Файл: Стоматология.pdf

Глава
10.
Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов
133
гическая боль артрогенного происхождения.
При появлении боли уточняется ее локализация
(точечная, разлитая, иррадиирующая).
Точечная или строго локальная боль типична для
ПВ
и ПВНЧ,
дисфункциональных синдромов и
остеоартрозов.
Разлитая боль чаще наблюдается при остром и
подостром ар
­
трите,
специфическом и
неспецифическом инфекционном артрите, миозите и
других воспалительных процессах в области сустава.
Иррадиирующая боль наблюдается при сдавливании слухового нерва, веточки ушно-височного нерва, при невралгии тройничного нерва,
пульпите, сдавлении мышечно-фасциаль
­
ных курковых зон.
Необходимо выяснить характер боли:
острая,
тупая, режушая.
ноющая,
ко­
лющая.
Уточняется характер возникновения боли
—
внезапная,
возникающая постепенно с
чувства неловкости в
суставе,
разлитая,
с последующей локали
­
зацией в определенной точке и
наоборот.
Следует иметь в
виду и возможность отраженной рефлекторной боли в су­
ставе, горле,
языке, при раздражении мышечно-фасциальных курковых зон.
Курковая зона жевательной мышцы дает отраженную боль в
ВНЧС,
двубрюш
­
ной
—
в языке,
латеральной крыловидной мышцы
—
в горле.
При обследова­
нии больного необходимо исключить невралгию тройничного нерва,
пульпит, периодонтит, миозит,
отит.
Кроме щелканья и
боли может появляться ограничение движений в
суста­
ве вследствие нарушения синхронности сокращения мышц,
что выражается в
толчкообразных движениях нижней челюсти и смешении ее в
больную сторону.
Последнее бывает частичным или полным.
Частичное ограничение в
суставе возникает при чрезмерной подвижности внутрисуставного мениска,
когда он смешается с поверхности мыщелка, создает ин конгруэнтность,
заклиниваясь между суставной головкой и
передней,
внутренней стенкой суставной ямки.
Полное ограничение возникает при подвывихах в
результате рефлекторного со
­
кращения жевательных мышц-поднимателей.
Ограничение в
суставе возникает и при полном отрыве мениска.
Известны и бессимптомные вывихи,
которые распознаются врачами при обследовании больных по поводу других заболеваний полости рта.
Однако, если боль и
щелканье в
суставе у
этих больных отсутствуют,
всегда отмечаются нарушения движений нижней челюсти и
смешение ее в сторону блокады.
Большое значение в диагностике вывихов нижней челюсти имеют пальпа­
ция сустава,
изучение движений челюсти и рентгенография ВНЧС
в боковой проекции при максимально открытом рте.
При
ПВ
головка нижней челюсти располагается впереди суставного бугорка,
теряя с
ним контакт, при
ПВНЧ
— находится несколько впереди от вершины суставного бугорка, но контакт с его передним скатом сохраняется.
При хронических артритах и артрозах наобо
­
рот
—
при широком открытом рте головка нижней челюсти располагается в
суставной ямке.
Вывихи и
подвывихи нижней челюсти могут быть одно- и
двусторонними.
Отличительными признаками вывиха являются полуоткрытый рот.
выдвижение

134
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология вперед и
опушенное положение нижней челюсти, напряжение жевательных мышц и
боль в области уха. При подвывихах в
ВНЧС
рот свободно открывается, но это сопровождается шелканьем в
суставе и появлением болезненности.
При внешнем осмотре в
момент максимально широкого открывания рта у некоторых больных визуально можно определить выход мышелков.
Последние располагаются под скуловой дугой.
При пальпации через кожу впереди козелка уха четко выявляется выход мышелков из суставных ямок и
пальцы при этом проваливаются в пустые суставные впадины.
Движение головок может быть синхронным и асинхронным.
В
последнем случае выход мышелков происхо
­
дит поочередно,
а вправление
—
в такой же или обратной последовательности.
Нижняя челюсть у этих больных производит зигзагообразные движения.
При двусторонних вывихах нижняя челюсть смешается вперед и
вниз. Расстояние между режущими краями центральных резцов достигает
60—65
мм. При одно­
стороннем вывихе отмечается ограничение открывания рта и
смешение нижней челюсти в
здоровую сторону.
Расстояние между режущими краями центральных резцов равно
27—
37
мм.
Задний вывих нижней челюсти наблюдается чрезвычайно редко.
Он может возникнуть при насильственном смешении нижней челюсти назад во время определения центральной окклюзии.
Часто задний вывих происходит во время сна,
возникновению вывиха способствует лежачее положение и
слабо выражен­
ный слуховой бугорок.
При этом виде вывиха происходит смешение суставной головки назад и
вниз за слуховой бугорок.
Симптомы его характерны.
Внезапно закрывается рот и больной не в
состоянии его открыть,
все жевательные мыш
­
цы резко напрягаются.
Нередко отмечаются затрудненное глотание и
дыхание, одышка и цианоз. Как правило,
развивается резкое укорочение нижней трети лица при нефиксированном прикусе.
Ортопедическое лечение при
ПВ
и
ПВНЧ
заключается во вправлении вы­
виха и
создании препятствия для широкого открывания рта.
Это достигается различными съемными и
несъемными аппаратами. Съемные аппараты
Шре­
дера,
Померанцевой-Урбанской,
Ядровой состоят из фиксирующей нёбной пластинки или каппы и пелота, упирающегося в
ветвь челюсти и препятству
­
ющего широкому открыванию рта (рис.
83,

Глава
10.
Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов
135
Рис.
83. Аппараты для лечения привычного вывиха височно- нижнечелюстного сустава:
а
по
Шредеру: 6
— по Померан­
цевой-Урбанской;
в — по Ядровой:
г.
д —
по
Петросову при открытом и закрытом рте кольцо,
отстоящее от оси на
5
—
6
мм
(см.
рис.
83,
д).
На конце шарнира имеется ограничитель, мешающий открыванию рта.
Порядок наложения шины следующий.
Вначале надевают шарнир на ось и при открытом рте определяют место,
где будет устанавливаться ограничитель.
Расстояние между центральными резцами должно быть
22—
23
мм.
Затем шар
­
нир снимают и
по отметке надевают на него ограничитель;
излишек шарнира спиливают и
ограничитель запаивают.
Затем в полости рта шарнир устанавли­
вают на ось, шплинтуют,
покрывая шплинт тестом пластмассы.
Следует заметить, что ограничитель имеет овальную форму, вытянутую спереди назад.
Это позволяет предупредить повреждение слизистой оболочки альвеолярного отростка.
Заболевания пародонта с
подвижностью зубов
2-3-й степени,
отсутствие антагонируюших зубов являются противопоказаниями к наложению шины.
При отсутствии условий для фиксации шины
Петросова терапию следует проводить аппаратом
Померанцевой-Урбанской или
Ядровой.
Хотя ограниче
­
ние открывания после лечения шиной у
некоторых больных наступает иногда уже через
3 нед. после начала лечения,
снимать шину не следует, ибо обяза­
тельно наступит рецидив.
Срок лечения составляет в среднем
2—
3
мес., при наступлении рецидива терапию следует повторить.

136
Чслюстно-линевая ортопедическая стоматология
Лечение переднего вывиха и подвывиха нижней челюсти следует проводить несъемной ограничивающей шиной в течение
4-6
мес.
в сочетании с
физио
­
терапевтическим лечением (электрофорез, массаж).
Лечение задних вывихов и подвывихов следует начинать с выправления вывиха,
так как задний вывих протекает с
полным блокированием суставов.
Вправление проводят под местным обезболиванием по
Верше
—Дубову либо под наркозом.
Больного усаживают на низкий стул так,
чтобы руки врача,
со­
гнутые в
локтевых суставах,
были на уровне ротовой полости пациента.
Охватив тело челюсти обеими руками,
смешают вначале челюсть назад,
далее оттягивают нижнюю челюсть вниз и затем отводят подбородок вниз и назад.
Мыщелки при этом переходят через слуховые бугорки, впадают в
суставные впадины.
После вправления заднего вывиха следует изготовить несъемную ограни­
чивающую шину.
Больным с
полным отсутствием зубов необходимо срочное протезирование зубов с
целью предотвратить дистальное смещение мыщел­
ков.
Кроме ортопедического лечения следует назначить массаж области су­
ставов.
Ортопедическое лечение
ПВ должно сопровождаться обшей терапией основного заболевания,
а также протезированием,
устранением аномалий и назначением физиотерапевтических процедур.
Методика наложения и
фиксации шины
Петросова.
Шина состоит из шарнира, оси.
направляющего кольца,
ограничителя,
шплинта.
При дефектах зубных рядов шина фиксируется на мостовидных протезах, а
при интактных зубных рядах
—
на зубах антагонистах в области
5.
6 с
любой одной стороны.
При интактных зубных рядах зубы не препарируются.
При изготовлении коро
­
нок сепарация на гипсовых моделях не проводится.
Гипсовые штампы выре
­
заются по линии смыкания ап проксимальных стенок зубов.
Коронки должны быть тщательно отштампованы
(желательно иметь тонкостенные гильзы для аппаратов).
После окончательной штамповки в
аппарате Паркера или
ММСИ техники не должны молоточком штамповать жевательную поверхность коронок,
так как это может привести к
деформации бугорков и жевательной поверхности, а в итоге
— к резкому нарушению межальвеолярного расстояния.
Во время наложения ортодонтических коронок при плотных зубных рядах контактные стенки коронок истончают до минимума,
а смежные стенки вы­
резают,
не доходя до жевательной поверхности.
Жевательная поверхность ис­
тончается.
При высокой коронковой части зуба можно полностью сошлифовать жевательную поверхность или снять отдельные участки ее, а при конусовидной форме и
низкой коронковой части следует сохранять жевательную поверхность в
максимально источенном виде без перфорации во избежание расцементиров- ки коронок.
Перпендикулярно к щечной поверхности коронок нижней челюсти при­
паивают ось,
а к
коронкам верхней челюсти
—
направляющее кольцо с
уче­
том,
чтобы ось и кольцо находились на расстоянии друг от друга
5
—6
мм.
По
­
сле наложения коронок,
спаянных с осью и
кольцом,
скользящую нижнюю

Глава
10.
Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов
137
половину шарнира надевают на ось сначала нижним отверстием,
а верхнюю половину шарнира проводят в
просвет кольца и
просят больного сомкнуть зубные ряды.
При этом смотрят,
чтобы шарнир своим изгибом не упирался в переходную складку.
При упоре в слизистую оболочку снимают шарнир с оси и
надевают на отверстие выше,
а следовательно,
изгиб шарнира при этом не доходит до переходной складки.
Затем устанавливают степень ограничения открывания рта.
Наилучшее расстояние при ограничении
20-24 мм.
Больного просят медленно открыть рот до вышеуказанного расстояния между резцами и
на уровне верхнего края кольца,
на верхней половине шарнира делают отметку,
припаивают ограничитель. Излишки шарнира над ограничителем сошлифо- вывают, ограничителю придают яйцеобразную
(овоидную)
форму,
тщательно полируют во избежание ущемления щеки между ограничителем и
кольцом при широком открывании рта.
Все детали шины полируют.
Коронки с
осью и кольцом цементируют.
На ось через кольцо надевают шарнир с
ограничителем и
шплинтуют.
Шплинт, ось покрывают пластмассой.
Пластмассу
(«Протакрил»,
«Редонт»)
сразу же после разведения наносят между шарниром и коронками,
а затем добавляют еше порцию пластмассы на ось со шплинтом, обе части пластмассы соединяют так,
чтобы она охватывала нижнюю часть шарнира с осью со шплинтом.
При сомкнутых зубных рядах шпателем для цемента от­
водят верхнюю часть пластмассы нижнего края кольца, так как плотное при­
легание пластмассы к нижнему краю направляющего кольца может привести к ущемлению щеки между кольцом и
пластмассой в
момент закрывания рта.
Легким соприкосновением щеки сглаживают поверхность пластмассы,
при затвердевании ее просят больного делать вертикальные движения и
при этом следят,
чтобы шарнир не отклонялся в противоположную сторону изгиба, так как при этом шарнир своим изгибом может упираться о край кольца и
пре
­
пятствовать закрыванию рта.
После затвердевания пластмассы следят за тем,
чтобы шарнир во время функции проходил мимо слизистой оболочки десны и
не повреждал ее.
Кроме того,
крампонными щипцами слегка двигают нижнюю половину шарнира в
переднезаднем направлении для создания свободного,
но ограниченного хода шарнира на оси шины.
На следующий день необходимо провести коррекцию.
Кроме лечения ортопедическими аппаратами назначают физиотерапевтиче­
ские процедуры на область
ВНЧС:
электрофорезе
10%
раствором салицилового натрия,
с
5%
раствором йодистого калия.
2% раствором новокаина,
медицин­
ской желчью, пчелиным ядом;
массаж, втирание випротокса.
апизатрона, анал- гезируюшей смеси.
Сроки лечения шиной установлены на основании данных клинических на­
блюдений и электромиографических исследований жевательных мышц.
Для достижения стойких результатов лечения больные должны пользоваться шиной в
течение
4-6
мес.
За этот срок полностью исчезают боль и шелканье, восста
­
навливается синхронность сокращения жевательных мышц, укрепляется мы-