ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 124
Скачиваний: 8
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
14 15
На основе иглы Уайтакрэ была создана так называемая атравматическая игла
Шпротте (рис. 19). G. Sprotte увеличил размер апертуры для облегчения получения
ЦСЖ, введения раствора местного анестетика и распределение препарата в субарах- ноидальном пространстве, удлиненный наконечник позволял медленно раздвигать волокна ТМО, что снижало частоту ППС.
Особенность применения иглы Шпротте является то, что ППС развивается до- статочно редко - в 0,02 %, что подтверждено при оценке более 1000 операций кесаре- ва сечения: установлено, что ППС отмечался в 8,7% при использовании игл Квинке,
5 % - Atraucan, 4 % - Маркс, 3,1 % - Уайтакрэ и 2,8 % - Шпротте, причем после игл
Шпротте и Уайтакрэ ни в одном случае не потребовалась пломбировка эпидураль- ного пространства.
В 1993 г. была разработана новая игла, получавшая название – игла Atraucan. Дис- тальный конец иглы имеет двойную заточку: первая острая часть разрезает волокна
ТМО, вторая раздвигает их, с тем, чтобы не увеличивать дефект в ТМО (рис.
20).
Рис. 19
. Игла Шпротте. Рис.20 Спинальная игла Atraucan.
В 1995 г. Дж. Элдор предложил спинальную иглу с карандашной заточкой, име- ющей два круглых отверстия друг напротив друга (рис. 7.21). Площадь обоих отвер- стий иглы Элдора равна площади отверстия иглы Sprotte.
Рис. 21. Спинальная игла Элдора.
В 2010г. разработан новый инновационный тип эхогенных игл для пукнции и катетеризации эпидурального пространства под сонографическим контролем
EchoTuohy™ , имеющей несколько угловых поверхностей, которые значительно уси- ливают отражение ультразвуковой волны, а также иглы типа Квинке с подобными характеристиками для субарахноидальной пункции.
Несмотря на довольно большое разнообразие игл, в России наибольшее распро- странение получили спинальные иглы типа Квинке и Уайтакрэ. Длина спинальных игла как правило составляет 90 мм, но некоторыми производителями выпускаются иглы длиной 110 мм, 76 мм, 65 мм и 38 мм. На павильоне спинальной иглы имеется вырезка, указывающая на расположение апертуры, кроме того, сами павильоны окра- шены в различные цвета (табл. 1).
Таблица 1
Размеры игл для спинальной анестезии
*
G
(gauge, англ.) – калибр.
Во время субарахноидальной пункции спинальная игла может встретить пре- пятствие в виде костных образований (остистые отростки, дужки позвонков), что чревато деформацией кончика иглы. Применение интродьюсера облегчает прове- дение иглы через кожу и связки, снижает степень отклонения и придает большую жесткость игле, позволяет исключить деформацию кончика иглы, предупреждает возможное инфицирование субарахноидального пространства с кожи.
Первым введение спинальной иглы через более толстую иглу предложил
R. Hoyt (1922). Позднее были созданы специальные иглы, обеспечивающие успеш- ность пункции (рис. 38).
Для облегчения пункции спинальные иглы размером 25G и более, как правило, поставляются с короткой направляющей иглой, длиной около 4,0 см и носящей на- звание интродьюсер (рис. 22). Для иглы размером 25G используется интродьюсер размером 20G, 26G - 20G, 27G - 22G, 29G - 22G.
Рис. 22. Современный интродьюсер.
Размер
(G)
*
Наружный диаметр
(мм)
Цветовая маркировка мандрена
Размер
(G)
Наружный диаметр
(мм)
Цветовая маркировка мандрена
14 2,1
светло-зелёный
23 0,6
тёмно–синий, голубой
15 1,8
серо–голубой
24 0,55
сиреневая
16 1,6
белый
25 0,5
оранжевая
17 1.4
красно–фиолетовый
26 0,45
коричневый голубая
18 1,2
розовый
27 0,4- 0,41
серый
19 1,1
кремовый
28 0,36
бирюзовый
20 0,9
жёлтый, коричневая
29 0,33
серый
21 0,8
тёмно–зелёный
30 0,3
желтый
22 0,7
черный
16 17
Таким образом, чем большего размера используется интродьюсер, тем меньше отклонение спинальной иглы. Изменение направления игл следует учитывать при выполнении анестезии, что будет способствовать ее техническому совершенствова- нию и, в конечном итоге, улучшению качества и безопасности анестезии.
Эпидуральные иглы
Первым, кто описал использование иглы Туохи 16G (рис. 23) для эпидураль- ного введения 3.5F шелкового уретрального катетера на поясничном уровне был
M.Curbelo (1949). Многие варианты эпидуральных игл были модификацией иглы
Туохи: иглы Flowers (1949), Wagner (1957), Cheng (1958), Lutz (1963), Scott (1985) и др. (рис. 7.42, 7.43, 7.44, 7.45), Эти иглы широкого распространения не получили, но некоторые элементы их дизайна используются во многих современных эпидураль- ных иглах: округлый дистальный конец иглы, сантиметровая маркировка игл, люе- ровский разъем.
Рис. 23. Игла Туохи.
Игла, которую О. Кроуфорд использовал для эпидуральной анестезии (рис. 24) имела короткий тупой скос под углом 60° и размер 18G. На грудном уровне после идентификации эпидурального пространства методом «висячей капли» иглу пово- рачивали на 180° (плоскость среза параллельна ТМО) и вводили катетер. На сегод- няшний день в виду высокой вероятности случайной пункции ТМО игла Кроуфорда используется редко.
Рис. 24. Игла Кроуфорда.
Поскольку качество стеклянных шприцевым оставляло желать лучшего,
Р.Макинтош и его помощник Ричард Салт (Richard Salt) для облегчения проведения эпидуральной иглы предложили металлические «крылышки». Игла получила назва- ние оксфордская игла Туохи. Этими же авторами была разработана игла с пружиной в павильоне, которая, при выходе из желтой связки и пропадании в эпидуральное пространство, распрямлялась и, тем самым, показывала, что кончик иглы находится в эпидуральном пространстве.
Роберт Хустид
*
в 1956 г. внес изменения в форму дистального кончика иглы
Tуохи: уменьшил коничность кончика иглы, сделал апертуру длиной 2,7 мм и
*
Роберт Хустид (Robert Frank Hustead,) – активный пропагандист люмбальной эпидуральной аналгезии в родах, один из основателей Общества Акушерской анестезиологии и перинатологии
США скос илы в 12° -15°, отшлифовал угол изгиба (рис. 25). Кроме того, длина иглы
Хустида составляла 15 см.
Рис. 25. Эпидуральная игла Хустида.
Весьма популярна сегодня игла Вейсса (рис. 26). Поскольку Д.Вейсс был сторон- ником идентификации эпидурального пространства методом «навешенной висячей капли», для облегчения выполнения приема он предложил пластиковые крылышки для эпидуральной иглы, при введении которой используются обе руки. Кроме того,
Вейсс несколько изменил и дистальный кончик иглы.
Рис. 26. Эпидуральная игла Вейсса.
Гюнтер Шпротте модифицировал свою спинальную иглу, несколько увеличив калибр иглы и изменив форму апертуры с целью возможности проведения эпиду- рального катетера (рис.27).
a — атравматический кончик иглы;
б — плавный изгиб для проведения ка-
тетера,
c — пластиковое покрытием вну-
тренней поверхности иглы
Рис. 27. Эпидуральная игла Шпротте
18 19
Иглы для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии
Для КСЭА методом «игла через иглу» используются эпидуральные иглы (чаще
Туохи или Вейсса) размером 16-18G и спинальные иглы с карандашной заточкой
(рис. 28).
Рис. 28. КСЭА методом «игла через иглу».
В 1986 г. R.L. Huber предложил эпидуральную иглу со специальным отверстием под скосом – «back eye», которое позволяет вводить спинальные иглы маленького диаметра, осуществлять субарахноидальную инъекцию, а затем катетеризировать эпидуральное пространство. В том же году эту иглу применили для КСЭА у 500 па- циентов (рис. 29).
Рис. 29. Эпидуральная игла «back eye».
Справа — форма просвета иглы
Другой модификацией игл для КСЭА является реализация идеи о раздельном введении катетера и спинальной иглы. Тоннель для проведения спинальной иглы расположен параллельно эпидуральной игле и выполняет функцию интрадьюсера.
Варианты такого рода игл представлены на рис 30 и 31.
Рис. 30. Иглы для КСЭА.
Рис. 31. Левосторонняя (А) и правосторонняя (Б) игла Эльдора для КСЭА.
Основной целью применения игл такой конструкции была попытка свести к мини- муму вероятность случайного введения катетера в субарахноидальное пространство.
Конструктивные особенности вышеописанных игл позволяет выполнять кате- тетризацию эпидурального пространство и субарахноидальную пункцию в любом порядке, однако широкого распространения в клинической практике эти иглы не по- лучили.
При технике КСЭА «игла-через-иглу» эпидуральная игла используется как инт- родьюсер. Однако длинная и тонкая спинальная игла недостаточно плотно фиксиру- ется, что может привести к ее смещению и, в конечном итоге, неудаче анестезии. Для фиксации иглы сразу после прокола ТМО были предложены сосудистые зажимы, ма- ленькие трубки и даже люеровские замки, однако применение этих устройств часто сопровождалось частыми неудачами.
В последние годы были разработаны приспособления (рис. 32), которые не толь- ко фиксируют спинальную иглу, но и позволяют определить расстояние, на которое спинальная игла выдвигается из эпидуральной.
Рис. 32. Фиксатор для спинальных игл.
Одной из проблем КСЭА была длина спинальной иглы. Для успешной пункции
ТМО расстояние, на которое спинальная игла должно быть выдвинута из эпидураль- ной составляет от 3 до 15 мм.
20 21
Вопрос о соответствии длины спинальных и эпидуральных игл был решен после внедрения в клиническую практику специальных наборов для КСЭА. В настоящее время выпускаются одноразовые наборы для КСЭА, что значительно улучшило ка- чество анестезии (табл. 2).
Таблица 2
Наборы для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии
* - для метода «игла-через-иглу»,
** - для метода «игла-через-иглу» с отверстием «back eye»,
*** - двухпросветные иглы для КСЭА.
Эпидуральные катетеры
Одним из первых катетеров, имеющих апертуру сбоку на расстоянии 10 мм от дистального конца и заглушенный торец (рис. 33,а) был катетер, предложенный J. Lее
(1962). Позднее этот катетер был усовершенствован (рис. 33,б). Затем появились кате- теры с открытым торцом и апертурой сбоку (рис. 7.61.в) и с двумя апертурами и заглу- шенным концом (рис. 33,г). Начиная с 80-х годов прошлого века наибольшее распро- странение получили эпидуральные катетеры либо с одним торцевым отверстием, либо с тремя апертурами. Расстояние между отверстиями составляет 3 - 4 мм. Как правило, первая апертура расположена на расстоянии от 5 до 8 мм от дистального кончика.
Рис. 33. Эпидуральные катетеры.
Размеры выпускаемых катетеров колеблются от 16 G до 21 G. Некоторые из ка- тетеров являются ренгеноконтрастными. Относительно недавно стали выпускаться армированные эпидуральные катетеры из нейлона, но широкого распространения эти изделия пока не получили.
В 1998 г. J. Eldor предложил эпидуральный катетер, имеющий семь отверстий, расположенных в пределах 1,5 см от дистального кончика. Одно отверстие – на торце катетера, три других – спиралеобразно на расстоянии 1 мм друг от друга и еще три на расстоянии 4 мм друг от друга.
Современные катетеры изготавливаются из полиамида, прозрачного нейлона, медицинского поливинилхлорида, тефлона или полиуретана .
Длина эпидуральных катетеров, входящих в наборы, составляет как правило
1000 мм. На катетере имеется разметка (5, 10, 15 и 20 см), которая позволяет, с уче- том отметок на игле, определить глубину его введении в эпидуральное пространство
(рис. 34).
Рис. 34. Разметка эпидурального катетера.
При стандартной длине эпидуральной иглы 8 см и павильона 2 см после введе- ния катетера до третьей риски протяженность катетера, находящегося в эпидураль- ном пространстве, составляет 5 см (рис. 35).
Рис. 35. Определение глубины введения катетера в эпидуральное пространство.
Перед введением катетера в эпидуральное пространство следует соблюдать про- стое правило – проверьте катетер, адаптер и фильтр на возможность инъекции че- рез всю систему лекарственных препаратов. Описаны случаи, когда непроходимость катетера устанавливалась только после его установки в эпидуральное пространство при попытке введения анестетика.
Фиксация эпидурального катетера эпидурального катетера к коже осуществляет- ся полосками лейкопластыря или при помощи специальных устройств (Epi-Fix, Epi-
Guard, Lockit).
Наименование набора
Длина иглы (мм)
Максимальное выдвижение спинальной иглы (мм)
эпидуральной спинальной
Espocan**
88 125,5, 127,5 13;15
Durasafe*
80 120 15
CSEN***
120 125 25
Epispin II**
90 136 14
CSEcure*
80 146*
15
Epistar+**
80 127 17
Combitec**
76 113 7