Файл: Блокады.pdf

40 41
водят в подключичную область. Однако показано, что при таком методе фиксации миграция катетера происходит в 36% случаев.
Возможна фиксация катетера при помощи специальных устройств, таких как
Epi-Fix, Epi-Guard, Lockit. Повязка из полипропилена с прозрачной мембраной Epi-
Fix может использоваться до 5 суток. Устройство Epi-Guard эффективно снижает ве- роятность смещения эпидурального катетера, его перелома и может стоять в течение недели.
Достаточно надежным зарекомендовал себя метод туннелизации, при котором миграция катетера отмечена только в 10% случаев.
Присоединение коннектора
После установки эпидурального катетера к нему присоединяется коннектор типа
«Луер». При неполном введении катетера в коннектор инъекция анестетика через ка- тетер может быть затруднена или вообще невозможна. Механизм этого технического осложнения представлен на рис.47.
Рис. 47. Механизм обструкции канала адаптера
Тест-доза при эпидуральной анестезии
Использование тест-дозы обусловлено необходимостью верификации правиль- ного расположения эпидурального катетера, который может случайно попасть в кровеносный сосуд или субарахноидальное пространство и привести к серьезным осложнениям. Примечательно, что анкетирование 500 членов Ассоциации акушер- ских анестезиологов Англии в 1999-2000гг показало, что единого мнения в отноше- нии тест-дозы нет. Тест дозу использовали при эпидуральной аналгезии в родах 90% респондентов, при плановом кесаревом сечения - 93%, при экстренном кесаревом сечении - только 37%. Использование адреналина с мониторингом показателей гемо- динамики и аспирационный тест по словам опрошенных используются редко.
Для выполнения тест-дозы используются эпидуральное введение растворов местных анестетиков, адреналина или опиатов.
Местные анестетики. Как правило, эпидурально вводятся 3-4 мл раствора мест- ного анестетика. Тест-дозу можно вводить как через эпидуральную иглу, так и че- рез катетер. С одной стороны, предварительная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное пространство, что облегчает проведение катетера, с другой - может предупреждать парестезии при установке катетера.
В случае если катетер расположен субарахноидально в ответ на введение 3 мл раствора анестетика быстро развиваются признаки спинального блока. При внутри- венном введении 0,5 мг/кг лидокаина в среднем через 43 ± 14 сек. возникали онеме- ние губ, шум в ушах, головокружение и металлический привкус во рту возникли у
50% пациентов, а при 1 мг/кг – в 95% случаев.
Адреналин. Показано, что внутрисосудистое введение 15 мкг адреналина с 45 мг лидокаина у 175 небеременных женщин сопровождалось увеличением ЧСС со 79
±-14 до 111 ±15 ударов в мин в течение 23 сек., что дало основание авторам рекомен- довать эпидуральное введение адреналина для исключения или поддверждения вну- трисосудистого нахождения катетера. При случайном внутрисосудистом введении местного анестетика увеличении ЧСС происходит на 20 уд./мин и более. Повышение систолического АД на 15 мм. рт. ст. и более - чувствительный, но не полностью спец- ифичный признак внутрисосудистого введения адреналина.
Наркотические аналгетики. Показано, что метод использования для тест-дозы эпидурального введения 100 мкг фентанила имеет 92,4% чувствительность и 92% специфичность, вызывая через 5 - 10 мин седацию и эйфорию.
Последующее введение местного анестетика осуществляется одномоментно в объеме не более 5 мл анестетика. Перед каждой последующей инъекцией необходи- мо выполнять аспирационную пробу. Аспирационная проба на кровь при использо- вании катетера с одним отверстием положительна в 34% - 81% случаев, при катетере с множественными отверстиями – до 100%.
Таким образом, выполнение аспирационной пробы перед очередной инъекцией анестетика, использование тест-дозы, тщательный контроль за состоянием пациента позволяет своевременно осуществить диагностику внутрисосудистого или субарах- ноидального расположения катетера.
Техника КСЭА
КСЭА методом «игла-через-иглу»
Пункция эпидурального пространства выполняется на уровне L2 – L5 иглой 16-
17G. Затем через просвет эпидуральной вводится спинальная игла, кончик которой выступает за пределы среза эпидуральной иглы на 5-7 мм. Признаками правильности расположения спинальной иглы являлись характерный щелчок и появление ЦСЖ в павильоне иглы. После субарахноидальной инъекции спинальная игла удаляется, че- рез просвет эпидуральной иглы катетеризируется эпидуральное пространство.
Тест-доза при одноуровневой КСЭА
Особенностью одноуровневой КСЭА является отсутствие возможности выпол- нения и оценки тест-дозы. Учитывая тот факт, что начало действия бупивакаина при

42 43
интратекальном введении наступает через 10-15 мин, своевременно определить су- барахноидальное расположение эпидурального катетера в ряде случаев весьма про- блематично.
Двухуровневая КСЭА
При двухуровневой КСЭА спинальная и эпидуральная пункции осуществляется в разных межостистых промежутках. Сначала выполняется пункция и катетеризация эпидурального пространства, оценивается эффект тест-дозы, затем ниже на соответ- ствующем уровне выполняется спинальная анестезия.
Оценка сенсомоторного блока
Оценка уровня распространения блока является важным фактором при проведе- нии нейроаксиальной анестезии позволяющим в повседневной клинической практи- ке оценить эффективность регионарного обезболивания. Разрез кожи не должен быть первым тестом на эффективность блока.
Целесообразно вначале оценить степень моторной блокады, попросив пациента поднять вытянутую ногу, и лишь затем переходить к оценке сенсорного блока, начи- нать оценку чувствительности с нижних сегментов, постепенно поднимаясь вверх.
Оценка сенсорного блока
Методика укола иглой заключается в нанесении болевого воздействия стериль- ной иглой 21-23 G на симметричные участки кожи последовательно, начиная от ниж- них конечностей к голове. Для исключения травмы кожи иглу следует располагать наклонно к поверхности кожи. Максимальный уровень сенсорного блока определя- ется путем сравнения разницы ощущений больного в анестезируемых и не анестези- рованных дерматомах.
Для холодового теста целесообразно использовать прикладывание пластмассовых ампул со льдом или нанесение на кожу спирта, которые последовательно прикладыва- ют на симметричные участки кожи. Потеря холодовой чувствительности соответствует блокаде на более высоком уровне, чем при использовании теста укола иглой.
Преимуществами метода укола иглой и холодового теста являются простота вы- полнения, воспроизводимость, возможность использования в динамике.
При эпидуральной анестезии характерной используется пока затель – «время двухсегментарной регрессии», т. е. промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента. По истечении времени двухсегментарной регрессии следует эпидурально ввести одну треть или половину от пepвоначальной дозы анестетика.
Оценка моторного блока
Отсутствие способности сгибания конечности в коленном и голеностопном су- ставе, и возможности поднять выпрямленную ногу обусловлено сегментарной блока- дой верхних поясничных сегментов и позволяет выполнить оперативное вмешатель- ство в области ниже паховой складки.
Оценка уровня моторного блока (эфферентная проводимость) осуществляется с использованием шкалы Бромейджа (табл. 7).
Таблица7
Оценка моторного блока при регионарной анестезии по Бромейджу
Оценка в баллах
Клинические проявления
0
Сохранение активной под- вижности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах
1
Сохранение возможности ак- тивных движений в коленном суставе
2
Сохранение подошвенного сгибания стопы
3
Невозможность согнуть ногу в тазобедренном суставе и движений в коленном и голе- ностопном суставах, выпол- нять подошвенное сгибание большого пальца стопы
Оценка моторного блока при нейроаксиальной анестезии может быть определе- на качественно:хороший моторный блок, когда мышцы брюшной стенки полностью расслаблены и движения в нижних конечностях невозможны, удовлетворительный
- неполное расслабление мышц брюшной стенки и/или частичное сохранение дви- жений в нижних конечностях, неудовлетворительный – недостаточное расслабление мышц брюшной стенки и сохранение движений нижними конечностями.
Блокада грудных сегментов парализует мышцы брюшной стенки и межреберные мышцы. Степень этой блокады теоретически можно определить, используя оценку функции легких. В клинической практике блокаду межреберных мышц подтвержда- ет неспособность больного к кашлю.
Развитие нейроаксиальной, в частности спинальной, анестезии возможно опре- делить по определенной последовательности утраты рефлексов: вначале пропада- ет коленный рефлекс (через 3 мин), затем подошвенный (через 3,5 мин) и крема- стер-рефлекс (через 4,5 мин). Восстановление этих рефлексов происходит в обрат- ном порядке.
Одним из наиболее простых и объективных методов является оценка кремастер- рефлекса, отсутствие которого указывает на сегментарную блокаду на уровне L1-L2.
Следует помнить, что наличие кремастер-рефлекса должно быть подтверждено до выполнения

44 45
ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ БЛОКАД В КЛИНИКЕ
Показания и противопоказания к нейроаксиальным блокадам
Перед выполнением всех видов нейроаксиальных блокад необходимо получить добровольное информированное согласие пациента или его законных представите- лей. В противном случае применение нейроаксиальных блокад категорически про- тивопоказано.
Спинальная анестезия
Показания
1. Оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда по тем или иным причинам не желательно проведение других методов анестезии.
2. Компонент КСЭА.
Больные, которым предполагается проведение спинальной анестезии, должны иметь достаточные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы
*
т.к. гемодинамические эффекты являются неотъемлемыми компонентами течения дан- ного вида обезболивания и глубина их проявлений находится в прямой зависимости от адаптационных возможностей организма. Выраженный атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, сердеч- ная недостаточность, пожилой возраст считаются неблагоприятными факторами при выполнении спинальной анестезии.
Противопоказания
Относительные: отсутствие практических навыков у медицинского персонала для проведения этого метода обезболивания, фиксированный сердечный выброс, декомпенсированные пороки сердца, септическое состояние, гиповолеия, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе.
Абсолютные: воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые поражения кожи спины, гиповолемия, тяжелая анемия, невосполненная кровопотеря, психические заболевания, искривление позвоночника (выраженные сколиоз, кифоз и др.), аллергия к местным анестетикам, увеличенное внутричерепное давление.

46 47
Противопоказания:
1. Отсутствие теоретических знаний и практических навыков у ме- дицинского персонала для проведения этого метода обезболивания,
2. Нежелание пациента,
3. Выраженные когнитивные нарушения,
4. Неспособность пациента к обучению,
5. Языковый барьер.
Показания к КСЭА
КСЭА используется для обеспечения оперативных вмешательств в ортопедии и травматологии (операции на костях и суставах нижних конечностей), урологии (про- статэктомия, цистэктомия, пластика уретры), абдоминальной хирургии (операции на прямойкишке, трансплантаци почки), сосудистой хирургии (инфраренальная анев- ризма брюшного отдела аорты, реконструктивные вмешательства на сосудах нижних конечностей), акушерстве и гинекологии (обезболивание родов, кесарево сечение, пластические гинекологические операции).
Противопоказания к КСЭА такие же, как для других нейроаксиальных блокад.
Послеоперационная эпидуральная аналгезия
Уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства производится в зависимости от области оперативного вмешательства. В качестве препаратов для аналгезии используют растворы местных анестетиков и наркотические аналгетики.
Наиболее эффективная аналгезия с использованием либо болюсного введения, либо инфузии обезболивающих препаратов.
Кроме местных анестетиков послеоперационная аналгезия возможна путем эпидурального введения наркотических аналгетиков. Начало действия эпидурально введенных 2-5 мг морфина отмечается через 30-60 мин, длительность от 6 до 24 ч., болеутоляющий эффект фентанила развивается через 5-10 мин и длится 4-6 ч.
Аналгетический эффект эпидурального введения сочетания раствора местного анестетика и наркотического аналгетика существенно выше по сравнению с введени- ем только одного местного анестетика.
Высокая эффективность послеоперационного обезболивания показана при ис- пользовании трехкомпонентной эпидуральная аналгезия, смеси Ниеми-Бревика, ко- торая существует в двух вариантах: а) ропивакаин (2 мг/мл), фентанил (2 мкг/мл) и адреналин (2 мкг/мл), вводимые со скоростью 5-13 мл/ч, б) бупивакаин (1 мг/мл), адреналин (1,5 мкг/мл) и фентанил (2 мкг/мл), вводимые со скоростью 9 мл/ч (Niemi
G., Breivik H., 2002, 2003). Введение смеси начинают перед анестезией, осущест- вляют в течение оперативного вмешательства и продолжают в послеоперационном периоде. Скорость эпидуральной инфузии зависит от показателей гемодинамики и эффективности аналгезии.
Пациент-контролируемая эпидуральная аналгезия
После перевода пациента в ОРИТ и восстановления адекватного сознания на- чинают ПКЭА. У пациентов, которым ПКЭА начиналась на фоне слабых болей или их отсутствия хорошие результаты имели место на 30% чаще, чем у пациентов с исходно выраженным болевым синдромом. Для ПКЭА, как правило, используются растворы бупивакаина или ропивакаина в сочетании с фентанилом.
Приготовление раствора для ПКЭА. К 250 мл изотонического раствора натрия хлорида добавляют 60 мл 0,5% раствора бупивакаина (300 мг) и 16 мл фентанила
(50 мкг/мл, 800 мкг). Полученная смесь будет содержать 0,1% раствор бупивакаина и 0,00025% раствор фентанила (2.5 мкг/мл). При использовании вместо бупивакаина
40 мл 1% раствора ропивакаина (400 мг) содержание последнего в смеси будет со- ставлять 0,13%. Параметры проведения ПКЭА: начальная скорость - 8 мл/ч, постоян- ная скорость - 6 - 10 мл/ч, болюс- 3 мл, локаут - 20 мин.
Эпидуральная аналгезия у больных с панкреатитом
Эпидуральную аналгезию целесообразно выполнять в первые часы поступления пациента в ОРИТ после возмещения дефицита ОЦК инфузией коллоидных и кри- сталлоидных растворов до нормализации ЦВД и гематокрита.
Для эпидуральной аналгезии используются 0,25 % раствор бупивакаина или 0,2
% раствор ропивакаина, вводимые со скоростью 6-14 мл/ч или 2% раствор лидокаина
– со скоростью 8-15 мл/ч. Усиление аналгезии и повышение ее эффективности дости- гается добавлением в раствор местного анестетика 50-100 мкг фентанила.
Длительность нахождения катетера в эпидуральном пространстве определяется интенсивностью болевого синдрома и составляет от 3 до 10 суток.
Эпидуральная аналгезия у больных с множественными переломами ребер
Пункция и катетеризация эпидурального пространства выполняется на уров- не Th4-Th6. Для аналгезии используются растворы местных анестетиков в объ- еме 6-8 мл (0,5% раствор бупивакаина, 2% раствор лидокаина или 0,5% раствор ропивакаина).
Эпидуральная анестезия и аналгезия у больных
с ишемическими нарушениями в нижних конечностях
Пункция и катетеризация эпилурального пространств производится на уровне L
3-4. В спастической стадии заболевания эпидурально вводят по 15 мл 2% раствора лидокаина, причем, в первые 2–3 суток интервал введения составляет 4 часа, затем, в течение 7–10 дней через 6 часов. Для предоперационной подготовки эпидурально используют 3-4 мг морфина в суточной дозе не менее 8-10 мг, 100–200 мкг клофелина в суточной дозе не менее 400 мг или сочетание 4 мг морфина с 50–100 мкг клофе- лина. Во время операции используют растворы местных анестетиков совместно с клофелином.

48 49
Спинальная анестезия при удаления грыж межпозвонковых дисков
Субарахноидальная пункция на уровне L2-L3 выполняется пациентам, находя- щимся в положении на боку. Через спинальную иглу дробно в течение 8 мин вводят- ся 20 мг бупивакаина, после чего методом pin prick оценивают уровня сенсорного блока. При уровне Th12-L1 игла удаляется и начинается оперативное вмешательство.
Если сенсорный блок оказывается выше Th6, то для предупреждения дальнейшего повышения уровня сенсорного блока через спинномозговую иглу аспирируются 2-3 мл ЦСЖ. Если уровень сенсорного блока L1-L2 и ниже - дополнительно вводится половина уже введенной дозы с последующей оценкой уровня блока.
КСЭА в урологии
Спинальный компонент анестезии достигается интратекальным введением 3-4 мл 2% раствора лидокаина в сочетании с 50 мкг фентанила. Необходимый уровень анестезии достигается изменением угла наклона операционного стола. Достаточная для начала операции анестезия развивается через 10 мин и продолжается в среднем
90-100 мин, после чего больному эпидурально вводится 10-15 мл 2% раствора ли- докаина. Необходимость в повторном эпидуральном введении местного анестетика возникает не ранее, чем через один час. Суммарная доза 2% раствора лидокаина для эпидуральной анестезии во время операции, длящейся 3-4 часа, составляет 600мг.
КСЭА в сосудистой хирургии
Спинальный компонент анестезии достигается введением 80-100 мг 2% гиперба- рического раствора лидокаина или 15-20 мг 0,5% раствора бупивакаина. Эпидураль- ная анестезия начинается через 35-40 мин от начала операции путем введения 5-7 мл 2% раствора лидокаина с интервалом 40-45 мин. При длительности операции 3-4 часа общая доза 2% раствора лидокаина составляет 650 мг.
Эпидуральная аналгезия для обезболивания родов
Для обезболивания родов пункция и катетеризация эпидурального пространства выполняется на уровне L3-4.
Для эпидуральной аналгезии могут быть использованы 0,25%-0,125% раствор бупивакаина, 0,2%-0,1% раствор ропивакаина, 1% раствор лидокаина или сочетания
0,125% раствора бупивакаина, 0,1% раствора ропивакаина, 1% раствора лидокаина с 2 мкг/мл фентанила. Растворы вводятся дробно по 4-5 мл с интервалом 5 мин до общего объема 15 мл. Аналгетический эффект развивается в течение 3-4 схваток, следующих за введением основной дозы.
Показанием к повторному введению раствора местного анестетика
*
в объеме 10 мл является возобновление болевого синдрома интенсивностью 4 балла по ВАШ и более.
Постоянное введение раствора местного анестетика осуществляется через 30
*
Не следует превышать дозы бупивакаина более 2 мг/кг за 4 часа, фентанила - 100 мкг за 4 часа. мин после введения первой дозы и достижения эффективной аналгезии. При этом скорость инфузии соотавляет 8-12 мл/час. В случае необходимости возможно введе- ние дополнительного болюса раствора местного анестетика.
К недостаткам эпидуральной аналгезии в родах относятся отсроченное насту- пление аналгезии, потенциально возможные токсические реакции на местные ане- стетики и замедление процесса родов. В связи с этими обстоятельствами в последние годы для обезболивания родов все чаще используется КСЭА.
КСЭА в родах
Для спинального компонента КСЭА эффективная доза (ED95) бупивакаина с 25 мкг фентанила составляет 2,5 мг, а в сочетании с 15 мкг фентанила - 1,66-1,75 мг.
Аналгезия наступает достаточно быстро и длится около 2 часов. Использование мор- фина нежелательно, так как связано с медленным началом анестезии, частым возник- новением тошноты и рвоты, а также возможностью отсроченного угнетения дыхания.
Начало использования эпидурального компонента аналгезии возможно либо че- рез 30 мин после субарахноидальной инъекции, либо при возникновении болевого синдрома.
Для эпидурального компонента КСЭА используется BEF-раствор
*
, имеющий следующий состав: 0,0625% раствора бупивакаина, 250 мкг фентанила и 1:700000 адреналина, который готовится путем разведения в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, 80 мг бупивакаина (16 мл 0,5% раствора бупивакаина), 250 мкг фен- танила и 0,2 мл адреналина (1:1000).
Начальная скорость введения смеси составляет 10 мл/ч, а при недостаточности обе- зболивания скорость можно увеличивать по 2 мл/ч до максимальной скорости 14 мл/ч. У пациенток небольшого роста начинать введение раствора рекомендуют с скоростью 8 мл/ч.
Возникающий умеренный болевой синдром купируется болюсным введением
5-10 мл раствора. Выраженный болевой синдром купируется болюсным введением
5,0 мл 0,125% раствора бупивакаина с 50 мкг фентанила. Недостаточное обезболи- вание после двух болюсных введений раствора может указывать на неправильное расположение катетера.
Спинальная анестезия при кесаревом сечении
Для спинальной анестезии при кесаревом сечении может использоваться 0,5% раствор бупивакаина в объеме 2,5-3,0 мл или 2% раствор лидокаина в объеме 3,0 мл.
Если бупивакаин действует в течение 120 мин, что вполне достаточно для выполне- ния операции, то лидокаин - 30 - 60 мин. Увеличить время действия лидокаина воз- можно путем добавления к нему 10-20 мкг фентанила. В этом случае длительность действия составляет до 120 мин. Высокую эффективность при спинальной анестезии покаазала смесь Страшнова: 2% раствор лидокаина (60 мг), 25-50 мкг фентанила и
50 - 100 мкг клофелина. Интраоперационная анестезия длится до 180 мин.
* BEF - Bupivacaine, epinephrine, fentanyl.