Файл: Блокады.pdf

50 51
КСЭА при кесаревом сечении
Для КСЭА при кесаревом сечении спинальный компонент достигается введени- ем 2,0 мл 0,5% гипербарического раствора бупивакаина, а затем при необходимости эпидурально вводят 5-10 мл 2% раствора лидокаина.
У пациенток с патологией дыхательной системы или кардиологическими заболе- ваниями КСЭА выполняется путем одновременного введения субарахноидально 0,5
- 1,0 мл 0,5% раствора бупивакаина и эпидурально - 5 мл местного анестетика. Этот метод позволяет не выполнять тест-дозу, снизить дозировку препаратов, использую- щихся спинально и уменьшить количество побочных эффектов.
При КСЭА при кесаревом сечении спинальный компонент достигается введени- ем 2,0 мл 0,5% гипербарического раствора бупивакаина, а затем при необходимости эпидурально вводят 5-10 мл 2% раствора лидокаина.
Эпидуральная блокада при астматическом статусе
Пункция и катетеризация эпидурального пространства производится на уровне
Тh3–Тh4. Объем вводимого местного анестетика (2% раствора лидокаина) опреде- ляется необходимостью блокады 7–8 верхнегрудных сегментов (от С7 до Тh6-8) из расчета 1 мл/сегм., т. е. 6–8 мл. Через 30–40 мин после введения местного анестетика, дыхание больных становится свободнее, уменьшается одышка, выдох делается боле полным, облегчается отхождение мокроты, уменьшается сопротивление дыхатель- ных путей, уменьшаются явления гипоксии, работа дыхания резко снижается.
Эпидуральная аналгезия у больных с острым инфарктом миокарда
Показанием для применения эпидуральной аналгезии у больных с острым ин- фарктом миокарда является выраженный стойкий (6 баллов по ВАШ и более) боле- вой синдром, не купирующийся наркотическими аналгетиками.
Выполнять катетеризацию эпидурального пространства у больных с острым ин- фарктом миокарда следует до начала терапии антикоагулянтами и фибринолитиками.
Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства производят на уровне
Th3 – Th4. В качестве препарата для аналгезии применяют 2% раствор лидокаина в дозе 0,5– 1,0 мл/сегм. Для блокады 8 сегментов (C3 – Тh3) обычно используют 5–8 мл раствора местного анестетика. Длительность болеутоляющего эффекта состав- ляет 4–5 часов. При сочетанном применении раствора местного анестетика с 3– 4 мг морфина длительность аналгезии возрастает до 8–12 ч. Возможно первоначально болюсное введение 8 мг ропивакаина в сочетании с 2 мг морфина с последующей эпидуральной инфузией 0,2% раствора ропивакаина (4,0-6,0 мл/ч) на протяжении первых 3-5-х суток острого периода инфаркта миокарда.
В случае, когда по различным причинам торакальная аналгезия невозможна до- пустимо использование люмбальной эпидуральной аналгезии, аналгетический эф- фект которой связан с ростральным распространением опиатов в ЦСЖ. Пункция и катеризация эпидурального пространства производится на уровне L2-3 общеприня- той методике. Наркотический аналгетик (4 мг морфина) вводится в 10 мл изотониче- ского раствора натрия хлорида. Недостатком методики является замедленное начало действия морфина, эффект которого реализуется через 30-40 мин.
Эпидуральная аналгезия при корешковом болевом синдроме
Эффективность эпидурального введения кортикостероидов зависит от причины, вызвавшей болевой синдром (табл. 8), поэтому перед принятием решения об исполь- зовании в комплексе лечения эпидуральной аналгезии требуется тщательное обсле- дование пациента с целью выяснения причины болей.
Таблица 8
Эффективность эпидурального введения стероидов при болях в спине
Причины болей в спине
Эффективность введения стероидов
Раздражение или компрессия нерва грыжевым диском
Эффективно
Спондилолистез
Эффективно при наличии раздражения нерва
Сколиоз
Эффективно при ущемлении нерва
Хронические дегенеративные поражения диска
Временная эффективность
Спинальный стеноз
Временная эффективность
Спондилолизис
Эффективно в редких случаях
Разрыв фибринозного кольца
Ускоряет восстановление
Анкилозирующий спондилит
Отсутствует
Для эпидурального введения используют триамсинолон (кеналог) в дозе 80 мг, бетаметазон (дипроспан) - 12-18 мг, метилпреднизол - 80 – 120 мг. Препараты, как правило, вводят курсом - 3-4 раза с интервалом одна неделя. При минимальном по- ложительном эффекте первой инъекции эпидуральное введение стероидов повторя- ют, при отсутствии эффекта продолжение введения препаратов нецелесообразно. В целом, болевой синдром, связанный с грыжей диска легче поддается лечению, чем корешковые боли в результате поясничного спинального стеноза.
Интервал между инъекциями зависит от конкретного препарата. Например, ме- тилпреднизолон находится в эпидуральном пространстве в течение 2 недель. Именно в этот период необходимо оценивать его клиническую эффективность и решить во- прос о целесообразности повторного введения. Примечательно, что при повторном введении метилпреднизолона 40 мг так же эффективны, как 80 мг при первом. Срав- нение эффективности эпидурального введения дексаметазона и метилпреднизолона для лечения корешкого синдрома показало эквивалентность этих препаратов.
Для повышения эффективности глюкокортикостероиды вводятся в сочетании с раствором местного анестетика (6-8 мл бупивакаина или лидокаина) и наркотиче- ским аналгетиком (50-100 мкг фентанила). Стероиды уменьшают отек межпозвон- кового диска и интенсивность воспаления в нервных корешках. Местный анестетик

52 53
прерывает цепь патологических рефлексов в ответ на боль. Наркотический аналгетик усиливает обезболивание. Кроме того, эпидуральное введение 8-10 мл жидкости ме- няет взаимоотношение между межпозвоночным диском и нервным корешком.
Эффективность кортикостероидов зависит от длительности корешкового син- дрома. При болевом синдром длящемся менее 3 месяцев – успешность составляет до
90%, менее 6 месяцев - до 70%, более 1 года - до 50%.

Эпидуральная химическая денервация
Эпидуральный нейролизис используется при локализации боли ниже уровня
Th1, субарахноидальный - при болях, локализованных в области таза и нижних ко- нечностей. В качестве препарата для нейролизиса на сегодняшний день, как правило, применяют этилоый спирт.
Катетеризация эпидурального пространства выполняется на выбранном уровне и проводится фармакологическое моделирование денервации путем эпидурального введения 3-5 мл раствора местного анестетика и оценки в течение суток полученного болеутоляющего эффекта.
В случае получения положительного результата приступают непосредственно к нейлолизису. Через 20-30 мин после эпидурального введения 5,0 мл раствора местно- го анестетика
*
медленно (!) вводят 2-3 мл 96 % спирта. Исчезновение или значитель- ное уменьшение болей происходит на 4-5 сутки. Если болевой синдром сохраняется, инъекцию спирта повторяют. Обычно достаточно 2-3 введений спирта.
Некоторыми авторами предложено ежедневные в течение 3 дней эпидуральные инъекции 3-5 мл спирта при котором успешное купирование болевого синдрома было достигнуто в 70% на срок в среднем 4,4 мес.
В.П. Ісаєв (2004) вводил на первом сеансе 3 - 5 мл 96% спирта, на втором - 4 -6 мл, на третьем - 5 - 7 мл. В результате по- сле 2-3 сеансов нейролизиса болевой синдром купирован у 47,5% больных, в 29,4% случаев – заметно уменьшился, в 17,6%, уменьшился незначительно.
Химический нейролизис сопровождается незначительными изменениями по- казателей сердечно-сосудистой системы и дыхания. Осложнениями химического нейролизиса могут быть блокада переднего корешка спинномозгового нерва (4,9%), которая, как правило, носит временный характер, парез мочевого пузыря (1,4-5.7%) и кишечника (0,2-1,1%). Функции мочевого пузыря и кишечника восстанавливаются через неделю и месяц соответственно.
Нейроаксиальные блокады в педиатрии
Расстояние между кожей и субарахноидальным пространством может быть оце- нено по формулам:
Расстояние от кожи до субарахноидального пространства (мм) = (2 * Масса тела) + 7
Расстояние между кожей и эпидуральным пространством при срединном досту- пе у детей ориентировочно определяют по формуле P. Busoni и A. Messeri (1989):
* Эпидуральное введение спирта сопровождается выраженным болевым синдромом в силу деформации ТМО по причине дегидратации.
Расстояние до эпидурального пространства (мм) = 2 * В +10,
где В – возраст (г.)
Субарахноидальное пространство у новорожденных очень узкое и составляет от
6 до 8 мм, что требует осторожности при выполнении пункции.
Применительно к эпидуральной анестезии следует отметить меньшую, чем у взрослых, плотность связок позвоночника. Это обстоятельство нередко дезориенти- рует врача, который не всегда четко может ощутить «провал» при попадании иглы в эпидуральное пространство.
Следует учесть, что если у взрослых при попадании в костную ткань движение иглы пре кращается, то у маленьких детей в связи с хрящевым или полухрящевым ее строением (вплоть до пубертатного возраста), этого не происходит.

54 55
Эти и другие анатомо-физиологические особенности, влияющие на проведение нейроаксиальных блокад у детей, представлены в табл. 9.
Таблица 9
Основные анатомо-физиологические особенности у детей,
влияющие на проведение нейроаксиальных блокад
Анатомо-физиологические особенности
Опасность
Значение
Низкое окончание спинного мозга
Увеличение риска травмы спинного мозга
Избегайте спинальных пункций выше уровня L3
Низкая проекция дурального мешка
Повышенный риск случайной пункции твердой мозговой оболочки при каудальном доступе
Продвижение иглы после попадания в эпидуральное пространство при каудальном доступе не должно составлять у детей первого года жизни не боле 1 см. Обязательно выполнение аспирационной пробы
Задержка миелинизации нервных волокон
Свободное интранервальное попадание местных анестетиков
Сокращение времени начала действия местного анестетика
Хрящеватая консистенция костей
Отсутствие четких тактильных ощущений при продвижении иглы.
Выход за пределы необходимой анатомической зоны или внутрикостное введение препарата.
Избегайте использования острых игл, не прилагайте чрезмерных усилий для продвижения иглы
Задержка развития изгибов позвоночника
Шейный лордоз образуется к 3-6 мес., поясничный – к
8-9 мес.
Ориентация эпидуральной иглы не зависит от уровня пункции до 6-месячного возраста.
Задержка оссификации и роста гребней подвздошных костей
Линия Тюффье проходит на уровне L5. У детей раннего возраста ниже
Линия Тюффье проходит на уровне L5-S1
Низкая плотность эпидуральной жировой клетчатки
Увеличение распространения местного анестетика у детей до 6-7 лет
Большие возможности при реализации каудальной анестезии у детей до 6-7 лет
Незрелость ферментативной системы
Замедление метаболизма местных анестетиков
Увеличение периода полураспада с возможностью кумуляции
Низкое содержание протеинов в крови
(общий белок, α1 -кислый гликопротеин)
Ограниченные возможности связывания местного анестетика с белками
Увеличение несвязанной фракции (опасность системной токсичности)
Увеличенный сердечный выброс и ЧСС
Увеличение периферического кровотока и риска системной токсичности местных анестетиков
Увеличение системной абсорбции местного анестетика (снижение Tmax и меньшая продолжительность блокады).
Незрелость симпатической системы
Стабильность гемодинамических показателей
Отсутствие необходимости в прегидратации и использовании вазоактивных препаратов
Дозировки местных анестетиков для спинальной анестезии у детей представле- ны в табл. 10.
Таблица 10
Дозировка местных анестетиков для спинальной анестезии у детей
по Troncin R., Dadure Ch. (2009) с дополнениями
Местные анестетики
Масса тела
Менее 5 кг
5 – 15 кг
Более 15 кг
0,5% изо- или гипербаричесие растворы бупивакаина
1,0 мг/кг
(0,2 мл/кг)
0,4 мг/кг
(0,08 мл/кг)
0,3 мг/кг
(0,06 мл/кг)
0,5% изо- или гипербаричесие растворы тетракаина
0,2-0,5 мл/кг
(0,02-0,05 мл/кг)
0,4 мг/кг
(0,08 мл/кг)
0,3 мг/кг
(0,06 мл/кг)
0,5% изобарический раствор левобупивакаина
1,0 мг/кг (0,2 мл/кг
0,4 мг/кг (0,08 мл/кг)
15-40 кг - 0,3 мг/кг
(0,06 мл/кг)
Более 40 кг – 0,25 мг/кг (0,05 мл/кг)
0,5% изобарический раствор ропивакаина
1,0 мг/кг (0,2 мл/кг)
0.5 мг/кг (максимум
20 мг)
2,0% изобарический раствор лидокаина
0,5 мг/кг
Эпидуральная блокада
Показания и противопоказания к эпидуральной блокаде аналогичны таковым у взрослых. Уровень пункции и катетризации эпидурального пространства представ- лен в табл. 11.
Таблица 11
Уровень введения местного анестетика при эпидуральной блокаде
в зависимости от зоны операции
Зона операции
Место введения анестетика
Грудная клетка
Th4
Верхняя половина живота
Th8
Нижняя половина живота
Th9
Малый таз L2
Нижние конечности и промежность
L4

56 57
Методика эпидуральной блокады. Пункция эпидурального пространства осу- ществляют в положении больного сидя или лежа на боку. Наиболее удобным мы считаем положение ребенка лежа на боку. Это объясняется тем, что в большинстве случаев пункцию у детей выполняют в условиях обшей анестезии или глубокой се- дации. При этом помощник удерживает пациента в положении с аналогичном для проведения спинальной анестезии – с выгнутым позвоночником, приведенными к животу и согнутыми в тазобедренных суставах нижними конечностями, согнутым в шейном отделе позвоночнике (подбородок прижат к груди).
Пункцию эпидурального пространства у детей осуществляют как срединным, так и парамедианным способом.
Срединный доступ. Пункцию выполняют по средней линии между остистыми отростками. Угол наклона иглы меняется от почти прямого при пункции в пояснич- ном отделе позвоночника, до острого в грудном отделе. Из-за очень маленького ме- жостистого промежутка в грудном отделе позвоночника срединный доступ затрудни- телен и методом выбора является парамедианный.
Введение иглы с мандреном осуществляют на 1-1,5 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края остистого отростка. Иглу направляют под углом 10-
15° к сагиттальной линии и 25-35° к продольной оси позвоночника (рис. 13.2). При достижении желтой связки мандрен извлекают, у игле подсоединяют шприц и выпол- няют приемы по идентификации эпидурального пространства.
Перед началом эпидуральной блокады используют тест-дозу в объеме 0,1 мл/кг раствора местного анестетика с 5 мкг/мл адреналина. Максимальный объем - 3 мл.
Увеличение ЧСС на 10 уд. в мин в течение 1 мин – указывает на внутрисосудистую инъекцию. Применение адреналина после премедикации с атропином не позволяет правильно оценить тест.
Ориентировочно объем местного анестетика для эпидуральной анестезии можно определить по табл. 12 или рассчитать по формуле O.Schulte - Stenberg (1984), ис- пользуемой для детей старше 10 лет
Объем анестетика для блокады одного сегмента = 1/10 * Возраст (г.)
У детей младшего возраста доза первоначальная болюсная доза составляет 0,04 мл/ кг/сегмент.
Таблица 12
Дозировки местных анестетиков и адъювантов
для эпидуральной анестезии и аналгезии у детей (Dalens B.J., 2010).
Препарат
Болюсное введение
Непрерывная инфузия
Повторная инъекция
Бупивакаин
0,25% раствор с
5 мкг/мл
(1:200,000) адреналина:
Менее 20 кг
– 0,75 мл/кг;
20-40 кг –
8-10 мл/кг
(или 0,1 мл/
год/число сегментов);
Более 40 кг – как у взрослых.
Менее 4 мес.: 0,2 мг/кг/ч. (0,15 мл/
кг/ч. 0,125% раствора или 0,3 мл/кг/ч.
0,0625% раствора)
4-18 мес.: 0,25 мг/кг/ч. (0,2 мл/кг/ч.
0,125% раствора или 0,4 мл/кг/ч.
0.0625% раствора)
более 18 мес.: 0.3-0,375 мг/кг/ч. (0,3мл мл/кг/ч. 0,125% раствора или 0,6 мл/
кг/ч. 0,0625%раствора)
0,1-0,3 мл/кг каждые 6-12 ч. 0,25% или
0,125% раствора в зависимости от интенсивности боли.
Ропивакаин
0,2% раствор
(дозировка
- см. бупивакаин)
0.1%, 0.15% или 0.2% раствор
(дозировка - см. бупивакаин)
Инфузия у детей менее 3 мес. не более
36 ч
0,1-0,3 мл/кг каждые 6-12 ч. 0,15% или
0,2% раствор в зависимости от интенсивности боли.
Адъюванты
Избегайте у детей менее
6 мес.
Фентанил
(1-2 мкг/
кг) или клофелин
(1-2 мкг/кг)
Фентанил 1-2 мкг/мл
Морфин 10 мкг/мл Клофелин 1,0 мкг/
мл
Морфин 25-30 мкг/
кг каждые 8 ч.
Максимальная доза бупивакаина, ропивакаина или левобупивакаина для одно- кратного введения в эпидуральное пространство составляет 2,0 мг/кг. Постоянная инфузия у новорожденных – 0,2 мг/кг/ч, у более старших детей – 0,3 мг/кг*ч.
Изменение концентрации раствора анестетика позволяет обеспечить различную степень блокады: от симпатической и аналгезии при использовании растворов низ- кой концентрации (1% лидокаин, 0,2% ропивакаин или 0,125% бупивакаин), до мо- торного блока при применении растворов более высокой концентрации.
При недостатке обезболивания возможна комбинация местного анестетика и наркотического аналгетика.