Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 52
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Клинический отчет № 1
И., 30 лет, пришла к врачу 25 июля.
Жалобы: тошнота, рвота, боль в животе, похожая на схватки, боль в животе
выделения, повышение температуры тела, головная боль.
Anamnesismorbi: начал остро болеть 24 июля. Больное сердце
остро от появления тошноты, боли в животе, похожей на схватки
начато. Рвота 5 раз в вечернее время, диарея 5-6 раз, слабость, головная боль
возникший, температура тела повысилась до 38,5 С. Самостоятельно но-шпа
принял. Ночью его мучила боль в животе, и он плохо спал. Сегодня утром
пришел к врачу.
Эпидемиологический анамнез: проживает в квартире. Тренер в спортивной школе
работает. Не контактировал с инфекционными больными. Общественный
едет на машине. Часто едят в столовых. Работы 23 июля
обедал в столовой рядом с ним. Куриное и картофельное пюре, компот
пил. На прошлой неделе ездил на гонку в другой город.
Объективные данные: состояние средней тяжести. Здравый смысл очевиден. Кожа
покрытия нормальные, без сыпи. Периферические лимфатические узлы
не увеличен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
- да, - сказал он. ВСС-98 раз/мин. Оф-120/80 мм В. Д. язык белый
покрывается слоем, сухой. Живот мягкий, эпигастральный, около пупка и
болевые ощущения в подвздошных областях. Определяется формирование аппендикса. Живот
никаких признаков раздражения перегородки нет. Стул жидкий, зеленого цвета,со слизью.
Мочеиспускание нормальное.
Лабораторные данные:
Общий анализ Кана: лейкоциты-9,8 х 10*9/л, палочка
ядерно-нейтрофилы-6%, сегментно-ядерные нейтрофилы-76%, моноциты -
5%, лимфоциты - 13%, СОЭ - 15 мм/ч.
Копрологический анализ: лейкоциты-12-15 К./А., эритроциты - обнаружены
жок, слизь ++
Задачи:
1. обоснование диагноза. Сальмонеллез
2. составление плана диагностики. ОАК: ,Уск СОЭ; бактериологическое исследование испражнений, промывных вод желудка, рвотных масс (в ранние сроки болезни, до начала этиотропной терапии);
· кал на простейшие и яйца гельминтов.
3.Составление плана лечения. Диета – стол №4. Промывание желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд
ральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, - 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность
I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч
генерализованные формы сальмонеллеза: ампициллин по 1,0 г х 4 раза в сутки, внутримышечно; или левомицетина сукцинат по 1,0 г х 3 раза в сутки, внутримышечно; или ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в день, курс 7-10 дней; или норфлоксацин 0,4 г х 2 раза в день; или офлоксоцин 0,2 г х раза в день; или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м или в/в); курс 7-14 дней;
Клинический отчет № 2
Ж., 18 лет, пришла к врачу 10 июля.
Жалобы:ощущение схваткообразной боли в нижних областях живота,
множественные внутрибрюшные проходы, подтягивания ректальной области, ложные на дефекацию
позывы, повышенная температура тела, слабость.
Anamnesismorbi: начал болеть 8 июля, вечером. Болезнь
острое начало: двукратный живот с ощущением схваткообразной боли в животе
прошлое. 9 июля температура тела повысилась до 38,7 С; слабость беспокоила;
живот прошел до 10 раз, большой стул стал без стула и уменьшился в объеме.
Боль в животе усиливается, располагается в нижних областях живота. Сегодня
ложные позывы к дефекации и ректальные позывы с утра
тянущая боль включена. Самостоятельно пила парацетамол, кетонал, но-шпа.
Эпидемиологический анамнез: проживает в квартире.Студент. Заразный
не общался с больными. Пикник в горной местности в начале лета
был. 6 июля с друзьями купались в «Капшагае». Возвращайся домой
на дороге покупали фрукты и овощи. Не моется при покупке
попробовала фрукты. Пельмени ели в кафе. Люди, которые ели вместе, здоровы.
Объективные данные: состояние средней тяжести. Здравый смысл очевиден. Кожа
покрытия нормальные, без сыпи. Периферические лимфатические узлы
не увеличен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
замедленный, ритм правильный. ВСС-98 раз/мин. Оф-110/70 мм В. Д. язык белый
покрывается слоем, сухой. Живот мягкий, в левой подвздошной области и пах
ощущение боли в области над головой. Сигмовидная кишка спазмирована. Брюшины
никаких признаков раздражения. Большой стул без стула, слизь с кровью. Младший
на дефекацию ходили утром.
Лабораторные данные:
Общий анализ Кана: лейкоциты-9,5 х 10*9/л, палочка
ядра-7%, ядра-76%, моноциты -
5%, лимфоциты - 12%, СОЭ - 14 мм/ч.
Копрологический анализ: лейк. - 12-15 К./А., эритр. - 7-8 К./Л., слизь +
Задачи:
1. обоснование диагноза. Дизентерия
2. составление плана диагностики. ОАК, ОАМ, бактериологическое исследование кала и рвоты.
3.Составление плана лечения. режим полупостельный, диета N4.
Медикаментозное лечение:
Оральная регидратация: регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, - 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов.
АБ терапия: ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 х 2 раза в сутки, или офлоксацин 0,2-0,4 г х 2 раза в сутки
Клинический отчет № 3
C., мужчине 25 лет, 30 мая он отправил врача домой.
Жалобы: рвота много раз, вздутие живота много раз, сухость во рту,
жажда, выраженная слабость, судороги мышц ног.
Anamnesis morbi: начал болеть 29 мая. Боль в животе много раз
начат с перехода. Рвало до 10-15 раз в вечернее время. Тошнота, выпивка
боли не было. Не измерял температуру тела. Утром 30 мая
появилась выраженная слабость, судороги мышц ног.
Кроме того, беспокоила жажда, сухость во рту. Скорая помощь
вызвал бригаду.
Эпидемиологический анамнез: проживает в частном доме. Бухгалтер
работает. Не имел контакта с больными. Частный
едет на машине. Отдыхал в Таиланде с 15 мая. Там же
побывал в нескольких городах, обедал в разных кафе, напитки со льдом
пили, купались в байсейнах и море. Санитария некоторых отелей
сказал, что состояние было плохим. Пил только бутилированную воду. В Алматы
Прибыл в вечернее время 28 мая.
Объективные данные: состояние тяжелое. Здравый смысл очевиден. Слабая, адинамическая.
Разочаровывает отношения. Кожные покровы бледные, сухие, холодные. Сыпь
Нет. Акроцианоз. Глаза «загипнотизированы". Лицо остроконечное. Кожный тургор
уменьшился. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
замкнутый, ритм правильный. ВСС-110 раз/мин. Оф-100/70 мм В. Д. язык толстый
покрывается слоем, сухой. Живот мягкий, без болезненных ощущений, внутрь
привлечено. Определяется строение кишечника. Симптомы раздражения брюшины
Нет. Стул водоподобный, бесцветный, без запаха, без включений. 29 мая
с вечера младший не испражнялся.
Лабораторные данные:
Общий анализ кан: эрироциты - 5,7 х 10*12/л, Нв-164 г/л, лейкоциты -
11,2 х 10*9/л, стержневые ядра-6%, сегмент
ядра-77%, моноциты-5%, лимфоциты-12%, СОЭ-13
мм / ч.
Задачи:
1. обоснование диагноза. Холера
2. составление плана диагностики. ОАК;
· ОАМ;
· копрологическое исследование;
· бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс (в ранние сроки болезни, до начала этиотропной терапии) для выделения холерного вибриона;
· ПЦР фекалий;
· бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии, тифо-паратифозные микроорганизмы, аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
3.Составление плана лечения.
| Доксициклин, 300мг в разовой дозе | Ципрофлоксацин, 1г в разовой дозе Азитромицин, 1г в разовой дозе |
Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты):
регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, - 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч.
№ 4клинический отчет
28-летний мужчина, 31 августа вызвал на дом врача.
Жалобы: слабость, боли в суставах, отсутствие аппетита,
он жаловался на тошноту, боль под правым ребром.
Anamnesis morbi: 25.07. день начался с слабости, усталости.
Позже аппетит снизился, боли в суставах, тошнота в сердце, правая стенка
беспокоила боль в поясничной области. К вечеру рвало 3 раза. В доме
сам промыл желудок, но состояние не улучшилось. День 31.08
заметили желтуху, сегодня утром 2 раза рвало, слабость, адинамия усилилась
поступили. В связи с ухудшением общего состояния вызвали врача.
Эпидемиологический анмнез: родители живут в многоквартирном доме.
Студент. Не имел отношений с больным инфекционным заболеванием.
Не занимался незащищенным сексом. Часто в общественных местах
ест. 4 месяца назад перенесла операцию по перитониту и операция
во время переливания крови.
Объективные данные: общее состояние связано с отравлением печени
тяжелая, температура тела 37,5°С. вменяемый, пассивный, адекватно отвечает на вопросы.
Кожный покров и склера желтоватые, в месте инъекции
наблюдаются геморрагические точечные высыпания. Гиперемии нет,
миндалины не увеличены. В легких отсутствует везикулярное дыхание, хрипы.
Сердечные тона приглушены. Ритм правильный, пульс 95 раз в минуту. КК -
110 / 80 мм рт. гр. Язык влажный, слегка покрыт белым налетом. Живот мягкий,
при пальпации в области эпигастрии и под правым ребром
определяется чувство боли. Печень под реберной дугой 2,0 см
увеличенный, мягкий. Селезенка не пальпируется. Моча коричневая, темного цвета,
стул обесцвечен.
Лабораторные данные:
Гемоглобин-122 г/л, эритроциты - 4,5 х 1012/л., тромбоциты - 240 х 109 / л.,
лейкоциты - 3,9 х 109 / л., палочкоядерные нейтрофилы-2%, сегмент
ядра-51%, моноциты-5%, лимфоциты-42%, ЛЭП-5
мм / ч.
Биохимический анализ крови:
АЛТ-765 ед/л., АСТ - 521 ед / л., креатинин - 83 ммоль / л., глюкоза - 3,8
ммоль/л., общий билирубин 164 ммоль / л., прямой 120, непрямой - 44.
Проба тимола-8 ед.
Задачи:
1. обоснование диагноза. Гепатит В
2. составление плана диагностики. ОАК с подсчетом тромбоцитов;
- ОАМ;
- Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая проба, общий белок, альбумин, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП.
- протромбиновый индекс, фибриноген, МНО;
- серологические маркеры ВГ: (anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg (качественный тест), antiHBsAb, HBeAg, anti HBeAb, anti-HBc – IgM, total, anti-HCV-IgM, total, anti-HDV-IgM, total;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
3.Составление плана лечения. диета, стол №5, 5а;
- обильное питье (1,5-2,0 л/сутки).
№ 5клинический отчет
35-летняя женщина пришла к врачу на 8-й день болезни.
Жалобы: выраженная слабость, повышенная температура тела, отсутствие аппетита,
рвота, рвота до 4-5 раз в сутки, желтуха, зуд кожи,
тяжесть в эпигастральной области и под правой грудной клеткой
жалуется на свои чувства.
Anamnesis morbi: остро заболел 20 августа. Болезнь от слабости,
усталость, чувство жара, повышение температуры тела до 37,8°С,
постепенное снижение аппетита, рвота, однократная рвота, болезненные ощущения в суставах,
началось с болезненного ощущения во всем теле. 26 августа
27 августа (7-й день болезни) стул стал обесцвеченным, в тот же день