ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 01.12.2023
Просмотров: 1090
Скачиваний: 13
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
В Европе для решения задач раннего выявления и ранней профилактики этих трудностей с 1994 по 2014 г. проводился так называемый Европейский проект по раннему развитию (The European Early Promotion Project), направленный на обеспечение психического здоровья и предотвращение развития психосоциальных проблем у детей в возрасте от 0 до 2 лет. Программы выявления были интегрированы в систему поликлинического обслуживания в крупных городах Кипра, Финляндии, Греции, Сербии и Великобритании. Основной целью проекта стало обеспечение психосоциального благополучия и развития детей раннего возраста, относящихся к группе риска появления психических нарушений, а также помощь родителям в адаптации к их новой родительской роли. Подход, используемый в проекте, касался не только психосоциального, но и физического развития ребенка и основывался на предположении, что позитивные отношения с семьей являются основой оказания поддержки семье. В рамках данного проекта было организовано обучение специалистов поликлиник проведению интервью с членами семьи, ожидающей ребенка, за шесть недель до родов и через шесть недель после. Задача интервью состояла в выявлении тех, кому нужна помощь в их родительских навыках, и сопровождение этих семей в течение двух лет[—].
В США в 2001 г. вышел закон, согласно которому должна осуществляться работа по раннему выявлению детей, имеющих риск развития психических нарушений. В рамках этого закона стали возникать проекты интеграции работы психологической службы и медицинских учреждений (integrated care). Суть состояла в организации работы психолога на базе поликлиник, проведении скрининга психических нарушений у детей, посещающих педиатра, предоставлении краткосрочной психологической помощи и при необходимости направлении на более углубленную консультацию к специалистам по психическому здоровью и в программы вмешательства, необходимые ребенку. То есть в такой схеме интеграции психолог работает в поликлинике (так называемое colocation), рассказывает врачам о важности выявления проблем психического здоровья, обучает их использованию скрининговой методики, иногда - подсчету баллов по методикам, и готов проконсультировать пациентов и самих врачей по вопросам психического развития ребенка. Результаты эффективности совместной работы показаны в ряде исследований. Например, данные одних зарубежных исследований свидетельствуют, что около 66 % семей обращаются за консультацией к психологу, если он работает в поликлинике, по сравнению с 5 % семей, которые доходят до психолога, работающего где-то еще [Ward-Zimmerman, Cannata, 2012]. В исследованиях другого автора отмечается, что 95 % детей получили необходимую помощь, предоставляемую в поликлинике, по сравнению с 17 % детей, направленных в другие организации. При этом 78 % детей, получивших психологическую помощь на базе поликлиник, завершили серию консультаций по сравнению с 0 % завершенных лечений у внешних организаций или консультантов [Stancin, Perrin, 2014].
С помощью психолога и благодаря скринингу также выявлены нарушения, которые чаще всего встречаются у детей: синдром дефицита внимания и гиперактивности был наиболее частым (26 %), затем идут трудности адаптации, вызванные неизвестным стресс- фактором (25 %), тревожные (20 %) и депрессивные симптомы (14 %) и нарушения поведения (10%) [Ward-Zimmerman, Cannata, 2012]. Как отмечают другие авторы [Tynan, Woods, 2013], в результате скрининговой оценки психического здоровья, сделанной на базе поликлиник в рамках программ сотрудничества с психологами, установлены часто встречающиеся трудности: проблемы поведения (протестное поведение, истерики, скандалы, агрессивность) - 2249%, тревожные расстройства - 23-47 %, СДВГ - 22-45 %, расстройства адаптации - 14 %, у некоторых детей наблюдаются сочетанные расстройства. То есть скрининг позволяет выявить менее серьезные проблемы психического здоровья, которые можно нивелировать путем краткосрочных программ вмешательства. Более того, скрининг помогает проводить более точную оценку проблем в эмоциональной и поведенческой сферах у детей.
В России некоторые авторы [Александровский, 2008; Копцева, 2009; Гасиловская, 2012] также говорят о важности совместной работы психологической и медицинской служб, тем не менее программы по ранней психологической диагностике детей в России пока не проводятся. Существует опыт реализации скрининга общего развития детей на базе пяти детских городских поликлиник г. Москвы с 2009 по 2013 г. Был использован компьютерный вариант шкалы KID, который заполняли родители детей в возрасте от 2 до 16 месяцев. В исследовании приняли участие 545 родителей. Анализ результатов показал, что у 48,62 % (n = 265) общее развитие соответствует возрасту; 29,54 % (n = 161) детей опережают возрастные показатели развития, а 21,83 % (n = 119) детей отстают. Самый высокий процент детей с отклонениями в развитии установлен в областях «моторное развитие» и «самообслуживание» - и это притом что в настоящее время родителям доступно достаточное количество информации о возможностях развития ребенка раннего возраста. В рамках вышеописанной программы скрининга в Москве семьям была предложена психологическая помощь с участием разработанной видеопрограммы «Развитие ребенка»[—] [Гончарова, 2015].
-
Диагностический инструментарий и признаки риска
нарушений психического здоровья у ребенка
Одним из наиболее часто используемых инструментов скрининга является опросник для родителей под названием «Возрастные периоды и этапы развития» (Ages and Stages)[—], который позволяет оценить коммуникативные, двигательные способности ребенка, его личностно-социальные навыки, навыки решения возникающих трудностей, а также содержит серию открытых вопросов для родителей относительно общего состояния здоровья ребенка и истории семьи. Для скрининговой оценки социальноэмоционального развития ребенка может применяться версия «Возрастные периоды и этапы развития: социально-эмоциональное развитие» (Ages and Stages: Social-Emotional) [Briggs et al., 2012]. В Европейском проекте по раннему развитию в качестве скринингового инструмента была использована «Шкала признаков стресса у младенца» (The Baby Alarm Distress Scale, ADBB) [Puura et al., 2010], также к скрининговым можно отнести шкалы KID и RCDI [Чистович и др., 2000; Шапиро, Чистович, 2000].
Скрининговые инструменты позволяют лишь получить представление о том, есть ли у ребенка риск развития психических нарушений, и являются поводом для более расширенного диалога с родителями. Как показывают данные одного из американских исследований, через 6-8 месяцев после обучения врачей использованию скринингового инструмента количество случаев выявленных отставаний в развитии выросло с 9% до 19%. И несмотря на это, число рекомендаций обратиться на дополнительную диагностику или к смежным специалистам уменьшилось до 25,8% по сравнению с изначальными 40,6 % [Valleley et al., 2013]. То есть скрининговый метод в работе врача- педиатра может служить основой для конкретизации своих сомнений и обсуждения с семьей направления на консультацию психолога или дополнительное обследование.
При отсутствии возможности использовать скрининговую оценку врачи-педиатры ориентируются на некоторые поведенческие проявления ребенка или членов семьи, для того чтобы понять, что беспокойства требуют более подробного обсуждения и диагностики. Дети, чьими потребностями пренебрегают или которые испытывают на себе жестокое обращение, бывают грустными, заторможенными, могут находиться в состоянии оцепенения или замкнутости. Некоторые пребывают в депрессии, проявляют признаки нарушения питания или сна. Для ряда детей характерны самостимуляция, раскачивание, неразборчивое дружелюбие. Также среди проявлений - агрессивность без видимой причины, неспособность принять утешение от взрослого.
Младенец, чьими потребностями пренебрегают или с которым жестоко обращаются
, демонстрирует следующие проявления:
-
сниженный эмоциональный спектр (например, ребенок часто грустный, сердитый, редко улыбается, проявляет удовольствие); -
не реагирует на звуки, прикосновения, зрительную стимуляцию; -
не любит, когда к нему прикасаются во время игры; -
его очень трудно успокоить; -
не может успокоиться сам; -
крайне пуглив или насторожен; -
не обращается к знакомым взрослым за помощью или утешением; -
демонстрирует резкую смену настроения и поведения.
В поведении дошкольников о нарушениях психического здоровья может свидетельствовать следующее:
-
ребенок не может играть с предметами или людьми; -
не разговаривает; -
часто дерется; -
очень грустный; -
крайне пуглив; -
демонстрирует признаки мастурбации; -
замкнут; -
чрезвычайно активен; -
утратил навыки, которыми прежде владел; -
отмечается резкая смена настроения и поведения; -
с ним вечно случаются неприятности; -
заметно деструктивное поведение по отношению к себе или другим.
Также врач может обратить внимание на ключевые слова или поведение родителей, которые соотносятся с риском возникновения психических нарушений, например:
-
на проблемы у ребенка со вниманием могут указать следующие фразы родителей: «он все время бегает без остановки, крутится как юла», «слишком мечтательный», «легко отвлекается», «не может ни на чем сосредоточиться»; -
о тревожных и/или депрессивных проблемах могут свидетельствовать следующие высказывания: «у него практически нет друзей, он часто один», «он замкнут, ни с кем не общается», «он винит во всем себя», «грозит покончить жизнь самоубийством» «говорит, что он никчемный, неудачник» (эти фразы могут появляться у детей уже с пяти-шести лет), «стал меньше радоваться, стал менее веселым», «он все время говорит, перебивает взрослых», «он хочет, чтобы внимание уделяли только ему», «у него случаются истерики», «он все время раздражается»; -
о поведенческих проблемах могут сигнализировать такие фразы: «дразнит других детей», «дерется, кусается», «не следует правилам в школе, саду», «упрямый, делает все по-своему», «обвиняет других», «берет чужое», «не хочет делиться»; -
на другие проблемы психологического плана указывают замечания такого рода: «ребенок меня не слушает, сидит все время в телевизоре/планшете», «он не слушается, его ни о чем попросить нельзя», «потерял интерес к школе», «не показывает своих чувств», «плохо спит, мало ест, но врачи не находят ничего особенного», «у него стали плохие оценки», «боится новых ситуаций», «ведет себя слишком рискованно».
Также врач-педиатр может использовать диалог с родителями и ребенком, чтобы прояснить, насколько часты, закономерны наблюдаемые проявления у ребенка.
-
Если родители многократно (2-3 раза за последние 3-6 месяцев) выражают беспокойство по поводу состояния ребенка, которое может быть связано с его эмоциональной сферой, жалуются на неуправляемость поведения, неуспеваемость в школе, низкую адаптацию и т. п. -
Врач сам может видеть повторяемость того или иного поведения ребенка, которое кажется неадекватным. Если ребенок более трех раз делает то, что его просили не делать, продолжает настойчиво следовать своей линии, врач может обратиться к ребенку, например, спросив: «Ты хочешь, чтобы все внимание уделялось тебе?» - и узнать у родителей, часто ли такое происходит с ребенком дома. -
Если у ребенка очень грустное выражение лица, круги под глазами, темный цвет лица, эффект «замирания» (ребенок смотрит в одну точку, «ушел в себя»), подавлен, можно обратиться к нему так: «Что-то ты грустный в последнее время» - и узнать у родителей, что случилось. Если родители говорят, что «он всегда такой», это повод для более подробного обсуждения. -
Врач может обратить внимание на грустное, постоянно подавленное выражение лица у матери, чувство усталости. Такие проявления могут свидетельствовать о ее депрессивном состоянии, что сказывается на эмоциональном состоянии ребенка и его психическом здоровье. -
Нередко врачи обращают внимание на чрезмерно агрессивное, неадекватное состоянию ребенка поведение матери (например, она дергает, трясет ребенка, тыкает бутылочкой, резко одергивает одежду и т. п.) или замечают частое раздражение по поводу состояния ребенка. Такое поведение матери может свидетельствовать о ее депрессивном состоянии. -
Нередко бывает так, что ребенок ведет себя провокационным образом, а мать не в состоянии с ним справиться, урегулировать его поведение, признаваясь врачу, что «вот он так всегда», «с ним тяжело договориться» и т. д. Подобная беспомощность родителя в отношениях с ребенком служит поводом дать рекомендацию обратиться за консультацией психолога.
Эти характеристики поведения ребенка и членов его семьи, которые замечает врач, должны получить более открытое обсуждение и оказаться предметом консультирования детского психолога. Конечно, из-за недостатка времени педиатру трудно все это заметить, поэтому лучше всего использовать скрининговую оценку развития ребенка и риска наличия у него психологических трудностей.