Файл: Курс лекций по прикладной иммунологии орел 2015 2 снимщикова ирина анатольевна, д м. н., профессор.pdf

114
Рис. 20. Жизненный цикл развития вируса.

115
Рис. 20 (продолжение). Жизненный цикл развития вируса.
2. Слияние мембран вируса и клетки. Проникновение вируса внутрь клетки.

116 3. Высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса в цитоплазме клетки-мишени и образование под действием обратной транскриптазы ДНК провируса.
4. Интеграция генома вируса в геном клетки-хозяина.
5. Латентная стадия инфекции - это период времени, в течение которого
ДНК провируса интегрирована в геном, но транскрипции и трансляции с генов вируса нет, соответственно нет и экспрессии антигенов вируса
(иммунологическими методами эта стадия инфекции не распознается).
6. Активация процессов транскрипции с ДНК провируса и последующей трансляции белков вируса.
7. Активная репликация вируса, т.е. крупномасштабная наработка всех компонентов вируса и формирование зрелых дочерних вирионов.
8.
Высвобождение вирионов из клетки-хозяина во внешнюю среду.
Цитопатогенные эффекты ВИЧ.
Развиваясь в клетках иммунной системы, вирус периодически поступает в кровь, в период вирусемии концентрация ВИЧ составляет 1000-10 000 вирионов в 1 мл крови Одна клетка, зараженная ВИЧ, производит до 10 тыс. вирионов за 8-10 часов. Вирусемия на всех стадиях болезни способствует диссеминированию ВИЧ в организме и последующему его выделению в составе секретов и биологических жидкостей, при этом значительное количество вируса обнаруживается в крови и сперме, а в остальных жидкостях его концентрация в 10-100 раз меньше.
Особенности патогенеза ВИЧ-инфекции до настоящего времени остаются недостаточно изученными.
Однако, иммунологические феномены, возникающие у больных СПИД, хорошо известны. К ним относятся: уменьшение количества CD4+ лимфоцитов, снижение ответа на митогены и растворимые антигены, продукции ИЛ-2, γ-ИФН, активности NK, цитотоксических лимфоцитов и клеток макрофагально-фагоцитарной системы.
У больных СПИД наблюдается гипергаммаглобулинемия, как следствие поликлональной активации В-лимфоцитов с повышением количества

117 неспецифических IgA, IgG, циркулирующих иммунных комплексов, продукции аутоантител и снижением синтеза специфических противовирусных антител.
При этом отмечается повышенная продукции ФНО и многие другие феномены, причины и следствия развития которых изучаются.

Рис. 21. Спектр тканей, которые могут быть поражены ВИЧ

118
К механизмам формирования иммунодефицита при ВИЧ-инфекции относят: цитопатогенные эффекты вируса (массивная гибель инфицированных клеток путем некроза); ускоренная гибель Т-лимфоцитов (как инфицированных, так и неинфицированных) путем апоптоза; синцитиеобразование (слияние клеток с формированием многоядерных образований, не способных выполнять свои обычные функции, что ведет к их гибели); цитопатогенные эффекты белков вируса (gp120, gp41), которые могут способствовать синцитиеобразованию и др.
Прогрессирующая иммунодепрессия приводит к нарушению основных физиологических функций иммунной системы, и в первую очередь, к подавлению противоинфекционного и противоопухолевого иммунитета, что способствует активации условно-патогенной флоры, повышению чувствительности к патогенным микроорганизмам в условиях вторичного иммунодефицита, а также развитию опухолей. Клиническим проявлением этого процесса являются вторичные рецидивирующие инфекции, поражение нервной, дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и других систем организма, что обусловливает полиморфность клинической картины заболевания.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
1.
Стадия инкубации;
2.
Стадия первичных проявлений;
А. Острая инфекция;
Б. Бессимптомная инфекция;
В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия;
3.
Стадия вторичных проявлений;
А. Потеря веса менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;

119
Б. Потеря веса более 10%, необъяснимая диарея, или лихорадка более одного месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, поражения кожи, сопровождающиеся изъязвлениями, повторные или стойкие
(продолжительностью не менее двух месяцев) локализованная форма саркомы
Капоши;
В. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, лимфоидный интерстициальный пневмонит, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.
Основные принципы лечения больных ВИЧ-инфекцией.
Исходя из современных представлений об этиологии и патогенезе ВИЧ- инфекции, к основным принципам лечения относят этиотропную и иммунокорригирующую терапию.
Важное значение отводится своевременному лечению и профилактике вторичных заболеваний, а также созданию охранительного психологического режима для больных.
Основным препаратом этиотропной терапии при ВИЧ-инфекции является азидотимидин («Ретровир»). Азидомитидин содержит аномальный нуклеозид, который может конкурировать с природными нуклеотидами, замещая их в нуклеиновой кислоте и прерывая ее дальнейший синтез, нарушая таким образом репликацию вируса в ВИЧ-инфицированной клетке. Суточная доза азидотимидина составляет 0,6 г (на 3 приема). При наличии поражений нервной системы, обусловленных ВИЧ, доза азидомитидина составляет 1,2 г.
Курс лечения продолжается не менее 3 месяцев под контролем общего анализа крови, так как возможно развитие побочных эффектов препарата в виде анемии и лейкопении.
Из вновь синтезированных противовирусных препаратов применяются
видекс, диданозин, относящиеся также к группе антиметаболитов, но

120 обладающие меньшими побочными эффектами.
Рекомендуется комбинированная терапия двумя препаратами производных нуклеозидов, так как это дает возможность, уменьшить дозу вводимых препаратов, и следовательно, снизить их токсические эффекты, а также уменьшить вероятность формирования резистентных штаммов вируса, неизбежных при монотерапии.
На ранних стадиях заболевания возможно применение ацикловира,
фоскарнета, сурамина. Специалисты США рекомендуют прием сурамина в качестве профилактического средства лицам, находящимся в очагах эпидемии
ВИЧ-инфекции.
Одним из перспективных препаратов в лечении ВИЧ-инфекции является криксиван (индинавира сульфат). Криксиван представляет собой высокоактивный ингибитор протеазы, ограничивающий продукцию ВИЧ в инфицированных клетках. Применение препарата позволяет обеспечить стойкое снижение концентрации вирусной РНК, повышение числа
CD4+клеток. Криксиван хорошо переносится, побочные эффекты (диспепсия, астения, головная боль и др.) отмечены менее, чем у 6% больных.
Рекомендуемая суточная доза составляет 2,4 г. ( по 800мг 3 раза в сутки).
С учетом развития при ВИЧ-инфекции тяжелого иммунодефицита, в комплексной терапии важное место отводится иммунокоррекции, направленной на восстановление нарушений в иммунной системе и, в первую очередь, в Т-клеточном звене. С этой целью применяются препараты тимуса
(Т-активин, тималин, тимоген), интерлейкинов, интерферонов и их индукторов (циклоферон, неовир, амиксин).
Профилактика и лечение вторичных заболеваний у
ВИЧ- инфицированных больных проводится по эпидемиологическим, клиническим и иммунологическим показаниям.
С целью лечения пневмоцистной пневмонии используется бисептол-
480 или Дапсон.

121
Для лечения грибковых поражений при ВИЧ-инфекции предложено несколько схем в зависимости от этиологии и тяжести грибковых инфекций, включающих нистатин, кетоканазол, флюканазол, амфотерицин В
Профилактика ВИЧ-инфекции.
Учитывая, что ВИЧ-инфекция является заболеванием со 100% летальностью, основной задачей здравоохранения является противодействие развивающейся пандемии СПИДа.
ВОЗ выделяет 4 основных вида деятельности, направленных на борьбу с эпидемией ВИЧ-инфекции и ее последствиями.
1) предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее обучение безопасному половому поведению, лечению ЗППП и др. В качестве эффективного средства, снижающего риск заражения ВИЧ-инфекцией применяется
Ноноксинол-9.
Так федеральные центры контроля заболеваемости ВИЧ-инфекцией в США рекомендуют противозачаточные средства на основе этого вещества в качестве средства, создающего дополнительную защиту при использовании презервативов “презерватив со спермицидным покрытием обеспечивает дополнительную защиту” (Bird, 1991)
2) предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем обеспечения асептических условий при инвазивной хирургической и стоматологической практике и снабжения безопасными препаратами крови,
3) предупреждение перинатальной передачи ВИЧ,
4) организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим.
Перспективы специфической профилактики ВИЧ-инфекции
Особого внимания заслуживает вопрос о создании специфических вакцин для профилактики заражения ВИЧ. Разрабатываются следующие варианты конструирования вакцин: живые аттенуированные вакцины, цельные инактивированные, вакцины из отдельных вирусных протеинов, полученные путем разрушения вируса, генно-инженерной техникой, живые рекомбинантные вирусные или бактериальные векторы (носители), содержащие

122 иммуногенные протеины или ДНК провируса, антиидиотипические вакцины.
Полученные этими путями вакцины должны преодолеть антигенную вариабельность
ВИЧ и обладать достаточной иммуногенностью.
Предполагается проводить вакцинацию вирусоносителей с асимптомными формами СПИДа. Однако несмотря на то, что работы по созданию вакцины против ВИЧ включены в международную глобальную программу по борьбе со
СПИДом, вакцина до сих пор не разработана. Это связано в основном с высокой вариабельностью и мутационной способностью вируса.