Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Понятие и сущность ОМС).pdf

Введение

Актуальность выбранной темы продиктована тем, что в настоящий момент уделяется большое внимание совершенствованию системы обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, которое предусматривает обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, которое в свою очередь вызвано обращением застрахованного лица в медицинское учреждение для получения медицинских услуг, включенных в программу медицинского страхования.

Каждый гражданин Российской Федерации имеет право на охрану здоровья, и это право гарантирует статья 39 Конституции РФ. Более того, это право распространяется как на работающее, так и на неработающее население страны.

Программа ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатной медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, ежегодно определяемой постановлением Правительства РФ, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что, по замыслу авторов, должно значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Цель исследования состоит в изучении обязательного медицинского страхования.

Поставленная цель достигнута путем решения следующих задач:

- рассмотреть теоретические аспекты обязательного медицинского страхования;

- провести анализ и проанализировать проблемы обязательного медицинского в РФ;

-изучить перспективы развития обязательного медицинского страхования в РФ;

Объектом исследования является обязательное медицинское страхование.

Предмет исследования – обязательное медицинское РФ.

Методом исследования выступает диалектический метод познания и связанные с ним общенаучные и частные методы: формально-юридический, функциональный, системный и другие.

Структура работы обусловлена целями и задачами исследования. Работа состоит из введения, трех глав, заключения и списка используемых источников.

Глава 1. Теоретические аспекты обязательного медицинского страхования

1.1. Понятие и сущность ОМС

В России практика обязательного медицинского страхования (ОМС) может быть отнесена к довольно молодому и относительно новому для российского общества явлению. Современный этапа развития начался в 1991 году, когда вышел Закон РФ «О медицинском страховании граждан»^[1].

При этом, практика ОМС имеет свою собственную историю, в которой можно выделить несколько этапов: первый этап (1861–1912 гг.) – появление добровольных сообществ взаимного страхования; второй этап (1912–1918 гг.) – оформление организационной структуры и развитие больничных касс; третий этап (1921–1929 гг.) – создание страховых фондов, совместно финансирующих систему здравоохранения; и четвертый этап (1991 г. – по настоящее время) – возрождение и внедрение практики ОМС на постсоветском пространстве.

В соответствии с Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страхование - отношение по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков^[2].

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Также имеется следующее объяснение, помогающее понять, что же представляет собой обязательное медицинское страхование в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", где обязательное медицинское страхование вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование является обязательным для всех граждан Российской Федерации. Стоит выделить, что субъектами ОМС, а также его участниками являются:

Субъекты ОМС:

• федеральный фонд;
• застрахованные лица;
• страхователи.

Участники ОМС:

• медицинские учреждения;
• страховые;
• территориальные фонды.

Объектом ОМС является происшествие, при котором возникает необходимость осуществления расходов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу. Это событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое покрытие при наступлении страхового случая. После наступления страхового случая гражданин нуждается в страховой защите по обязательному медицинскому страхованию, которая заключается в выполнении обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи в случае наступления страхового случая и ее выплате медицинской организации. Страховая защита осуществляется за счет средств ФФОМС, которые в свою очередь формируются из страховых взносов - обязательных платежей, которые выплачиваются страховщиками, имеют обезличенный характер и целью которых является обеспечение права застрахованного лица на получение страховой защиты.

Сумма страхового взноса определяется Федеральным законом от 03.07.2016 N 243-ФЗ "О внесении изменений в части первую и вторую налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование" и с 3 июля 2016 года тариф составляет 5,1% на единицу измерения базы для начисления страховых взносов^[3].

Несмотря на то, что страхование в Российской Федерации осуществляется в обязательном порядке, с гражданами заключается договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. На основании договора выдается полис ОМС. Субъекты ОМС имеют право выбрать страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций. Каждый регион имеет свой список страховых компаний, осуществляющих обязательное медицинское страхование. С ним можно ознакомиться на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта РФ.

В настоящее время идет замена полисов старого образца на новые. Для этого гражданин должен подать заявление и подписать договор. После этого, страховая компания должна выдать полис или временное свидетельство о регистрации полис ОМС в день подачи заявления. На рисунке 1 представлен документ, который дается при оформлении полиса ОМС.

Рисунок 1. Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования

Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи. На основании временного удостоверения гражданин уже имеет право на бесплатную медицинскую помощь (пункт 2 статьи 46 закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ; стр. Пункты 34, 37 Приложения N 158n). После получения полиса, в рамках ОМС граждане имеют право на:

-получение бесплатной медицинской помощи, в случае возникновения страхового случая на всей территории Российской Федерации;

-замену медицинской страховой компании, в которой ранее был застрахован гражданин;

-выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

-выбор врача путем подачи заявления в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

-получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях оказания медицинской помощи;

-защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

-возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации предоставления медицинской помощи и оказания медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При обращении в медицинское учреждение, которое включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с законом, гражданин обязан предъявить полис.

Страховая компания обязана осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации^[4].

Стабильность финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового покрытия обязательного медицинского страхования. Это означает наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает постоянное и своевременное финансирование обязательств в рамках обязательного медицинского страхования, в частности для своевременного перечисления средств из бюджета для медицинских организаций. Фактически, финансовая система обязательного медицинского страхования объявлена автономной.

Стабильность и устойчивость финансовой системы обеспечивается на основе эквивалентности страхового покрытия обязательному медицинскому страхованию. Обязанность уплаты страховщиками страховых платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, установленных федеральными законами^[5].

Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование осуществляется в основном за счет средств, которые страховщик получает от страхователей. Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц для выполнения обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется независимо от финансового положения страховщика. Это означает, что государство гарантирует соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и принцип реализуется в установленный срок, независимо от финансового положения страховщика, т. е. сумма денег на его счетах. Этот принцип тесно связан с первым и гарантиями прав человека, установленными Конституцией Российской Федерации, устанавливая, что все граждане имеют равные права, независимо от имущественного положения, социального положения и прочего^[6].

Базовая программа обязательного медицинского страхования включает оказание первичной медико-санитарной помощи, которая включает в себя скорую медицинскую помощь, амбулаторно- поликлиническую и санитарную помощь, оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению, льготное лекарственное обеспечение и протезирование, вакцинопрофилактику декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям и ряд других услуг. В свою очередь субъекты Российской федерации могут самостоятельно дополнить данный список бесплатных услуг^[7].