Файл: Блокады.pdf

58 59
Морфин гидрохлорид в дозе 0,05 мг/кг массы тела, растворяют в 2-4 мл изото- нического раствора хлорида натрия. Обезболивание развивается через 15-20 мин и достигает максимума через 1 час, продолжительность обезболивания составляет 20 часов и более. Необходимо помнить о возможности развития апноэ в течениеи 24 часов от момента последнего введения морфина.
Для эпидурального введения проме- дол (0,01-0.015 мг/кг массы тела) разводят в 2-4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обезболивание развивается через 15-20 мин и достигает максимума через
40 мин, продолжительность обезболивания составляет 8 часов и более.
Нейроаксиальные блокады у пациентов,
получающих антикоагулянтную терапию
При использовании у пациентов, получающих антикоагулянтную или тромбо- литическую терапию, нейроаксиальных блокад время пункции и удаления катетера выбирается с учетом фармакокинетических свойств применяемых препаратов и с обязательным контролем неврологического статуса больного.
Рекомендации по выполнению нейроаксиальной анестезии у больных, получа- ющих антикоагулянтную терапию, представлены в табл. 13.
НМГ- низкомолекулярный гепарин;
НФГ – нефракционированный гепарин;
НАБ – нейроаксиальная блокада;
НСПВП – нестероидным противовоспалительные препараты;
АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время;
МНО – международное нормализованное отношение.
Таблица 13
Рекомендации по выполнению нейроаксиальных блокад у больных,
получающих антикоагулянтную терапию
Антикоагулянты
Выполнение нейроаксиальных блокад
Удаление катетера
НПВП, аспирин
Нет противопоказаний.
Нет данных
НМГ
Выполнение НАБ через 10-12 ч. после последнего ведения НМГ.
После операции начало введения НМГ через 8-10 ч.
При необходимости послеоперационной тромбопрофилактики двумя дозами в сутки – отсрочить введение НМГ на 24 ч. после операции.
Катетер удаляется через
10-12 ч после введения последней дозы, очередная доза вводится через 2 ч. после удаления катетера.
НФГ
Подкожное введение 5000 Ед – через 2 ч. после НАБ,
Внутривенное введение –через час после выполнения НАБ.
Длительная инфузия - прекратить инфузию за 2-4 ч. до выполнения НАБ, контроль АЧТВ перед НАБ.
Катетер удаляется через
2-4 ч. после введения НФГ, перед удалением контроль
АЧТВ.
Ингибиторы тромбина
(десирудин, лепирудин, бивалирудин, аргатробан)
Не рекомендуется
Варфарин
Отменить препарат за 4-5 дней до операции, перед
НАБ проверить МНО (должно быть нормальным).
Если последняя доза варфарина получена пациентом более 36 часов назад, катетер может быть удален при МНО менее 1,5
Тиклопидин отменить за 14 дней.
Нет данных
Клопидогрель отменить за 7 дней
Нет данных
Тромболитики
Нет данных о безопасном интервале для выполнения
НАБ. Обязателен контроль уровня фибринагена
Нет данных
Дабигатран
(прадакса)
НАБ не менее чем через 24 часа после введения последней дозы
Первую дозу следует принимать не ранее чем через 2 ч после удаления катетера.
Ворапаксар
Нет данных
Нет данных
Ривароксабан
Ксарелто
Выполнение НАБ через 24 ч после последнего назначения препарата
Эпидуральный катетер удаляют не ранее чем через
18 ч после назначения последней дозы. Препарат назначается не ранее, чем через 6 ч после удаления эпидурального катетера.
В случае травматической пункции назначение следует отложить на 24 ч.

60 61
Документирование нейроаксиальных блокад
Фиксация в истории болезни и в анестезиологической карте протокола прове- дения нейроаксиальной анестезии с точной регистрацией всех этапов процедуры обезболивания является обязательным.
Протокол включает наименование блокады, используемый местный анесте- тик, его объем и концентрацию, адъюванты (если применялись), вид и уровень пункции, тип использованной иглы, количество попыток пункций и возникнове- ние при парестезий, способ идентификации эпидурального пространства, глуби- на введения катетера (если катетер использовался).
В карте отмечаются время наступления моторного и сенсорного блока, макси- мальный уровень сенсорного блока и степень моторного блока.
Перед транспортировкой пациента в профильное отделение или ОРИТ от- мечаются уровень сенсорного и степень восстановления моторного блока, за- тем анестезиолог и медицинская сестра-анестезистка сопровождают больного в
ОРИТ или профильное отделение, оценивают степень восстановления сенсомо- торного блока и передают пациента реаниматологу или лечащему врачу, о чем в историю болезни вносится соответствующая запись.
После операций в условиях нейроаксиальных блокад целесообразно оцени- вать и фиксировать в карте наблюдения в течение первых 24 ч., затем каждые 4 ч частоту дыхания и уровень седации, каждые 4 ч.- интенсивность болевого син- дрома по ВАШ и уровень моторного блока, каждые 8 ч. – состояние кожных по- кровов в области установки катетера (покраснение, отек) и возникновение спец- ифических жалоб (боли в спине, болезненность, ригидность затылочных мышц), а также любые сенсомоторные нарушения (необъяснимые боли в спине, боль в ногах, дисфункции кишечника или мочевого пузыря).
Неудачи, осложнения и побочные эффекты
Торакальная эпидуральная аналгезия не должно сопровождаться моторным блоком нижних конечностей, возникновение которого указывает либо на излиш- не высокую скорость эпидуральной инфузии, либо — на вероятность развития гематомы.
В случае сохранения или возникновения в послеоперационном периоде на фоне эпидуральной аналгезии моторного блок 3 или 4 ст. целесообразно прекра- тить эпидуральную инфузию и оценивать уровень моторного блока каждые 30 мин. В случае восстановления двигательной активности эпидуральная инфузия возобновляется. При отсутствии динамики уровня моторного блока в течение 4 часов требуется принятие экстренных мер - срочная МРТ позвоночника, консуль- тация нейрохирургом и т. д.
Проведенный нами анализ 2186 нейроаксиальных анестезий, включающих
985 спинальную, 1043 эпидуральную анестезию и 158 КСЭА, выполненных в период 2001 – 2005 гг. показал, что в целом неудачи, осложнения и побочные эффекты встретились у 1348 (62,0%) из 2186 больных (табл. 14). Наиболее часто неудачи, осложнения и побочные эффекты сопровождали спинальную анестезию
– в 85,6%, при эпидуральной анестезии и КСЭА этот показатель составил 42,3% и 40,5% соответственно.

62 63
Таблица 14
Неудачи, осложнения и побочные эффекты нейроаксиальных блокад при
кесаревом сечении (n = 2186)
Осложнения
СА
(n = 985)
(M ± m,%)
ЭА
(n = 1043)
(M ± m, %)
КСЭА
(n = 158)
(M ± m, %)
Всего
(n/%)
(M ± m, %)
p
Отсутствие блока
5
(0,5± 0,2 %)
4
(0,4± 0,2 %)
-
9 (0,4 ± 0,2 %)
р 1–3<0,05
Отсутствие ЦСЖ
7 (0,7 ± 0,3 %)
-
-
7 (0,7 ± 0,3%)
р 1–2 < 0,05,
p 2–3 < 0,05
Высокий уровень блока
4 (0,4± 0,2%)
2 (0,2± 0,1%)
-
6 (0,3 ± 0,1%)
p 1–3 < 0,05,
p 2–3 < 0,05
РА + ТВВА
8 (0,8± 0,3 %)) 26 (2,5± 0,5 %%)
-
34 (1,6± 0,4%)
p 1–2 < 0,01,
p 2–3 < 0,01
Перфорация ТМО
эпидуральной иглой
-
56 (5,4± 0,7%)
2 (1,3± 0,9%)
58 (2,7± 0,7%)
p 1–2 < 0,001
Парестезии при пункции и катетеризации
64 (6,5± 0,8 %) 74 (7,1± 0,8 %)
6 (3,8± 1,5%)
144 (6,6± 0,8%)
-
Артериальная гипотензия 314 (31,9± 1,5%) 98 (9,4± 0,9%) 16 (10,1± 2,4%) 428 (19,6± 0,8%)
p 1–2 < 0,001,
p 1–3 < 0,001
Брадикардия
148 (15,0± 1,1%) 4 (0,4± 0,2%)
15 (9,5± 2,3%) 167 (7,6± 0,3%)
p 1–2 < 0,001,
p 1–3 < 0,05
Системная токсичность местных анестетиков
-
1 (0,09± 0,1%)
-
1 (0,045%)
p 2–3 < 0,01
Тошнота
127 (12,9± 1,1%) 21 (2,0± 0,4%)
8 (5,1± 1,7%)
156 (7,1± 0,9%)
p 1–2 < 0,001,
p 1–3 < 0,01
Рвота
12 (1,2± 0,3 %) 11 (1,1± 0,3 %)
2 (1,3%)
35 (3,4%)
–
Кожный зуд
61 (6,20,8%)
48 (4,6± 0,6%)
6 (3,89%)
135 (5,2± 0,7%)
p 1–2 < 0,001
Постпункционный синдром
36 (3,7± 0,6%)
16 (1,5 ± 0,4%)
-
52 (2,4± 0,5%)
p 1–2 < 0,001,
p 1–3 < 0,001
Депрессия дыхания
-
2 (0,2± 0,1%)
-
2 (0,09±0,1%)
p 1–2 < 0,05,
p 2–3 < 0,05
Обострение пояснично- крестцового радикулита
39 (4,0± 0,7%)
49 (4,7± 0,7%)
6 (3,8± 1,5%)
94 (4,3± 0,6%)
–
Выпадение катетера
-
29 (2,8± 0,5%)
3 (0,9± 1,1%)
32 (1,5± 0,6%)
–
Синдром преходящих неврологических расстройств
18 (1,8± 0,4%)
-
-
18 (0,8± 0,4%)
p 1–2 < 0,001,
p 1–3 < 0,001
Всего
843
(85,6± 1,1%)
441
(42,3± 1,5%)
64 (40,5± 1,5%)
1356 (62,0±
1,5%)
р 1–2 < 0,001,
р 1–3 < 0,001
СА – спинальная анестезия,
ЭА – эпидуральная анестезия.
В целом число неудач, осложнений и побочных эффектов при проведении ней- роаксиальной анестезии напрямую определяется профессиональным уровнем ане- стезиолога, тщательностью подбора больных, выбором анестетика, качеством при- меняемого инструментария. Степень выраженности осложнений во многом зависит своевременности их диагностики, лечения и регистрации, что диктует определенные требования к оснащению операционной соответствующей следящей аппаратурой.

64 65
Рекомендуемая литература
Абрамченко, В.В. Ланцев Е.А. Эпидуральная анестезия в акушерстве: руководство для врачей СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2006. - 228с.
Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Цыпин Л.Е., Заболотский Д.В. Регионарная анестезия в педиатрии Издательство: ООО «Синтез Бук»2011. 304с.
Бабаев В. А. Эпидурально-спинальная анестезия в акушерстве и педиатрии: практ. руководство для врачей Екатеринбург : Изд-во УГМА, 1998. - 92 с.
Горбачев В.И., Маньков А.В. Нейроаксиальная анестезия в хирургии дискогенного пояснично-крестцового радикулита; Иркут. гос. ин-т усовершенствования врачей
М-ва здравоохранения и социал. развития РФ. - Иркутск : ИГИУВ, 2011. - 123 с.
Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э. Регионарная аналгезия в детской хирургии.- СПб,
2004.- 96 с.
Кустов В.М. Регионарная анестезия при ортопедических вмешательствах. СПб,
2006.- 455с.
Лаврентьев А.А., Радушкевич В.Л., Шаповалова Н.В., Барташевич Б.И
Регионарная анестезия: Центральные сегментарные блокады Воронеж: Истоки,2004.
-240 с.
Павлова З.В., Длительная перидуральная анестезия в онкологии - М. – 1976. -
154 с.
Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И., Шаповалова Н.В., Капаваев Ю.Н.
Эпидуральная блокада в современной анестезиологии и интенсивной терапии. -
Воронеж. – 1999. - 192 С.
Ражев С.В., Степаненко С.М., Лешкевич А.И. и др. Этюды региональной анестезии у детей. - М., 2001. - 190 с.
Суслов В.В., Хижняк А.А., Тарабарин О.А., Фесенко У.А., Фесенко В.С.
Эпидуральная анестезия и аналгезия» СИМ», Харьков, 2011, 256с.
Шифман Е.М. Сто лет головной боли. Клиническая физиология постпункционной головной боли. 2-е изд.,испр ИнтелТек2004 64с
Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия. Петрозаводск,
2005. - 558 с.
Шурыгин И.А. Спинномозговая анестезия при кесаревом сечении. - СПб. – 2004.
- 193 с.
Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия – Ленинград. – Медицина. - 1976. – 240 с.
Юдин С.С. Спинномозговая анестезия. История основания, техника и клиническая оценка метода и его применения. – Серпухов. – 1925.- 347с.