Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 56
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
утром родственники сообщили, что у пациента пожелтела кожа и склера
заметил. Выраженная слабость к вечеру, сильная боль в суставах,
адинамия, рвота учащается до 4 раз, температура тела повышена до 38,50 С.
Эпидемиологический анамнез: проживает в многоэтажном доме. Инфекционный
с болезнями отношения не было. Супруга на диспансерном учете " с циррозом печени»
живет.В апреле этого года роды методом «Кесарево», гематрансфузия
был.
Объективные данные: состояние тяжелое, при печеночной интоксикации
связанный.Температура тела 37,5°С. память ясна, но больной слаб, на контакт
слабеет, правильно отвечает на вопросы, но мышление снижено.
Кожные покровы желтоватые, следы царапин на коже, склеры
субиктерический. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
слабый, ритмичный, пульс-95 раз мин. АД -110 / 80 мм.С. Б. язык влажный, белый
с покрытием. Живот мягкий, эпигастральный и правый при пальпации
боль определяется под грудной клеткой челюсти. Увеличенная печень, ребра
дуги 2,0
см ниже, консистенция эластичная. Селезенка
не пальпируется. Моча темного цвета, стул обесцвеченный.
Лабораторные данные:
Гемоглобин-112 г/л, эритроциты -3,5 х 1012/л., тромбоциты - 180 х 10° / л.,
лейкоциты - 3,5 х 10° / л., стержневые ядра-2%, сегмент
ядра-51%., моноциты-5%, лимфоциты-45%, СОЭ-5
мм / ч.
Биохимический анализ крови: АЛТ-665 ед/л., АСТ - 421 ед / л., креатинин -
83 ммоль/л., глюкоза - 3,8 ммоль/л., общий билирубин 124 ммоль/л., прямой 119,
не прямой-34. Тимол.проба 8 ед.
Задачи:
1. обоснование диагноза. Гепатит Д
2. составление плана диагностики. ОАК с подсчетом тромбоцитов;
- ОАМ;
- Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая проба, общий белок, альбумин, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП.
- протромбиновый индекс, фибриноген, МНО;
- серологические маркеры ВГ: (anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg (качественный тест), antiHBsAb, HBeAg, anti HBeAb, anti-HBc – IgM, total, anti-HCV-IgM, total, anti-HDV-IgM, total;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
3.Составление плана лечения. Дезинтоксикационная терапия - объем зависит от степени тяжести пациента.
Легкая степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод).
Средняя степень тяжести – инфузионно-дезинтоксикационная терапия:
- 800-1200 мл 5% раствор декстрозы внутривенно капельно;
- у пациентов с повышенным уровнем глюкозы в крови - раствор Рингера в суточной дозе - 5–20 мл/кг, при необходимости до 30–50 мл/кг [УД – В];
- длительность курса – 5 дней.
Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии, 10% раствора альбумина, плазмы крови.
Метаболическая терапия – инозин, раствор для в/в 20 мг/мл на 200 мг.
Пациентам с холестатическим синдромом в независимости от степени тяжести заболевания назначают адеметионин. Схема использования адеметионина: первые две недели внутривенно струйно в дозе 800–1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки - по 2–4 таблетки в день.
Профилактика запоров. Обеспечение ежедневного опорожнения кишечника: лактулоза, дозу которой подбирают индивидуально (30–60 мл/сутки) таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный [УД – А];
Антихолестатическая терапия. При продолжительной гипербилирубинемии, симптомах холестаза необходимо назначение препаратов желчных кислот (не в остром периоде вирусного гепатита) в сочетании с адеметионином.
Пациенты с клиникой острой печеночной недостаточности подлежат интенсивной терапии, успех терапевтических мероприятий находится в прямой зависимости от сроков их проведения.
Неотложные мероприятия:
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- катетеризация подключичной вены;
- катетеризация мочевого пузыря;
- введение постоянного назогастрального зонда (с целью промывания промывание желудка при пищеводно-желудочных кровотечениях);
- купирование приступов психомоторного возбуждения:
натрия оксибат в/в капельно, 50-120 мг/кг и диазепам в/в или в/м, 6,5% р-р, 3-4 мл, они оказывают взаимопотенциирующее действие.
Инфузионная терапия проводится с целью: коррекция развивающихся расстройств, дезинтоксикация, стабилизация АД, обеспечение питания больного.
Декстроза 5% - с целью дезинтоксикации.
Декстроза 20%, 40% - с целью коррекции гипогликемии и гипернатриемии (при отеке и набухании клеток головного мозга); желательно в центральные вены с целью предотвращения флебита.
Базисную терапию начинать одновременно с введением через желудочный зонд раствора декстрозы + калий + аскорбиновая кислота.
Аминокислотные смеси – с целью поддержания энергетического баланса:
- Аминоплазмал Гепа - суточная доза в среднем равна 10 мл/кг; максимально допустимая - до 15 мл/кг. Введение препарата осуществляется через катетер в центральную вену. Инфузия выполняется со скоростью до 1 мл/кг/ч.
- Гепастерил-а - дозы подбирают индивидуально с учетом исходной концентрации аммиака и корректируют в зависимости от динамики состояния больного. Обычно начинают с внутривенного капельного введения 500 мл раствора со скоростью 40 капель в минуту. Введение препарата может повторяться каждые 12 ч. Назначение препарата возможно только при сохраненной фильтрационной (выделительной) функции почек. В процессе применения препарата необходим контроль за уровнем калия в крови
- Аминостерил Н-Гепа - инфузии со скоростью 1,25мл/кг массы тела в час. Максимальная суточная доза препарата составляет 18,75 мл/кг массы тела.
Альбумин, протеины: 100 мл 25% р-ра альбумина эквивалентны 500 мл плазмы, более предпочтительны при отеке мозга, легких.
- Скорость введения плазмы и ее препаратов – 15-20 мл/мин.
Плазмозамещающие жидкости:
- гелофузин, вводится внутривенно. Длительность и скорость введения, а также общая дозировка рассчитываются на основании индивидуальных потребностей, учитывая результаты стандартных гемодинамических показателей. Первые 20-30 мл раствора необходимо вводить медленно;
- венофундин, вводится внутривенно. Суточная доза и скорость введения зависят от величины потери крови и параметров гемодинамики. Для максимально раннего выявления угрозы анафилактических реакций первые 10-20 мл венофундина следует вводить медленно;
- декстран, раствор для инфузий 10 % 200 мл и 400 мл; доза 10 мл/кг.
Предупреждение кишечной аутоинтоксикации:
- исключение белков из пищи, только углеводы (энергетическая ценность >1500 ккал/сут);
- повторные промывания желудка;
- высокие очистительные клизмы (через 12 часов);
- через желудочный зонд плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия и другие антибактериальные средства: рифаксимин, ванкомицин, метронидазол;
- лактулоза: через зонд - 200-400 мл с удвоенным количеством воды, каждые 2-4 ч до выхода из комы; в клизмах – от 300 до 700 мл на 1 литр воды, с повторным введением через каждые 6-8 часов.
Особенности питания – полное исключение белков из рациона. Кормление через зонд – после предварительного промывания желудка, дробно, по 150-200 мл.
Заведующий кафедрой, профессор
Оспанбекова Н.К.
Клинический отчет № 6
Пациенту 20 лет, 29 сентября он обратился к врачу.
Жалоба: кожные покровы и желтуха склеры, желудочного и правого
челюсть подвержена болевым ощущениям под ребрами, незначительной слабости, снижению аппетита.
Anamnesis morbi: боль, жара, общая слабость 24 сентября
чувствовал. Не измерял температуру тела. 25 сентября (2-й день болезни) сердце
тошнота, рвота 3-4 раза, снижение аппетита, боли в животе
был.В последующие дни состояние не улучшилось.
Вечером 28 сентября он заметил потемнение мочи.
Утром 29 сентября группа заметила желтизну глаз.
Эпидемиологический анамнез: квартира проживает в доме. Студент вуза.
Связь с инфекционными заболеваниями
не имел отношения. Общественного транспорта
использует. Часто едят в общественных местах.
Объективные данные: состояние средней тяжести. Активный. Тело
температура-36,7 С. Во рту: пожелтели слизистые оболочки.
Склера желтоватая. Кожный покров слегка пожелтел. Высыпаний нет.
В легких отсутствует везикулярное дыхание, хрипы. Приглушенные сердечные тона, ритм
правильно. ВСС-74 раза/мин. АКПП 110/70 мм рт.гр. Живот мягкий, пальпация
в эпигастри и слегка болезненно под правым ребром. Печень
эластичная консистенция на 2 см ниже реберной дуги, пальпация
чувствительный во время. При осмотре не было большой дефекации. По словам младший
стул черный.
Лабораторные данные:
Общий билирубин - 164 ммоль/л., прямой-120 ммоль / л., не прямой -
44ммоль/л., АЛТ - 765 ед/л, АСТ - 521 ед / л, проба тимола - 15 ед.,
Общий анализ крови: Гемоглобин - 122 г/л, эритроциты - 4,5 х 1012 / л ,
цветовой показатель 0,9, тромбоциты-240 х 109 / л, лейкоциты - 3,9 х 109 / л,
палочковидные нейтрофилы-2%, сегментарные нейтрофилы-51%,
моноциты-5%, лимфоциты - 42%, СОЭ - 5 мм/ч.
Задачи:
1. обоснование диагноза. Гепатит А
2. составление плана диагностики. На Маркеры Гепатита А, Anti-HAV IgM, вирусная РНК. Наличие anti-HAV Ig G свидетельствует о перенесенном ранее заболевании.
3.Составление плана лечения. Диета номер 5, режим, питье обильное, дезинтаксикационнная терапия криссталоидами инфузионная терапия: 800 – 1200 мл 5% раствора декстрозы
плазмофорез
№ 7клинический отчет
Беременная 30-летняя женщина (срок беременности 31-32 недели) была госпитализирована.
Жалобы: выраженная слабость, потеря аппетита, тошнота,
рвота, жаловался на болезненное ощущение под правым ребром.
Anamnesis morbi: остро заболел 10 июля. Болезненная слабость,
началось с усталости. Затем тошнота, рвота, правая стенка
чувство боли под ним беспокоило, а аппетит терялся. 15 июля берег резко
ухудшилось, тело пожелтело, к вечеру рвота 3-х разовая, кровотечение из носа.
Эпидемиологический анамнез: проживает в частном доме. Заразный
не имел отношений с больным. 2 недели назад жарко-на озере
дышал. Во время отпуска горячая-вода, купающаяся в реке озеро, не кипящая
пил. Оперативных соединений не было, гемотрансфузии-не было.
Объективные данные: общее состояние связано с отравлением печени
тяжелый. Невменяемый - заторможенный, пассивный, неправильно отвечает на вопросы.
Изо рта пахнет печенью. Кожный покров пожелтел, на груди,
внутри наблюдаются геморрагические высыпания. На охоте нет покрасневших отметин,
миндалины не увеличены. В легких отсутствует везикулярное дыхание, хрипы.
Тона сердца очевидны. Пульс 90 раз в минуту. КК -110 / 80 мм рт. гр.
Язык влажный, слегка покрыт белым налетом. Живот мягкий, при пальпации
ощущение боли в области эпигастрии и под правым ребром
определяется. Печень определяется вдоль реберной дуги. Селезенка
не пальпируется. Моча коричневая, темного цвета, стул обесцвеченный.
Лабораторные данные:
Гемоглобин - 90 г/л, эритроциты -3,3 х 1012/л., тромбоциты-100 х 109/л.,
лейкоциты-3,4 х 103 / л., стержневые ядра-2%, сегментарные
нейтрофилы-51%., моноциты-5%, лимфоциты - 45%, СОЭ - 5 мм/ч.
заметил. Выраженная слабость к вечеру, сильная боль в суставах,
адинамия, рвота учащается до 4 раз, температура тела повышена до 38,50 С.
Эпидемиологический анамнез: проживает в многоэтажном доме. Инфекционный
с болезнями отношения не было. Супруга на диспансерном учете " с циррозом печени»
живет.В апреле этого года роды методом «Кесарево», гематрансфузия
был.
Объективные данные: состояние тяжелое, при печеночной интоксикации
связанный.Температура тела 37,5°С. память ясна, но больной слаб, на контакт
слабеет, правильно отвечает на вопросы, но мышление снижено.
Кожные покровы желтоватые, следы царапин на коже, склеры
субиктерический. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
слабый, ритмичный, пульс-95 раз мин. АД -110 / 80 мм.С. Б. язык влажный, белый
с покрытием. Живот мягкий, эпигастральный и правый при пальпации
боль определяется под грудной клеткой челюсти. Увеличенная печень, ребра
дуги 2,0
см ниже, консистенция эластичная. Селезенка
не пальпируется. Моча темного цвета, стул обесцвеченный.
Лабораторные данные:
Гемоглобин-112 г/л, эритроциты -3,5 х 1012/л., тромбоциты - 180 х 10° / л.,
лейкоциты - 3,5 х 10° / л., стержневые ядра-2%, сегмент
ядра-51%., моноциты-5%, лимфоциты-45%, СОЭ-5
мм / ч.
Биохимический анализ крови: АЛТ-665 ед/л., АСТ - 421 ед / л., креатинин -
83 ммоль/л., глюкоза - 3,8 ммоль/л., общий билирубин 124 ммоль/л., прямой 119,
не прямой-34. Тимол.проба 8 ед.
Задачи:
1. обоснование диагноза. Гепатит Д
2. составление плана диагностики. ОАК с подсчетом тромбоцитов;
- ОАМ;
- Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая проба, общий белок, альбумин, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП.
- протромбиновый индекс, фибриноген, МНО;
- серологические маркеры ВГ: (anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg (качественный тест), antiHBsAb, HBeAg, anti HBeAb, anti-HBc – IgM, total, anti-HCV-IgM, total, anti-HDV-IgM, total;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
3.Составление плана лечения. Дезинтоксикационная терапия - объем зависит от степени тяжести пациента.
Легкая степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод).
Средняя степень тяжести – инфузионно-дезинтоксикационная терапия:
- 800-1200 мл 5% раствор декстрозы внутривенно капельно;
- у пациентов с повышенным уровнем глюкозы в крови - раствор Рингера в суточной дозе - 5–20 мл/кг, при необходимости до 30–50 мл/кг [УД – В];
- длительность курса – 5 дней.
Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии, 10% раствора альбумина, плазмы крови.
Метаболическая терапия – инозин, раствор для в/в 20 мг/мл на 200 мг.
Пациентам с холестатическим синдромом в независимости от степени тяжести заболевания назначают адеметионин. Схема использования адеметионина: первые две недели внутривенно струйно в дозе 800–1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки - по 2–4 таблетки в день.
Профилактика запоров. Обеспечение ежедневного опорожнения кишечника: лактулоза, дозу которой подбирают индивидуально (30–60 мл/сутки) таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный [УД – А];
Антихолестатическая терапия. При продолжительной гипербилирубинемии, симптомах холестаза необходимо назначение препаратов желчных кислот (не в остром периоде вирусного гепатита) в сочетании с адеметионином.
Пациенты с клиникой острой печеночной недостаточности подлежат интенсивной терапии, успех терапевтических мероприятий находится в прямой зависимости от сроков их проведения.
Неотложные мероприятия:
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- катетеризация подключичной вены;
- катетеризация мочевого пузыря;
- введение постоянного назогастрального зонда (с целью промывания промывание желудка при пищеводно-желудочных кровотечениях);
- купирование приступов психомоторного возбуждения:
натрия оксибат в/в капельно, 50-120 мг/кг и диазепам в/в или в/м, 6,5% р-р, 3-4 мл, они оказывают взаимопотенциирующее действие.
Инфузионная терапия проводится с целью: коррекция развивающихся расстройств, дезинтоксикация, стабилизация АД, обеспечение питания больного.
Декстроза 5% - с целью дезинтоксикации.
Декстроза 20%, 40% - с целью коррекции гипогликемии и гипернатриемии (при отеке и набухании клеток головного мозга); желательно в центральные вены с целью предотвращения флебита.
Базисную терапию начинать одновременно с введением через желудочный зонд раствора декстрозы + калий + аскорбиновая кислота.
Аминокислотные смеси – с целью поддержания энергетического баланса:
- Аминоплазмал Гепа - суточная доза в среднем равна 10 мл/кг; максимально допустимая - до 15 мл/кг. Введение препарата осуществляется через катетер в центральную вену. Инфузия выполняется со скоростью до 1 мл/кг/ч.
- Гепастерил-а - дозы подбирают индивидуально с учетом исходной концентрации аммиака и корректируют в зависимости от динамики состояния больного. Обычно начинают с внутривенного капельного введения 500 мл раствора со скоростью 40 капель в минуту. Введение препарата может повторяться каждые 12 ч. Назначение препарата возможно только при сохраненной фильтрационной (выделительной) функции почек. В процессе применения препарата необходим контроль за уровнем калия в крови
- Аминостерил Н-Гепа - инфузии со скоростью 1,25мл/кг массы тела в час. Максимальная суточная доза препарата составляет 18,75 мл/кг массы тела.
Альбумин, протеины: 100 мл 25% р-ра альбумина эквивалентны 500 мл плазмы, более предпочтительны при отеке мозга, легких.
- Скорость введения плазмы и ее препаратов – 15-20 мл/мин.
Плазмозамещающие жидкости:
- гелофузин, вводится внутривенно. Длительность и скорость введения, а также общая дозировка рассчитываются на основании индивидуальных потребностей, учитывая результаты стандартных гемодинамических показателей. Первые 20-30 мл раствора необходимо вводить медленно;
- венофундин, вводится внутривенно. Суточная доза и скорость введения зависят от величины потери крови и параметров гемодинамики. Для максимально раннего выявления угрозы анафилактических реакций первые 10-20 мл венофундина следует вводить медленно;
- декстран, раствор для инфузий 10 % 200 мл и 400 мл; доза 10 мл/кг.
Предупреждение кишечной аутоинтоксикации:
- исключение белков из пищи, только углеводы (энергетическая ценность >1500 ккал/сут);
- повторные промывания желудка;
- высокие очистительные клизмы (через 12 часов);
- через желудочный зонд плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия и другие антибактериальные средства: рифаксимин, ванкомицин, метронидазол;
- лактулоза: через зонд - 200-400 мл с удвоенным количеством воды, каждые 2-4 ч до выхода из комы; в клизмах – от 300 до 700 мл на 1 литр воды, с повторным введением через каждые 6-8 часов.
Особенности питания – полное исключение белков из рациона. Кормление через зонд – после предварительного промывания желудка, дробно, по 150-200 мл.
Заведующий кафедрой, профессор
Оспанбекова Н.К.
Клинический отчет № 6
Пациенту 20 лет, 29 сентября он обратился к врачу.
Жалоба: кожные покровы и желтуха склеры, желудочного и правого
челюсть подвержена болевым ощущениям под ребрами, незначительной слабости, снижению аппетита.
Anamnesis morbi: боль, жара, общая слабость 24 сентября
чувствовал. Не измерял температуру тела. 25 сентября (2-й день болезни) сердце
тошнота, рвота 3-4 раза, снижение аппетита, боли в животе
был.В последующие дни состояние не улучшилось.
Вечером 28 сентября он заметил потемнение мочи.
Утром 29 сентября группа заметила желтизну глаз.
Эпидемиологический анамнез: квартира проживает в доме. Студент вуза.
Связь с инфекционными заболеваниями
не имел отношения. Общественного транспорта
использует. Часто едят в общественных местах.
Объективные данные: состояние средней тяжести. Активный. Тело
температура-36,7 С. Во рту: пожелтели слизистые оболочки.
Склера желтоватая. Кожный покров слегка пожелтел. Высыпаний нет.
В легких отсутствует везикулярное дыхание, хрипы. Приглушенные сердечные тона, ритм
правильно. ВСС-74 раза/мин. АКПП 110/70 мм рт.гр. Живот мягкий, пальпация
в эпигастри и слегка болезненно под правым ребром. Печень
эластичная консистенция на 2 см ниже реберной дуги, пальпация
чувствительный во время. При осмотре не было большой дефекации. По словам младший
стул черный.
Лабораторные данные:
Общий билирубин - 164 ммоль/л., прямой-120 ммоль / л., не прямой -
44ммоль/л., АЛТ - 765 ед/л, АСТ - 521 ед / л, проба тимола - 15 ед.,
Общий анализ крови: Гемоглобин - 122 г/л, эритроциты - 4,5 х 1012 / л ,
цветовой показатель 0,9, тромбоциты-240 х 109 / л, лейкоциты - 3,9 х 109 / л,
палочковидные нейтрофилы-2%, сегментарные нейтрофилы-51%,
моноциты-5%, лимфоциты - 42%, СОЭ - 5 мм/ч.
Задачи:
1. обоснование диагноза. Гепатит А
2. составление плана диагностики. На Маркеры Гепатита А, Anti-HAV IgM, вирусная РНК. Наличие anti-HAV Ig G свидетельствует о перенесенном ранее заболевании.
3.Составление плана лечения. Диета номер 5, режим, питье обильное, дезинтаксикационнная терапия криссталоидами инфузионная терапия: 800 – 1200 мл 5% раствора декстрозы
плазмофорез
№ 7клинический отчет
Беременная 30-летняя женщина (срок беременности 31-32 недели) была госпитализирована.
Жалобы: выраженная слабость, потеря аппетита, тошнота,
рвота, жаловался на болезненное ощущение под правым ребром.
Anamnesis morbi: остро заболел 10 июля. Болезненная слабость,
началось с усталости. Затем тошнота, рвота, правая стенка
чувство боли под ним беспокоило, а аппетит терялся. 15 июля берег резко
ухудшилось, тело пожелтело, к вечеру рвота 3-х разовая, кровотечение из носа.
Эпидемиологический анамнез: проживает в частном доме. Заразный
не имел отношений с больным. 2 недели назад жарко-на озере
дышал. Во время отпуска горячая-вода, купающаяся в реке озеро, не кипящая
пил. Оперативных соединений не было, гемотрансфузии-не было.
Объективные данные: общее состояние связано с отравлением печени
тяжелый. Невменяемый - заторможенный, пассивный, неправильно отвечает на вопросы.
Изо рта пахнет печенью. Кожный покров пожелтел, на груди,
внутри наблюдаются геморрагические высыпания. На охоте нет покрасневших отметин,
миндалины не увеличены. В легких отсутствует везикулярное дыхание, хрипы.
Тона сердца очевидны. Пульс 90 раз в минуту. КК -110 / 80 мм рт. гр.
Язык влажный, слегка покрыт белым налетом. Живот мягкий, при пальпации
ощущение боли в области эпигастрии и под правым ребром
определяется. Печень определяется вдоль реберной дуги. Селезенка
не пальпируется. Моча коричневая, темного цвета, стул обесцвеченный.
Лабораторные данные:
Гемоглобин - 90 г/л, эритроциты -3,3 х 1012/л., тромбоциты-100 х 109/л.,
лейкоциты-3,4 х 103 / л., стержневые ядра-2%, сегментарные
нейтрофилы-51%., моноциты-5%, лимфоциты - 45%, СОЭ - 5 мм/ч.