раннее специализированное лечение не
только не отягощает состояние больного, но и снижает опасность развития внутричерепных
воспалительных явлений [18, 121, 122].
7.2. Уход за полостью рта
Рекомендуется сопровождать ежедневные перевязки гигиеническими мероприятиями пациентам с переломом нижней челюсти в целях очистки полости рта, зубов и шин от остатков пищи [18, 108].
инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, рекомендована
антибиотикотерапия.[63,122, 125,126,127,128]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -
3).
20
Комментарии: К IV типу ран относятстарые травматические раны с нежизнеспособными
тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже имелась инфекция.
Подразумевается, что микроорганизмы, способные вызвать ИОХВ, присутствовали в области
оперативного вмешательства до операции!
Таблица 1. Антибактериальные препараты для ПАП у пациентов с переломами
нижней челюсти
Тип оперативного
вмешательства
при переломах
нижней челюсти
Препараты
выбора
Альтернативные
препараты¹
Время
введения
Способ
введения
Примечания
Категория
рекомендаций
Выполнение операций с I типом ран «чистая рана», когда развитие послеоперационных осложнений сопровождается
высоким риском нанесения ущерба здоровья и жизни пациента
[63, 65, 66,122,123,124,125,]
1. Хирургическое лечение пациентов с закрытым переломом нижней челюсти наружным доступом без риска сообщения операционной раны с полостью рта
Цефазолин²**
1,0-2,0-3,0 г или
Цефуроксим**
1,5 г
Ванкомицин³**15 мг/кг
Или
#
Клиндамицин**
0,6-0,9 г
[63,65,66,122,123,1 24,125]
За 30-60 мин. до разреза
Внутривенно капельно
ПАП проводится однократно
А
Выполнение операций с II типом ран «условно чистая рана», имеющая сообщение с верхними дыхательными путями
и III типом ран «контаминированная рана», имеющая сообщение с пищеварительным трактом
[63, 65, 66,122,123,124,125,]
21 1. Хирургическое лечение внутриротовы м доступом
2. Планируется
(есть риск) сообщения операционной раны с полостью рта
3. Оперативное лечение пациентов с открытым переломом нижней челюсти
Цефазолин²**
1,0-2,0-3,0 г +
Метронидазол**
0,5-1,0 г; либо
Цефуроксим**
1,5 г
+
Метронидазол**
0,5-1,0 г; либо
Амоксициллин+
[Клавулановая кислота]**
1,2 г
Ванкомицин³**15 мг/кг
#
Клиндамицин**
0,6-0,9 г
[63,65,66,122,123,1 24,125]
±
#
Гентамицин**
4 1,5 мг/кг (не более
120 мг)
[63,65,66,122,123,1 24,125]
За 30-60 мин. до разреза
Внутривенно капельно
ПАП проводится однократно, за исключением контаминиро ванных операций при которых антибиотики
ПАП вводятся не более 24 часов после операции
В
¹ аллергия на антибиотики-пенициллины, высокий риск MRSA.
² при массе тела пациента менее 80 кг - доза Цефазолина** 1 г, при массе от 80 кг до 130 кг - 2
г, при массе тела более 130 кг - 3 г.
³ - за 120 минут до разреза.
4
- расчет дозы гентамицина проводят на идеальную массу тела.
3.4. Обезболивание
Операции репозиции и остеосинтеза нижней челюсти обычно выполняются под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом с интубацией трахеи через нос или сочетанной анестезией.
Рекомендуется проводить ортопедическое лечения под премедикацией и местной анестезией пациентам с переломом нижней челюсти с целью обезболивания [104, 105, 106,
107].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –
4).
Комментарии: При тяжелой сопутствующей патологии, повышающей операционно-
анестезиологический риск, операции могут выполняться под местным обезболиванием с
премедикацией.
22
3.5 Иное лечение
3.5.1. Диетотерапия
Пациент с переломом челюсти не может принимать пищу обычной консистенции и пережевывать ее. Это затрудняет нормальное протекание репаративных процессов костной ткани в связи недостаточностью поступления в организм белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов, а также нарушает деятельность ЖКТ. Таким образом, организация полноценного питания больных с переломами нижней челюсти является одной из главных задач, от правильного решения которой зависит исход лечения.
Рекомендуется назначать диетическое питание при заболеваниях полости рта и зубов и в послеоперационном периоде пациентам с переломом нижней челюсти при бимаксиллярном скреплении отломков и осуществлять кормление тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд с целью послеоперационной реабилитации [108].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –
5).
Комментарии: Первый челюстной стол имеет консистенцию сливок. Суточная
энергетическая ценность первого челюстного стола составляет 3000-4000 калорий. Резиновая
трубка поильника может быть введена через дефект зубной дуги на месте отсутствующего
зуба. При наличии всех зубов трубку вводят в ретромолярную щель за зубом мудрости. Пищу
из поильника, подогретую до 45-50
0
С, вводят многократно мелкими порциями до чувства
насыщения пациента. Если при этом расходуется не весь объем пищи, то ее надо скормит
пациенту после небольшого перерыва.
Питание через желудочный зонд осуществляют врачи или средний медперсонал. Зонд
вводят в желудок через нижний носовой ход. Оставшаяся наружная часть должна быть
достаточной длины для фиксации к голове пациента. Пищу небольшими порциями вводят
через зонд с помощью шприца или воронки не реже 4 раз в сутки: в 9-13-14-18 часов и за 1 час
до сна. При этом ее количество распределяется следующим образом: на завтрак прием 30%
суточного объема пищи, на обед – 40%, на ужин – 20-25%, на второй ужин – 5-8%. Кормление
с помощью желудочного зонда проводят обычно в течение 10-14 суток, редко – 3-4 недель.
Это зависит от состояния пациента и тяжести повреждений. После извлечения зонда
переходят на кормление из поильника [10, 32].
Рекомендуется применять парентеральное питание пациентам с переломом нижней челюсти при бессознательном состоянии, затруднении глотания, с целью послеоперационной реабилитации [18].
23
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: В случае необходимости парентерального питания пострадавшего для
внутривенного введения используют смеси аминокислот для парентерального питания [7, 12,
13, 18, 35, 61, 62, 70, 112]. Суточный объем питательных смесей составляет в среднем 1.0-1.5
литра. Их вводят 2-3 раза в сутки капельно, очень медленно (20-25 капель в минуту). Быстрое
введение (30-50 капель в минуту) часто приводит к сильному ознобу, тошноте и рвоте [18].
Рекомендуется назначать второй челюстной стол и применять физиологическое пероральное питание при использовании в лечении методов иммобилизации, позволяющих открывать рот пациентам с переломом нижней челюсти в целях послеоперационной реабилитации [10, 18, 108, 113].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
5).
Комментарии: Второй челюстной стол имеет консистенцию густой сметаны. Эта
диета является как бы переходной к общему столу. Прием пищи осуществляется пациентом
самостоятельно с помощью обычных столовых приборов [10, 18, 108, 113].
3.5.2. Физиотерапия
Рекомендуется активно применять физиотерапевтические методы пациентам с переломом нижней челюсти в целях комплексного лечения [18, 113, 114].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
5).
Комментарии: На третьи сутки назначают воздействие электрическим полем
ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) на послеоперационную область. Терапия ЭП УВЧ
улучшает кровообращение послеоперационной зоны, увеличивает отток лимфы, способствует
быстрому рассасыванию гематомы, уменьшению отека, снижению интенсивности
послеоперационных болей. Назначают воздействие ЭП УВЧ мощностью 20-30 Вт по 10 минут
5-7 процедур. Для уменьшения боли и воздействия на травмированный нижний альвеолярный
нерв используют электрофорез импульсными токами, сочетанное воздействие импульсных
токов и фонофорез лекарственных веществ с применением анестетиков, дарсонвализацию.
При инфицированных открытых переломах используют воздействие переменным магнитным
полем (ПеМП) с частотой 50 Гц в сочетании с антибиотиками. Под влиянием обладающего
24
противовоспалительным действием магнитного поля уменьшается посттравматический
отек, восстанавливается трофика тканей, повышается бактерицидный эффект
антибиотиков. Курс лечения – 10 процедур по 20 минут [18, 113, 114].
Рекомендуется через 2-3 дня после фиксации отломков назначать комплекс упражнений (лечебной физкультуры) пациентам с переломом нижней челюсти, при удовлетворительном общем состоянии, в целях комплексной реабилитации [70, 112, 115].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские
показания и противопоказания к применению методов медицинской
реабилитации, в том числе основанных на использовании природных
лечебных факторов
Рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий всем пациентам с переломами нижней челюсти после осуществления лечебной иммобилизации костных фрагментов целью которых является полное физическое и социальное восстановление [18].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –
5)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов профилактики
Рекомендуется удалять из щели перелома зубы с обнаженным корнем пациентам с переломом нижней челюсти с целью предотвращения замедления процесса консолидации костных фрагментов [67, 115, 116].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
4).
Комментарии: Зубы с обнаженным корнем, замедляют процесс консолидации
фрагментов кости, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с
корнем зуба не срастаются [67, 115, 116].
25
Рекомендуется удалять из щели перелома зубы с различными патологическими изменениями и состояниями пациентам с переломом нижней челюсти для предотвращения развития воспалительных осложнений [67, 115, 117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
4).
Комментарии: Зубы с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально
опасны в плане развития воспалительных осложнений. К этой же категории относятся зубы
в случае перелома корня, подвижности, широкого обнажения цемента корня, вывихивания зуба
из лунки [67, 115, 117].
Рекомендуется удалять из щели перелома зубы, мешающие сопоставлению отломков пациентам с переломом нижней челюсти в целях беспрепятственного сопоставления и фиксации последних [67, 115, 116, 117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
4).
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для экстренной госпитализации в отделение челюстно-лицевой
хирургии:
1) наличие перелома нижней челюсти со смещения отломков.
2) наличие перелома нижней челюсти без смещения отломков сроком до 2 недель.
3) наличие перелома нижней челюсти без смещения отломков сроком более 2 недель с осложнениями в области ЛОР-органов и/или органа зрения, центральной или периферической нервной системы.
Показания для плановой госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии:
Показания отсутствуют.
Комментарий: поскольку перелом нижней челюсти является неотложным состоянием,
всем пациентам с данным заболеванием рекомендуется госпитализироваться по неотложным
показаниям.
Если с момента получения травмы прошло более 28 суток, то такое состояние не
относится к данной группе заболеваний и кодируется по МКБ-10 Т90.2 – Последствия
перелома черепа и костей лица.
26
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход
заболевания или состояния)
Отрицательно влияют на исход лечения:
1. Присоединение инфекционных осложнений.
2. Несоблюдение режима местной контактной гипотермии.
3. Несоблюдение гигиены полости рта.
4. Несоблюдение пациентом диеты и ограничений жевательной активности.
5. Несоблюдение рекомендаций по лечебной физкультуре в послеоперационном периоде.
6. Участие в контактных видах спорта в течение 3 месяцев.
7. Отсутствие на контрольных осмотрах.
8. Несоблюдение иных рекомендаций лечащего врача.
7.1. Временная иммобилизация
Рекомендуется осуществлять временную (транспортную) иммобилизацию пациентам с переломом нижней челюсти при отсутствии условий для осуществления лечебной иммобилизации (и/или специализированных кадров) и необходимости транспортировки в специализированной медицинское учреждение; при недостатке времени (в чрезвычайных ситуациях); тяжелом общесоматическом состоянии пострадавшего, являющегося временным относительным противопоказанием к лечебной иммобилизации в целях предотвращения смещения костных фрагментов, кровотечения, уменьшения боли [5, 7, 9, 13, 18, 19, 20, 24, 30,
35, 52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
5).
Рекомендуется при выявлении признаков повреждения головного мозга и необходимости временной иммобилизации использовать межчелюстное лигатурное скрепление по методу Оливера-Айви, либо способы, не связанные с межчелюстной фиксацией отломков пациентам с переломом нижней челюсти с целью предупреждения риска аспирационной асфиксии рвотными массами [12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
5).
Комментарии: Противопоказания к межчелюстной фиксации отломков при явлениях
повреждения головного мозга связаны с риском аспирационной асфиксии в случае
возникновения у пострадавшего рвоты. При использовании метода Оливера-Айви для того,
27
чтобы в случае экстренной необходимости открыть рот больному и предотвратить
аспирацию рвотных масс, достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры,
проведенные через петли. Для восстановления межчелюстного скрепления достаточно вновь
ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы [108, 119, 120].
Рекомендуется разделять пациентов с переломом нижней челюсти, при наличии сочетанной черепно-мозговой травмы, на группы в зависимости от сочетания тяжести перелома костей лица и ЧМТ, в целях определения тактики лечения для определении сроков наложения временной иммобилизации и выполнения иммобилизации [18, 121, 122].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: С практической точки зрения ЧМТ, сочетающуюся с переломами
костей лица, разделяют на четыре группы (Гельман Ю.Е., 1977).
1)1 группа – тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой и средней степени,
внутричерепные гематомы) и тяжелые переломы костей лица (перелом верхней челюсти по
Ле Фор I и II, одновременный перелом верхней и нижней челюсти). У половины таких больных
развивается травматический шок. Временная иммобилизация у больных 1 группы возможна
сразу после выведения их из шока. Лечебная иммобилизация с помощью ортопедических
методов разрешена на 2-5 сутки с момента травмы и выведения из шокового состояния;
остеосинтез проводится не ранее седьмых суток. 2) 2 группа – тяжелая ЧМТ и нетяжелая
травма костей лица (перелом верхней челюсти по Ле Фор III, односторонние переломы верхней
и нижней челюстей, скуловых костей и др.). Лечебная иммобилизация у больных 2 группы
может быть осуществлена через 1-3 суток. 3) 3 группа – нетяжелая ЧМТ (сотрясение, ушиб
головного мозга легкой степени) и тяжелые повреждения костей лица. Тяжесть состояния
больных обусловлена, в основном, травмой лицевого скелета. Лечебная иммобилизация, в том
числе остеосинтез, возможна уже в первые сутки после травмы. 4) 4 группа – нетяжелая
ЧМТ и нетяжелые повреждения костей лицевого скелета. Иммобилизация отломков может
быть проведена уже в первые часы после травмы. Раннее специализированное лечение не
только не отягощает состояние больного, но и снижает опасность развития внутричерепных
воспалительных явлений [18, 121, 122].
7.2. Уход за полостью рта
Рекомендуется сопровождать ежедневные перевязки гигиеническими мероприятиями пациентам с переломом нижней челюсти в целях очистки полости рта, зубов и шин от остатков пищи [18, 108].