ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 618
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
2. Дайте оценку терапевтической тактике, проведенной в медпункте и врачом «скорой помощи».
3. Почему оказалось неэффективно лечение гемодезом и 5% р-ром глюкозы?
4. Назначьте план лечения больному, если его вес до заболевания был 80 кг, а обезвоживание III—IV степени.
Задача 6
Больная 17 лет доставлена в инфекционную больницу в тяжелом состоянии с диагнозом «пищевая токсикоинфекция, форма 30?». Из анамнеза известно, что заболела через 20 минут после употребления в пищу жареных грибов, которыми угостила соседка. Появились сильная, схваткообразная боль в животе, неукротимая рвота, жидкий, водянистый стул без счета. Нарастала слабость, головокружение, головная боль.
Объективно: сухость слизистых, тургор кожи снижен - кожная складка на животе и кистях расправляется медленно, склеры иктеричны. ЧД 28 в мин, АД 90/50 мм рт. ст. Печень увеличена на 2 см, олигоанурия (мочи 200 мл/сутки).
1. Ваш диагноз?
2. Проведите дифференциальный диагноз между холерой и сходными болезнями.
3. Какова тактика ургентной терапии?
Задача 7
Больной К. 42 лет заболел после употребления из открытого водоема воды, находясь на зимней рыбалке. На следующий день почувствовал слабость, появились тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета. Нарастала слабость.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. Тургор нормальный, отмечается громкое урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 87 уд, в мин, ритмичен. Язык влажный, обложен. На слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка отмечается умеренная гиперемия и зернистость. При пальпации живота - небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.
1. Поставьте диагноз.
2. Продифференцируйте с холерой.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ОСВОЕНИЮ ДАННОЙ ТЕМЫ
1. Последняя, седьмая пандемия холеры обусловлена холерным вибрионом биотипа Эль-Тор. Особенность вибрионов Эль-Тор определяется их большей устойчивостью во внешней среде по сравнению с классическими холерными вибрионами. Вследствие этого вибрионы Эль-Тор могут при определенных условиях размножаться в воде вне человеческого организма.
2. Холера - циклическая инфекция с преимущественным поражением ферментных систем энтероцитов. Холерные вибрионы, попавшие в тонкую кишку, интенсивно размножаются на поверхности слизистой оболочки или в просвете, что сопровождается выделением эндо- и экзотоксических субстанций. Экзотоксин - холероген, действуя на аденилатциклазу клеток слизистой кишки, способствует усилению синтеза цАМФ и повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет тонкой кишки, что обусловливает появление характерной водянистой диареи и рвоты. В тяжелых случаях объем потерь может достигать 30 л/сутки. Развивается внеклеточная изотоническая дегидратация (в просвет тонкой кишки секретируются электролиты и вода в постоянном соотношении). Это приводит к гиповолемии со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, поражается миокард, почечные канальцы, возникает парез кишечника.
3. К ранним клиническим признакам холеры относятся внезапное появление жидкого стула, последующая частая рвота без предшествующей тошноты и не приносящая облегчения, развитие заболевания на фоне нормальной темпера туры тела, отсутствие болен и животе, быстрое нарастание обезвоживания.
4. Вследствие потери большого количества жидкости у больного возникает обезвоживание. Внешний облик больных резко меняется, черты лица заостряются, глаза западают, «темные очки» под глазами, склеры тускнеют. Кожные покровы становятся цианотнчпыми, холодными на ощупь, тургор кожи снижается, кожа легко собирается в нерасправляющуюся складку. Чем более выражено обезвоживание, тем дольше не расправляется складка. Пальцы кистей рук и стоп морщинистые, напоминают руки прачки. Голос становится слабым, сиплым, затем больной говорит только шепотом. Позже развивается полная афония. Появляются судороги нижних и верхних конечностей, особенно пальцев рук и ног, икроножных мышц. Мочеотделение резко уменьшается и развивается олигурия (мочи менее 700 мл/сутки), а затем олигоанурия (мочи менее 200 мл/сутки). Может наступить анурия.
Дыхание учащается, пульс частый, слабого наполнения, едва прощупывается, а затем исчезает. АД постепенно падает и перестает определяться. Тоны сердца приглушены, температура тела снижается до субнормальных цифр.
Описанные проявления могут развиваться стремительно, от 3-12 до 24 часов от начала заболевания.
5. Показатели кислотно-основного состояния капиллярной крови у здоровых (по Аструпу — Зинаард — Андерсену)
| рН | ВВ, ммоль/л | BE, ммоль/л | pCO2 мм рт. ст. | SB, ммоль/л | АВ, ммоль/л | р02, мм рт. ст. |
| 7,35-7,45 | 30-65 | 1±2,5 | 30-35 | 18-26 | 18-26 | 80-100 |
| Степень обезвоживания | Потеря массы тела, % | Введение жидкости |
| I | До 3 | Через рот или внутривенно капельно |
| II | 4-6 | В/венно из расчета 40-65 мл/кг массы тела первые IS-20 мин, скорость введения 80-90 мл/мин, в дальнейшем в/венно капельно, а затем в количествах, равных потерям |
| III | 7-9 | Струйное в/в введение жидкости из расчета 70-100 мл/кг со скоростью в течение первых 30-45 мин 100-130 мл/мин. Обычно за 1-1,5 часа вводится не менее 5-7 л раствора. Дальнейшее введение капельное в соответствии с потерей жидкости и данными клинико-физиологических исследований |
| IV | 10 и более | Жидкость вводится в 2 этапа: I - регидратация в течение 1-1,5 часов струйно из расчета 100—120 мл/кг со скоростью 120 мл/мин,- II коррекция капельным в/венным вливанием в зависимости от потерь и клинико-физиологических показателей (до 3-5 суток) |
Электролиты в ммоль/л: натрий плазмы 13-150; натрий эритроцитов 17,4-21,7; калий плазмы 3,9-6,0; калий эритроцитов 70,5-112.
Индекс гематокрита 38-45% (0,38-0,45 л/л).
При возникновении обезвоживания у больных холерой развиваются тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, гипокалиемия.
6. Дегидратация подразделяется по выраженности на 4 степени. Они имеют четкую клиническую симптоматику и определение патофизиологические признаки (табл. 3).
7. Для подтверждении диагноза, оценки степени дегидратации и назначении адекватной регидратационной терапии, а также этиологической расшифровки заболевании необходимо пронести следующее:
а) детально собран, анамнез развитии болезни, эпиданамнез и тщательно объективно обследовать больного;
б) взвесить больного и установить степень обезвоживания по клиническим данным;
в) определить по часовому графику объем испражнений и рвотных масс;
г) проводить почасовое измерение диуреза;
д) определить индекс гематокрита, содержание электролитов в крови и показателей КОС;
е) производить забор испражнений и рвотных масс для бактериологического исследования.
8. Испражнения и рвотные массы для бактериологического исследования необходимо брать немедленно. Выделения в объеме 20-50 мл с помощью ложки помещают в стерильные стеклянные банки с крышками, затем упаковывают в полиэтиленовый мешочек и транспортируют в металлическом контейнере в бактериологическую лабораторию. Необходимо четкое направление с указанием Ф.И.О. больного и врача, даты и времени забора материала, диагноза. В каждом лечебном учреждении имеются соответствующие инструкции.
9. Могут напоминать холеру пищевые токсикоинфекции, кишечные инфекции, вызываемые так называемыми неагглютинирующимися вибрионами (НАГ-инфекция), ротавирусный гастроэнтерит, а также острый кишечный синдром при отравлениях, вызванных ядовитыми грибами и химическими веществами (табл. 1, 2). Может возникнуть мысль о холере при остром хирургическом заболевании — высокой тонкокишечной непроходимости.
10. Водно-солевая терапия должна начинаться в максимально ранние сроки, по возможности на догоспитальном этапе. Объем жидкости, необходимый для регидратации, устанавливается в зависимости от степени обезвоживания и вводится следующим образом:
Критерием адекватности проводимой терапии служит появление у больных мочеотделения (на фоне нормализации клинико-лабораторных данных). Внутривенное введение жидкости прекращается, когда объем мочи, выделяемой за 2 часа, начинает превышать объем испражнений за то же время. Преобладание объема мочи над объемом испражнений наступает за 6-12 часов до нормализации стула. Стул
еще сохраняет водянистый характер, но рвота должна обязательно прекратиться, так как иначе невозможен переход на оральное введение жидкости. Если у больных отсутствуют признаки гиповолемического шока, терапию можно продолжить орально или через назогастральный зонд.
Готовые навески солевого состава растворяют в питьевой поде при температуре 40-42°С и дают пить больному по 1 л в час.
В ходе внутривенной регидратации возможны следующие осложнения: пирогенные реакции, флебит и тромбофлебит, общая гипергидратация, гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз.
Для оральной регидратации практически нет противопоказаний. Она показана всем больным холерой на догоспитальном этапе. Даже больным с тяжелым обезвоживанием (если нет инфузионных растворов) жидкость дается постоянно малыми порциями по 200 мл через 15 минут.
Однако при обезвоживании III-IV степени, наличии гиповолемического шока следует проводить адекватную внутривенную регидратацию. Надо помнить, что больным, страдающим сахарным диабетом, следует назначать растворы, не содержащие глюкозы.
12. Солевые растворы для внутривенного введения.
| Наименование препарата | Натрия ацетат | Натрия бикарбонат | Натрия хлорид | Калия хлорид | Кальция хлорид | Натрия лактат | Магния хлорд | Вода (апирогенная) |
| | | |||||||
| Квартасоль | 2,6 | 1,0 | 4,75 | 1,5 | - | - | - | 1000 |
| Трисоль | - | 4,0 | 5,0 | 1,0 | - | - | - | 1000 |
| Дисоль | - | 2,0 | 6,0 | - | - | - | - | 1000 |
| Хлосоль | 3,6 | - | 4,75 | 1,5 | - | - | - | 1000 |
| Ацесоль | 2,0 | - | 5,0 | 1,0 | - | - | - | 1000 |
| Лактасоль | - | 0,3 | 6,1 | 0,3 | 0,16 | 3,4 | 0,1 | 1000 |
Состав_глюкозо-солевых_растворов_для_оральной'>Состав глюкозо-солевых растворов для оральной