Файл: Стоматология.pdf

138
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология шечно-связочный аппарат,
восстанавливаются капсулы суставов.
После лечения степень открывания достигается в
среднем до
36—37
мм.
При лечении больных с
дисфункцией ВНЧС и
явлениями бруксизма сле
­
дует:
устранить местные факторы,
поддерживающие патологическое состояние; устранить точечные контакты путем избирательного пришлифовывания бугров с
созданием плотного фиссурно-бугоркового контакта в зубных рядах;
непра
­
вильно изготовленные протезы необходимо заменить новыми с соответствую­
щей межальвеолярной высотой.
При интактных зубных рядах показаны пластмассовая каппа на весь зубной ряд либо пластмассовые каппы на жевательные зубы с
обеих сторон или наку- сочная каппа и
пластинка на верхнюю челюсть.
Для устранения боли и напряжения в
мышцах,
а также с
целью прерывания патологических импульсов
(мышца
—ЦНС
—
мышца),
кроме повышения ме
­
жальвеолярной высоты ортопедическими аппаратами, необходима новокаино­
вая блокада
\%
раствором новокаина в
болезненные точки жевательных мышц
(под скуловой дугой, у угла нижней челюсти).
Больным с
парафункцией жевательных,
мимических мышц показано лече­
ние несъемной ограничивающей шиной.
При односторонних нейромускулярных синдромах
ВНЧС
с резким смеше
­
нием нижней челюсти в
сторону рекомендуется несъемная коронковая шина с металлической наклонной плоскостью.
При низкой коронковой части зубов и конической форме их
(у детей, подростков)
с целью предотвращения расцемен- тировки коронок при коррекции шины необходимо просверлить
1
—
3
отверстия на наклонной плоскости в
шахматном порядке,
на нее нанести с вестибулярной и
оральной поверхностей самотвердеюшую пластмассу,
шину припасовать на жевательные зубы и
пассивными движениями щеки сформировать облицовоч­
ный слой наклонной плоскости до переходной складки.
Нижняя челюсть при этом устанавливается в
центральной окклюзии,
а ее срединная линия
— по срединной линии лица.
При дефектах зубных рядов следует применять модифицированную шину
Вебера с
наклонной плоскостью.
Клиника и
лечение вывиха мениска.
Клинические наблюдения показали,
что вывихи мениска чаше всего возникают на фоне нейромускулярного и
ок
­
клюзионно-артикуляционного синдромов.
Вывих мениска начинается с
внезап­
ного блокирования
ВНЧС,
которое может возникнуть при полузакрытом рте. боковых движениях челюсти или плотном смыкании зубных рядов.
Вывих мениска ошушается больным как резкое смешение чего-то твердого внутри сустава;
он не в состоянии полностью раскрыть рот и сомкнуть зубные ряды.
Насильственное смыкание зубных рядов часто сопровождается резкой болью в суставе вследствие ущемления мениска между суставными поверх
­
ностями.
Все больные с
вывихами мениска, пытаясь освободиться от явления блокирования и
боли, предпринимают попытку к
его вправлению.
Большинство из них надавливают пальцами на область сустава и рукой смешают челюсть

Глава
10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов
139
в разные стороны до возникновения свободы движения в
суставе.
Этот вид вправления также характерен для вывиха мениска.
У некоторых больных вывих мениска происходит во время беседы без боли, у них вырабатывается привычка постоянно держать пальцы на области сустава.
В момент вывиха они без труда вправляют мениск.
У пациентов,
у которых блокирование бывает редким,
но продолжительным, вправление сопровождается резкой болью и громким щел­
каньем в
суставе.
Спазм латеральной крыловидной мышцы и
асинхронное сокращение пар
­
ных жевательных мышц приводят к атипичным движениям суставных головок,
чрезмерной подвижности мениска,
его постоянному смешению с
блокировани­
ем в
суставе, а
изредка
—
к полному отрыву мениска от поверхности мыщелка,
заклиниванию в
суставной впадине.
Суставная головка при выдвинутом вперед положении мениска совершает движение по нижней
(вентральной) поверхности его и в
момент закрывания рта перескакивает через утолщенный край мениска,
вызывая щелканье и
боль в
суставе.
При вывихе мениска функциональные про
­
бы не применимы,
так как смещение мениска с
поверхности мыщелка вызывает блокирование в
суставе.
При лечении больных с вывихом мениска следует применять несъемную ограничивающую шину.
Другие аппараты в данном случае не показаны,
так как при этой патологии необходимо ограничивать движения челюсти в
трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Особенностью лечения вывихов мениска явля
­
ется максимальное ограничение сагиттальных и
транс верзальных движений, а
вертикальное ограничение движения
—
в пределах
20-24
мм.
Это достигается уменьшением просвета направляющего кольца шины.
Перед фиксацией огра
­
ничивающего аппарата следует проверить,
нет ли блокировки в суставе,
т.е.
ограничения движений при наличии смещенного мениска.
Больные с
вывихом мениска пользуются несъемной ограничивающей шиной в
течение
5-6 мес.
При наличии невралгической боли кроме ортопедического лечения назначают на область
ВНЧС токи надтональной частоты с помощью аппарата
«Ультратон»,
флюктуирующие токи, токи
Бернара.
После длительного ортопедического лечения укрепляется мышечно-свя­
зочный аппарат сустава, сочленовные поверхности плотно прижимаются друг к
другу,
устраняется спазм жевательных мышц,
восстанавливается синхрон­
ность сокращения жевательных мышц и
движения мыщелков, укрепляется собственная связка сустава и
предотвращает смещение мениска с
поверхности мыщелка.
Клиника и
лечение нейромускулярного синдрома.
В эту группу входят те больные,
у которых нет рентгенологических изменений костной структуры и
взаимоотношения элементов сустава
(в положении центральной окклюзии и
при максимально открытом рте),
изменений со стороны окклюзии,
но имеют
­
ся резкие нарушения функции нервно-мышечного комплекса.
Возникновение дисфункциональных синдромов
ВНЧС
на фоне нарушений нервно-мышечного комплекса обычно связано с различными причинами либо инициирующими

140
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология факторами:
психогенный фактор, факторы механической перегрузки мышц вследствие длительного одностороннего типа жевания,
профессия
(держание в
зубах мундштука у подводников,
водолазов),
парафункция жевательных мышц, области
ВНЧС, челюсти,
функциональные и органические изменения в
раз­
личных отделах центральной и
периферической нервной системы,
ошибки про
­
тезирования
(преждевременный контакт на каком-либо бугре, неустойчивый,
скользящий прикус).
Нарушения функции нервно-мышечного комплекса очень редко развиваются изолированно.
Чаше они сочетаются с
аномалией окклюзии.
Причину развития дисфункции в
большинстве случаев удается выявить при сборе анамнеза заболевания.
К
моменту обследования больного непосредствен­
ное действие инициирующего фактора зачастую прекращается, тем не менее у больного остаются стойкие изменения в
жевательной мускулатуре, лице, дис- координация сокращений одноименных групп мышц правой и
левой сторон, атония, повышение тонуса,
перерастяжение мышц, спазм отдельных мышц и
групп мышечных волокон.
Больные указывают,
что заболевание начинается внезапно, обычно на фоне относительного благополучия, с появлением шелканья в суставе либо ощуще­
ния неудобства,
тяжести в
суставе,
болезненности при жевании или с
наруше
­
ния артикуляции.
Симптомами нейромускулярного синдрома являются боль в
суставе,
щелка
­
нье и хруст, атипичные движения челюсти
(толчкообразные, зигзагообразные,
круговые,
размалывающие), боль в
мышцах,
головная и
невралгическая боль,
реже
—
глоссалгия,
глоссодения.
Типичным симптомом этого синдрома является боль в ВНЧС, жевательных мышцах,
различных отделах лица, головы,
шеи, языка.
Боль в
ВНЧС
возникает при асинхронном сокращении жевательных мышц.
Некоординированные со
­
кращения мышц приводят к атипичным движениям обоих мыщелков в
сустав
­
ных ямках,
к травмированию,
сдавливанию отдельных участков внутрисустав
­
ного мениска, ущемлению задних и
заднебоковых отделов суставной сумки,
богатой нервными рецепторами,
а также веточек ушно-височного нерва.
Больные с
невралгической болью должны тщательно обследоваться и
дру­
гими специалистами
— терапевтом,
отоларингологом,
невропатологом,
психи­
атром,
хирургом-стоматологом.
С
помощью диагностической анестезии методом исключения можно уста
­
новить причину возникновения невралгической боли.
Невралгическую боль можно выявить и устранить с
помощью функциональ
­
ной пробы.
Удерживая нижнюю челюсть в
правильном положении относительно срединной линии лица,
следует попросить больного выполнить ограниченные вертикальные движения.
Устранение боли будет указывать на функциональный ее генез.
Ведущим симптомом этого вила патологии является щелканье,
которое воз­
никает при незначительном открывании рта и
боковых движениях нижней че
­
люсти,
при разговоре, приеме пищи, широком открывании рта, в момент начала

Глава
10.
Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов
141
закрывания рта,
при смыкании зубных рядов.
У
больных с интактными зубными рядами при смыкании зубов щелканье возникает в результате спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы.
При двустороннем нейромускулярном синдроме нижняя челюсть нередко производит зигзагообразные движения.
Это объясняется асинхронным сокра­
щением парных жевательных мыши и
подвижностью мениска.
В
тех случаях,
когда дисфункция в
ВНЧС
сопровождается явлениями брук- сизма,
боль бывает разлитой,
распространяясь в зоне сустава, вокруг него,
у мест прикрепления жевательных мышц.
Лечение больных с
нейромускулярным синдромом должно проводиться по определенной схеме,
с учетом характера патологии,
включая как общую,
так и местную терапию.
При наличии признаков психогенного генеза терапию сле
­
дует проводить комплексно,
совместно с
психиатром и
невропатологом.
Специальное стоматологическое лечение должно быть направлено на устра­
нение травмирующих моментов, восстановление синхронности сокращения же­
вательных мыши, укрепление мышечно-связочного аппарата и капсулы сустава, нормализацию окклюзии зубных рядов.
Это достигается с
помощью миогимна- стичсских упражнений,
избирательной пришлифовки зубов,
ортопедического,
аппаратурного лечения, медикаментозной, физиотерапии и
зубного протезиро
­
вания.
Лечение больных с дисфункцией
ВНЧС
следует начинать с
назначения миогимнастических упражнений.
При дискоординации мышечных сокращений можно рекомендовать следующие упражнения:
1) упираясь ладонью руки о
латеральный край подбородка во время верти
­
кальных движений нижней челюсти,
больной стремится сдвигать челюсть в
сторону,
противоположную смешению:
2) при зигзагообразных движениях нижней челюсти больной охватывает лицо ладонями обеих рук и, удерживая нижнюю челюсть в
сагиттальной плоскости, выполняет вертикальные движения:
3)
при дистальных сдвигах нижней челюсти пациент должен выдвинуть нижнюю челюсть вперед до положения ортогнатического или прямого смыкания и,
удерживая ее в
этом положении,
выполнять вертикальные движения:
4)
при парафункции, когда супрахиоидная группа мышц находится в
рез­
ком спастическом состоянии и значительно превалирует над группой мышц-поднимателей и
больной прилагает большие усилия,
чтобы сом
­
кнуть зубные ряды,
он должен упираться локтями о стол,
а ладонями рук
—
о тело нижней челюсти и
подбородок с обеих сторон и с большим усилием,
упираясь на ладони рук, смыкать зубные ряды.
Миогимнастика назначается
3 раза в
день до легкой утомляемости в
течение
2
—
3
мес.;
5)
больных с толчкообразными и зигзагообразными движениями нижней челюсти необходимо лечить несъемной ограничивающей шиной.
Клиника и
лечение окклюзионно-артикуляционного синдрома. Синдром возникает при снижающемся прикусе в
результате отсутствия боковой защиты

142
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология сустава,
например при потере боковых зубов, повышенной стираемое™
зубов, аномальных прикусах —
дистальном, мезиальном и
др.,
латеральном смешении нижней челюсти, глубоком травмирующем прикусе,
неправильном протезиро
­
вании. блуждающем прикусе,
деформации зубных рядов. В анамнезе этих боль­
ных помимо патологических нарушений окклюзии могут быть выявлены также инициирующие факторы —
травма,
тонзиллэктомия, удаление жевательных зубов,
ошибки протезирования и
др.
Следует подчеркнуть, что нейромускулярный и
окклюзионно-артикуляци­
онный синдромы тесно связаны и
взаимно обусловливают друг друга.
Точеч
­
ный контакт,
скользящий прикус приводят к гипертонусу жевательных мышц, к
асинхронному сокращению их.
а дискоординация мышечных сокращений вследствие других причин постепенно вызывает изменения соотношения зуб
­
ных рядов,
деформацию прикуса и
т.д.
Клиническая картина поражений сустава у
большинства больных этой группы весьма разнообразна и
зависит от различ
­
ных факторов: причины, вызвавшей заболевание,
возраста пациента, общего состояния психологического статуса,
состояния зубочелюстной системы
(вид прикуса, величина и
топография дефектов зубных рядов,
состояния пародонта и
др.).
Нередко клиника настолько сложна и
запутанна,
что невозможно уста
­
новить причинно-следственные взаимоотношения между поражением нервно- мышечного комплекса и
окклюзионными нарушениями.
Больные обычно жалуются на боль,
хруст,
шелканье. частичное блокирова­
ние в суставе,
а некоторые на смещение нижней челюсти в сторону.
Наиболее частым симптомом является хруст в
суставе различного характера и
интенсив­
ности.
Иногда хруст слышится в
виде царапающих звуков или шуршания пер
­
гамента.
При лечении больных с
дисфункцией
ВНЧС,
наступившей вскоре после потери дистальной опоры,
патологические симптомы нередко исчезают при полном восстановлении межальвеолярной высоты.
Одного лишь восстановления межальвеолярной высоты не всегда бывает достаточно,
чтобы устранить патологические симптомы. Если после потери моляров и
премоляров протезирование не проводилось в
течение длительного времени,
то к
нарушению артикуляции,
как правило, присоединяются при­
знаки нейромускулярного синдрома.
Поэтому в
подобных случаях только про
­
тезирование зубов не всегда дает положительный результат. Лечение следует проводить в
два этапа.
На первом этапе назначается миотерапия и
нервно-мы
­
шечная перестройка с
помощью накусочной пластинки,
затем —
полное вос
­
становление зубных рядов.
После лечения снимается шарнир с
ограничителем, ось и
направляющее кольцо сошлифовываются,
а зубные протезы остаются для постоянного пользования.
При снижении межальвеолярной высоты в результате патологической сти­
раемое™
зубов у пациентов с
дистальным и
глубоким травмирующим прикусом иногда наблюдается дистальный сдвиг нижней челюсти.
В подобных случаях,
кроме увеличения межальвеолярного расстояния, следует выдвинуть нижнюю