Файл: Блокады.pdf

В.А. Корячкин
НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ
БЛОКАДЫ
Москва
2015

2 3
ББК 54.5
УДК 616-089.5-031.83
П 71
Автор: В.А. Корячкин - доктор медицинских наук профессор, заведующий научным
отделением анестезиологии и интенсивной терапии ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры анестезиологии
и реаниматологии имени В.Л.Ваневского Северо-Западного медицинского университета
имени И.И.Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Рецензент: Глущенко В.А. - доктор медицинских наук профессор, ведущий научный
сотрудник ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Монография содержит подробное описание инструментария, методик и техника выполнения нейроаксиальных блокад. Приводятся конкретные рекомендации по использованию спинальной и эпидуральной анестезии, как для хирургического обезболивания, так и с лечебными целями в терапевтической практике.
Издание может быть полезно широкому кругу врачей, занимающихся анестезиологическим обеспечением оперативных вмешательств и лечением больных в отделениях и палатах интенсивной терапии, клиническим ординаторам, а также студентам медицинских университетов и академий.
На обложке репродукция картины М.А.Нестерова
«С.С.Юдин во время операции» (1933-1934), Государственный Русский музей,
Санкт-Петербург.
Нейроаксиальные блокады. Корячкин В.А. Изд - во Portex , Москва, 2016, 66с.
ISBN 978-5-91322-095-0
© Корячкин В.А.
Содержание
ВВЕДЕНИЕ
5
ИНСТРУМЕНТАРИЙ
7
Шприцы
7
Иглы для спинальной анестезии
8
Эпидуральные иглы
16
Иглы для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии
18
Эпидуральные катетеры
20
Субарахноидальные катетеры
22
Конекторы и фильтры
23
Эластомерные баллонные инфузионные системы (насосы)
23
Одноразовые наборы для нейроаксиальных блокад
23
Местные анестетики и опиаты
25
ТЕХНИКА НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ БЛОКАД
29
Общие принципы
29
Техника спинальной анестезии
31
Односторонняя спинальная анестезия
33
Седельный блок
33
Быстрая последовательная спинальная анестезия
33
Парамедиальный доступ
34
Техника эпидуральной блокады
34
Срединный доступ
34
Идентификация эпидурального пространства
36
Катетеризация эпидурального пространства
39
Фиксация эпидурального катетера
39
Присоединение коннектора
40
Тест-доза при эпидуральной анестезии
40
Техника КСЭА
41
Оценка сенсомоторного блока
42
Оценка моторного блока
42
ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ БЛОКАД В КЛИНИКЕ
44
Спинальная анестезия
44
Эпидуральная анестезия и аналгезия
44
Послеоперационная эпидуральная аналгезия
46
Пациент-контролируемая эпидуральная аналгезия
47

4 5
Эпидуральная аналгезия у больных с панкреатитом
47
Эпидуральная аналгезия у больных с множественными переломами ребер
47
Эпидуральная анестезия и аналгезия у больных с ишемическими нарушениями в нижних конечностях
47
Спинальная анестезия при удаления грыж межпозвонковых дисков
48
КСЭА в урологии
48
КСЭА в сосудистой хирургии
48
Эпидуральная аналгезия для обезболивания родов
48
КСЭА в родах
48
Спинальная анестезия при кесаревом сечении
49
КСЭА при кесаревом сечении
50
Эпидуральная блокада при астматическом статусе
50
Эпидуральная аналгезия у больных с острым инфарктом миокарда
50
Эпидуральная аналгезия при корешковом болевом синдроме
51
Эпидуральная химическая денервация
52
Нейроаксиальные блокады в педиатрии
52
Нейроаксиальные блокады у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию
58
Документирование нейроаксиальных блокад
60
Неудачи, осложнения и побочные эффекты
60
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
64
Список условных сокращений
КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.
НМГ - низкомолекулярные гепарины.
НФГ - нефракционированные гепарины.
ПКЭА – пациент-контролируемая эпидуральная аналгезия.
ППС - постпункционный синдром.
ТМО - твердая мозговая оболочка.
УЗ – ультразвуковое исследование.
G – размер.
ВВЕДЕНИЕ
Развитие хирургии и все возрастающая хирургическая активность требуют даль- нейшего совершенствования анестезиологического обеспечения оперативных вме- шательств у самых разнообразных категорий больных.
В последние годы отмечается повышенный интерес к нейроаксиальным мето- дам обезболивания, обусловленный доступностью, технической простотой, эконо- мической целесообразностью блокад. В хирургической и терапевтической практике клиницистами накоплен значительный опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность нейроаксиальной анестезии, быстрое развитие и высокое качество блока, способность предотвращать нейровегетативные реакции, надежно блокиро- вать ноцицептивную афферентацию, обеспечивать хорошую миорелаксацию. Нема- ловажным является возможность быстрой реабилитации пациентов после высоко травматичных оперативных вмешательств, обеспечение адекватной аналгезии, в том числе и в родах, предупреждение хронизации болевого синдрома, а также признание неотъемливого права человека на болеутоление.
В России о перспективности методов нейроаксиальных блокад свидетельству- ют переполненные слушателями залы многочисленных конференции, посвященных регионарным методам обезболивания, создание общества «Регионарной анестезии и лечения боли», появление соответствующего журнала. По многочисленным сводным статистикам нейроаксиальные блокады составляют от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических обеспечений в различных медицинских учреждениях.
Простота выполнения, минимальное число осложнений и побочных эффектов при соблюдении всех правил анестезии, возможность применения в лечебно-профи- лактических учреждениях всех уровней (от сельских участковых больниц до круп- ных хирургических клиник), небольшие экономические затраты обеспечивают широ- кое внедрение нейроаксиальных методов анестезии в практическое здравоохранение.

6 7
ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Шприцы
Если для спинальной анестезии характеристики применяемых шприцев не столь важны, то для эпидуральной пункции это является очень и очень существенным, поскольку идентификация эпидурального пространства чаще всего осуществляется методом «воздушного пузырька» и поэтому качество шприца, используемого для вы- полнения эпидуральной пункции, является важным фактором в успехе манипуляции.
Для идентификации эпидурального пространства весьма значимым является плавность хода стеклянного поршня шприца. Установлено, что предварительное сма- чивание поршня изотоническим раствором натрия хлорида по сравнению с сухим поршнем существенно снижает статическую и динамическую силу, необходимую для приведения поршня в движение: 5,27 ± 2,1 г и 4,38 ± 0,94 г и 53,18 ± 15.0 г и 40,88
± 15,2 г соответственно.
В последующем были разработаны пластиковые шприцы с очень небольшим со- противлением при движении поршня, так называемые шприцы низкого сопротивле- ния (syringe loss of resistance, LOR).
По положению наконечника – конуса шприцы подразделяются на концентриче- ские (коаксильные) - в том случае, когда наконечник-конус находится по центру цилин- дра шприца и эксцентрические - когда наконечник-конус расположен сбоку цилиндра.
Первые, объемом от 1 мл до 5 мл, используются при выполнении спинальной или эпи- дуральной анестезии, вторые - при пункции эпидурального пространства на грудном уровне у пациентов, находящихся в положении сидя. Существует два вида крепления иглы к цилиндру шприца: луеровское крепление (игла «надевается» на выступающую часть цилиндра, для спинальной или эпидуральной анестезии) и соединение луер-лока
(игла накручивается на шприц, для эпидуральной анестезии) (рис.1).
Рис.1. Шприцы с соединениями луер-лока, луеровским коаксильным
и эксцентрическим.

8 9
Современные наборы для эпидуральной анестезии укомплектованы, как прави- ло, пластиковыми шприцами. Однако, окончательный выбор вида шприца зависит от предпочтений каждого конкретного анестезиолога и наличия соответствующего набора, в который входит тот или иной тип шприца.
Иглы для спинальной анестезии
Игла, которую А. Бир использовал для хирургического обезболивания, описана под- робно (Bier A., 1899): длинная острая, размером 15-17 G игла с заточкой около 33º
(рис. 2). Серьезными недостатками иглы Бира были большой размер, боли при вы- полнении пункции и возможность утечки, как местного анестетика, так и ЦСЖ через значительный дефект в ТМО.
Рис. 2. Спинальная игла Бира.
В 1900 г. У. Бейнбридж описал иглу c мандреном, которая подходила к металли- ческому шприцу. Игла изготавливалась из гибкого металла, имела внутренний диа- метр 1 мм, длинный срез и была заточена под углом 32º (рис.3). A.E.Barker в 1907г. видоизменил иглу Бира. Новая игла изготавливалась из никеля, была размером 18 G и - 19 G, имела мандрен и средней длины скос, просвет которого полностью попадал в субарахноидальное пространство и значительно снижал вероятность повреждения нервных структур (рис. 4).
Рис. 3. Игла Бейнбриджа.
Рис. 4. Спинальная игла Баркера.
В 1914 г. У Бебкок (William Wayne Babcock) описал иглу с мандреномпо дизайну похожую на иглу Корнинга. Размер иглы с мандреном, заточенной под углом 22° и изготовленной из платиныиз платины или золота, составлял 20G. Дефект в твер- дой мозговой оболочки (ТМО), причиняемый эти инструментом, был небольшим. В позднее эта игла получила название игла Квинке-Бебкока (рис. 5).
Рис. 5. Игла Квинке-Бебкока.
Игла, которую предложил Г.Лабат, изготавливалась из никеля, была недлинной, мандрен соответствовал короткому острому скосу (Labat G., 1921). Короткий острый скос, по мнению Г.Лабата, должен как клин раздвигать ткани ТМО, ограничивая в ней дефект (рис. 6).
Рис. 6. Игла Г. Лабата
В 1922 г. была опубликована статья Р. Хойта, в которой автор указывал на связь размеров иглы, размеров дефекта в ТМО и величиной потери цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). С целью уменьшения описанных дефектов автор предложил вы- полнять спинальную пункцию используя сразу две иглы, вставленные одна в другую
(рис. 7). В этом случае наружная игла фактически выполняла функцию интрадьюсе- ра. Использование иглы Хойта сопровождалось по сравнению с применяемыми в то время иглами меньшей частотой постпункционного синдрома.
Рис. 7. Спинальная игла Хойта.
В 1923 г. Х. Грини (Herbert Merton Greene) опубликовал классическую экспери- ментальную работу, в которой показал, что чем меньше и чем округлее пунктирую- щая игла, тем меньше дефект в ТМО (рис 8) и тем меньше частота развития ППС.
Применение для спинальной анестезии иглы размером 23G с интродьюсером и без острого резущего края (рис. 7.15) сопровождалось постпункционным синдромом
(ПСС) только в 4 %. Детальное описание иглы было опубликовано в 1926г. Приме- чательно, что из 215 больных ППС развился только у двух пациентов. Иглы Грини, размером 22G и 26G были распространены достаточно широко, особенно в акушер- стве, в связи с низкой частотой ППС, и выпускались до 80-х годов ХХ века.

10 11
Рис. 8. Спинальная игла Грини.
С целью повышения безопасности спинальной анестезии много внимания уделя- лось минимизации травмы ТМО во время пункции, поскольку общепринятым было мнение А. Сикарда о том, что ППС связан с потерей ЦСЖ.
Первая разработка иглы, минимально повреждающей ТМО, принадлежит амери- канскому хирургу Дж. Питкину, который предложил спинальные иглы размером 20G и 22G (рис. 9), изготовленные из нержавеющий стали и имеющие скос кончика иглы и мандрена в 45º. Автор считал, что с одной стороны форма иглы позволит более чет- ко определять пункцию ТМО, с другой стороны, дефект ТМО в виде клапана будет закрываться сразу после извлечения иглы.
Рис. 9. Спинальная игла Питкина.
У.Леммон (W.Lemmon) описал средней длины гибкую иглу размером 17-18G с интродьюсером (рис. 10), изготовленную из сплава серебра и никеля, остро заточен- ную с коротким скосом, имеющую маленькую апертуру для оттока ЦСЖ. Игла при- менялась для продленной спинальной анестезии, которая выполнялась при использо- вании специального матраца (рис. 11).
Рис. 10. Спинальная игла У. Леммона.
Рис. 11. Стол для продленной спинальной анестезии по У. Леммону.
R.Hingson
*
иW. Edwards (1943)модифицировали иглу Леммона, сделав иглу в дистальном и проксимальном отделах жесткой, но сохранив гибкость в средней части. Кончик иглы был более тупым по сравнению и иглой Леммона, а в проски- мальной части имелся валик для надежного присоединения катетера через который вводился раствор местного анестетика и олива для предотвращения поломки иглы
(рис. 12).
Рис. 12. Спинальная игла Хингсона—Эдвардса.
Эдвард Туохи для продленной спинальной анестезии использовал иглу Баркера
15G, через которую устанавливал в субарахноидальное пространство шелковый кате- тер размером 3,5 F. Позднее Э. Туохи модифицировал иглу Баркера (рис. 13), придав ее кончику форму, разработанную Ральфом Л. Хубером (1890-1953) и добавив к ней мандрен. Изменение позволило более надежно ориентировать направление вводимо- го катетера.
Рис. 13. Спинальная игла Туохи.
В 1928 г. Линкольн Сайз опубликовал две работы, в которых высказал идею о том, что спинальные иглы с длинным срезом нецелесообразно использовать для ане- стезии, т.к. существует высокая вероятность того, что при пункции часть просвета иглы может находиться в эпидуральном пространстве, и анестетик не полностью попадет субарахноидально. Кроме того, при введении иглы плоскость среза должна быть параллельна волокнам ТМО, раздвигать, а не разрезать их. Автор предложил новый вид иглы - никелированную иглу размером 20G или 22G с конической заточ- кой под углом в 45º. После пункции субарахноидального пространства и удаления мандрена весь просвет иглы находится субарахноидальном пространстве. По сути – это игла явилась прообразом позднее созданных игл с карандашной заточкой.
*
Роберт Хингсон (Robert Andrew Hingson) - один из основоположников акушерской анестезиологии, использовал эпидуральную аналгезию в родах при полном раскрытии шейки матки, предложил непрерывную каудальную анестезию при травматических операциях, включая верхние этажи брюшной полости путем увеличения объема введенного каудально анестетика, в университете Johns Hopkins почти полностью заменил общую анестезию в родах регионарной.

12 13
Первым, кто описал применение игл с боковым отверстием был немецкий хи- рург М. Киршнер. Игла Киршнера имела коническую заточку в 45º и боковое отвер- стие. Автором было высказано мнение о том, что ориентация апертуры иглы сможет направить поток местного анестетика в зависимости от клинической ситуации кра- ниально или каудально. При помощи своей иглы М. Киршнер выполнял односто- ронную спинальную и каудальную анестезии. Однако иглы Киршнера не получили широкого признания.
Другая конфигурация спинальной игла была предложена С. Сарноффом и Э.Ро- венштайном (1944). Игла размером 19G - 20G со срезом в 45º без торцевого отверстия имела апертуру на расстоянии 2 мм от кончика иглы (рис. 14).
Рис. 14. Игла Сарноффа—Ровенштайна.
Иглу с карандашной заточкой с боковой апертурой, расположенной в 2-х мм от кончика иглы в 1951 г. описал С. Харальдсон, который полагал, что такой дизайн кончика иглы существенно снизит дефект в ТМО, потери ЦСЖ и частоту ППС. Кли- нические исследования показали, что при использовании его иглы частота ППС сни- зилась с 32% до 9%.
В октябре 1951г. J.Hart и R.Whitacre опубликовали работу, в которой описали иглу 20G по форме напоминающую остро заточенный карандаш с маленькой круглой апертурой сбоку (рис. 15). Авторы высказали мнение о том, что игла такой формы заметно снизит повреждение волокон ТМО, раздвинет их, с после удаления иглы во- локна сомкнутся, тем самым, уменьшив потерю ЦСЖ. Клиническая апробация иглы показала снижение частоты ППС с 5-10% до 2%. К недостаткам предложенной иглы относилась слишком маленькая апертура, которая к тому же не закрывалась мандре- ном и иногда «забивалась» тканями.
Рис. 15. Спинальная игла Уайтакре.
В 1953 г. B. Cappe и E. Deutsch предложили длинную гибкую иглу размером 20G с заточкой Уайтакрэ и интрадьюсером (рис. 16). После интратекальной пункции игла сгибалась вдоль поверхности кожи и фиксирорвалась. Применение этой иглы сопро- вождалось ППС в 6,6 %, тогда как в контроле - в 22 %.
Рис. 16. Игла Каппе - Дойча
В 1957 г. У. Леви (W.Levy) описал иглу размером 20G, похожую на иглу Сайза.
Заточка острого мандрена, выступающего за пределы дистального конца иглы на 2-3 мм, соответствовала заточки дистального конца иглы (рис. 17). Из-за технических проблем, связанных со сложность введения мандрена в иглу и точности в соответ- ствии заточки дистального конца иглы и мандрена, использование иглы было огра- ниченным.
Рис. 17. Спинальная игла Леви.
В 1994г. были предложены клиновидные спинальные иглы: игла размером 20G к дистальному концу сужалась до 24G, однако по причине высокой частоты ППС и труд- ностей при прохождении связок во время пункции распространения не получили.
В 1995 г. Джерти Маркс
*
предложила спинальную иглу (рис. 18) с пластиковым окошком в павильоне, которое обеспечивало увеличение в 2,5 раза, и позволяло от- четливо увидеть поступающую ЦСЖ и расположение апертуры иглы. Показано, что при использовании для кесарева сечения иглы Маркс значительно ниже частота не- удач пункции и ППС: 0% против 10% по сравнению с иглами типа Квинке, а также преимущество игл Маркс перед иглами Шпротте.
Рис. 18. Спинальная игла Маркс.
* Доктор Джерти Маркс (Gertie F. Marx) – анестезиолог из Нью-Йорка, автор более 120 научных работ, трех монографий, нескольких глав в книгах. Результаты исследований
Д.Маркс в области физиологии беременных и плода, анестезии и аналгезии во время родов и активное участие в обучении молодых анестезиологов и акушеров позволили назвать ее матерью акушерской анестезиологии.