Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Понятие и сущность ОМС).pdf

Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС. Доступность должна, прежде всего, обеспечиваться наличием медицинских учреждений вблизи населенных пунктов, обеспечивать своевременную медицинскую помощь, а также наличием разветвленной сети многопрофильных медицинских учреждений с достойной материальной базой и возможностью приема пациентов.

Качество медицинской помощи оценивается в соответствии со стандартами медицинской помощи, согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»^[8].

Так, на 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и предоставляется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, и в соответствии с частью 2 статьи 37 Закона N 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Министерством здравоохранения.

С учетом процедур оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей возрастного и полового состава населения, уровня и структуры заболеваемости в Российской Федерации, на основе медицинской статистики формируются программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам^[9].

Кроме того, медицинские организации обязаны предоставлять гражданам бесплатную, доступную и достоверную информацию, в том числе информацию о местонахождении учреждения, режиме работы, условиях оказания и получения медицинских услуг, а также информацию о квалификации и аттестации специалистов.

Паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования. Этот принцип означает равенство прав, предоставляемых застрахованным лицам, страхователям, Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, территориальным фондам, страховым медицинским организациям. Никто из них не может быть лишен своих прав, так же как на любого человека не могут быть наложены дополнительные обязанности помимо тех, которые установлены законом или соглашением сторон^[10].

Таким образом, на основе вышеуказанных принципов строится система обязательного медицинского страхования. Все эти принципы основаны на законе и направлены на защиту прав граждан.

1.2. Основы функционирования системы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование является одной из форм социальной защиты граждан и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь в гарантированном объеме и качестве при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Правовой базой обязательного медицинского страхования являются:

• Конституция Российской Федерации;

• Закон РФ от 29.11.2009 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

• Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158 и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления обязательного медицинского страхования^[11].

Страховой риск, связанный с затратами на оказание диагностических, медицинских, лечебных услуг при возникновении страхового случая, является объектом медицинского страхования.

Медицинское страхование предназначено:

• для обеспечения сбалансированности потребности в медицинских услугах и доступности ресурсов;

• для обеспечения ответственности перед каждым жителем за качество и количество оказываемых медицинских услуг;

• для стимулирования развития медицинской технологии и техники;

• для повышения заинтересованности медицинского персонала в повышении качества обслуживания. С 1 января 2011 г. вступил в силу новый закон об обязательном медицинском страховании (323-ФЗ от 29 ноября 2010 г.), вносимый существенные изменения в систему здравоохранения России^[12]. Основная идея: человек становится главным элементом системы обязательного медицинского страхования. Вследствие этого закон: расширяет возможности выбора для человека, меняет роль страховой медицинской организации, вводит конкуренцию среди муниципальных и частных медицинских учреждений, изменяет механизм финансирования^[13].

1. Предоставление застрахованному лицу права выбора страховой медицинской организации, медицинского учреждения и лечащего врача.

Новая версия закона предоставляет гражданам России право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию для получения полиса ОМС. Ранее подобные договора заключались работодателями для работающего населения либо региональными властями для неработающего населения. В итоге получалось, что у страховых компаний отсутствовала мотивация борьбы за потребителей услуг. Теперь сам человек будет решать, в какой компании ему застраховаться. При этом не допустить хаоса в формировании списка застрахованных, выбор страховой компании может осуществляться один раз в год не позднее первого ноября текущего года.

Если в установленный срок кто-то не сделал выбор, то на следующий год он считается застрахованным в своей прежней страховой организации. Защита прав застрахованных должна стать основой в отношениях с потребителями и включать такие параметры, как подбор медицинского учреждения для оказания помощи, ведение своего клиента на этапах оказания медицинской помощи, контроль хода и результата лечения. То есть если человек недоволен медицинским обслуживанием или столкнулся с фактом незаконного взимания денег, страховая компания обязана разобраться в ситуации и защитить интересы застрахованного^[14].

Одним из больших недостатков системы было невозможность получения медицинской помощи по полису ОМС, находясь в другом регионе. Полис не был единым для всех регионов России, и вследствие этого, медицинское учреждение не всегда имело информацию о том, будет ли оплачена медицинская помощь, оказанная иногороднему пациенту. Полисы единого образца начали выдавать с мая 2011 года, они действуют на всей территории страны. Единая база застрахованных лиц призвана обеспечить достоверность и исключить дублирование информации о застрахованных.

В дальнейшем полис ОМС будет включаться в состав универсальной карты гражданина^[15]. В новом законе подчеркивается право выбора пациентом конкретного медицинского учреждения и врача. Для того, чтобы закрепиться за выбранной поликлиникой нужно написать заявление на руководителя медицинского учреждения. Сделать это можно один раз в год – до первого ноября за исключением случаев изменения места жительства. Однако следует обратить внимание, что право выбора распространяется только на первичное звено: то есть пациент может выбрать поликлинику, участкового врача, врача общей практики и врача-педиатра.

2. Повышение ставок страховых взносов в фонды ОМС с 3,1% до 5,1% с целью финансирования региональных программ модернизации здравоохранения.

3. Поэтапный переход на одноканальное финансирование медицинских учреждений. До 2011 г. в большинстве регионов России из средств ОМС финансировалось лишь пять расходных статей (заработная плата, начисления на заработную плату, медикаменты, мягкий инвентарь, питание), другие – из средств соответствующего бюджета. Кроме того, далеко не все медицинские организации обеспечивались за счет средств ОМС даже по пяти расходным статьям. Отсутствие одноканальной системы финансирования приводило к резкому снижению самостоятельности медицинских учреждений, утрате ими стимулов к экономии ресурсов. Например, экономия по коммунальным услугам одной из бюджетных статей может быть направлена на повышение зарплаты медицинских работников только при вынесении соответствующего решения местными органами власти, в противном случае она изымается в бюджет^[16].

4. Функционирование в системе ОМС наряду с муниципальными учреждениями здравоохранения частных клиник. Для этого частным клиникам необходимо иметь право (лицензию) на осуществление медицинской деятельности и быть включенным в реестр ОМС.

Однако муниципальным и частных клиникам сложно конкурировать друг с другом. Частным клиникам невыгодно работать в ОМС, поскольку тариф включает лишь малую часть затрат, а то, что муниципальные учреждения получают из бюджета, частникам предлагают компенсировать за счет собственных средств. Подобная ситуация складывается лишь в тех регионах, где утвержден неполный тариф ОМС, и их большинство в России. Однако число регионов страны, применяющих полный тариф ОМС, способный компенсировать все расходы по оказанию медицинской помощи, ежегодно растет.

Новая система ОМС, в которой смогут функционировать частные клиники и где деньги будут «идти» за пациентом, создаст почву для конкурентной среды. Конкуренция – важная составляющая реформы здравоохранения. Она может стать положительным моментом в формировании благоприятного имиджа медицинского учреждения и повышения уровня сервиса и доброжелательного отношения к пациентам^[17].

Глава 2. Анализ обязательного медицинского страхования в РФ

2.1. Защита прав лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию

Организация эффективной обратной связи с потребителями медицинских услуг – пациентами, застрахованными лицами по программе ОМС – важнейшая составляющая системы контроля качества медицинской помощи. Рассмотрим случаи в Хабаровском крае.

Досудебная защита застрахованных граждан. В целом Фондом и СМО в досудебном порядке рассмотрен 531 спорный случай, что на 32,4 % больше, чем в 2014 году (401 случай). СМО рассмотрено 440 случаев, или 82,9 % от общего количества случаев, Фондом – 91 случай, или 17,1 %. Все рассмотренные спорные случаи удовлетворены в полном объеме, в том числе с материальным возмещением 8 случаев, или 1,5 % от удовлетворенных случаев (2014 год – 401 удовлетворенный случай, в том числе с материальным возмещением 8, или 2,0 %). Сумма возмещения составила 13 286 рублей, что почти в 4 раза меньше, чем в 2014 году. В среднем на 1 случай, урегулированный в досудебном порядке, сумма возмещения составила 1661 рубль (2014 год – 6926 рублей).

Судебная защита застрахованных граждан. Фондом и СМО в 2015 году осуществлялась защита прав застрахованных в судебном порядке. Так, в судопроизводстве находилось 31 исковое заявление (2014 год – 19), из них на начало 2015 года – 12. За 2015 год судами рассмотрено 11 исков (2014 год – 10 исков), или 35,5 %, из которых удовлетворено 8, или 72,7 % (2014 год – 6), отказано в рассмотрении по 3 искам (2014 год – 4), или 27,3 %. Причиной спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, являлась неудовлетворенность качеством медицинской помощи – в 8 случаях из 8 (2014 год – в 6 случаях из 6).

Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 6 514 476 рублей (2014 год – 700 000 рублей), из них сумма материального возмещения – 1 634 476 рублей, сумма возмещения морального вреда – 4 880 000 рублей. Сумма возмещения на 1 удовлетворенный иск выросла в 7 раз и составила 814 309 рублей (2014 год –116 667 рублей).

Необходимо отметить повышение в 2015 году активности СМО при осуществлении судебной защиты застрахованных граждан. Если в 2014 году все иски были поданы застрахованными лицами, то в 2015 году уже 21 % исков подали СМО. Результаты работы по регрессным искам В 2015 году проводилась работа по регрессному взысканию финансовых средств от граждан, причинивших вред здоровью застрахованного лица. СМО предъявлено 193 регрессных иска, что на 36 % меньше, чем в 2014 году (303 иска).