Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Понятие и сущность ОМС).pdf

Населению требуются дополнительные объемы медицинской помощи, и граждане обращаются к врачам, используя собственные средства за дополнительными медицинскими и сервисными услугами. Способы оплаты таких услуг могут быть разными: через заключенный со страховой медицинской организацией (СМО) договор добровольного медицинского страхования (ДМС), через договор платных услуг, заключенный непосредственно с медицинской организацией, нередки и теневые платежи, минуя кассу, непосредственно в карман врача.

Однако, нельзя считать, что ДМС и платные услуги – это взаимозаменяемые способы решения проблем со здоровьем^[22]. Клиенту, застрахованному по договору ДМС, со стороны СМО гарантируется текущий контроль качества оказываемых медицинских услуг и профессиональный контроль выполнения других условий договора оказания.

Договор ДМС может заключаться как в пользу одного человека, так и пользу группы лиц. Коллективное ДМС в Российской Федерации в настоящее время является преобладающим. Основная причина этого в том, что стоимость полноценного классического индивидуального договора ДМС достаточно высокая и поэтому пока недоступна для большинства рядовых граждан.

Таким образом, сегодня ДМС предусматривает предоставление не только дополнительных сервисных и медицинских услуг сверх базовой программы ОМС, но и очень часто фактически заменяет собой ОМС. Сделать ДМС более привлекательным для рядовых граждан и финансово более доступным как раз и призваны программы добровольного медицинского страхования, получившиеся общее название «ОМС +».

Страховая услуга «ОМС+». Данная услуга предусматривает дополнительный взнос со стороны граждан в зависимости от выбранных услуг. Стоимость будет значительно дешевле, чем ДМС. Этого связано с тем, что работающие граждане уже и так платят страховые взносы.

С точки зрения страховой компании - надо работать над повышением качества услуг, чтобы клиент осознанно выбирал именно эту компанию в качестве страховщика «ОМС+». Конкуренция между СМО приведет к повышению контроля качества медицинских услуг .

С точки зрения клиента – необходима максимальная наполненность и возможность выбора, а также удобство пользования и доступность медицинских услуг.

Для повышения экономической доступности услуг по программам «ОМС плюс» тарифы медицинских и сервисных услуг, входящих в программы, планируются устанавливать едиными для всех медицинских организаций, предоставляющих данные услуги на территории субъекта Российской Федерации. Едиными на территории субъекта Российской Федерации должны быть и размеры страховых взносов на дополнительное медицинское страхование «ОМС плюс» для страхователей. Такое регулирование тарифов на уровне субъекта РФ еще одно отличие «ОМС плюс» от классического ДМС.

То есть страховые взносы по «ОМС+» будут выплачиваться по такому же принципу, как и за ОМС.

Если гражданин выбрал минимальный перечень услуг, то он будет оплачивать 10 000 рублей.

Рассчитаем единую тарифную ставку (страховой взнос) на оплату «ОМС+» страхователем.

Средняя заработная плата по России – 36 000 рублей. Ежегодная оплата бюджетного пакета «ОМС+» - 10 000 рублей. Ежемесячная оплата – 833 рубля.

36 000 – 100%

833 – х

(833 * 100) / 36 000 = 2,3 (тарифная ставка за бюджетный пакет) Ежегодная оплата полного пакета услуг «ОМС+» - 20 000 рублей. Ежемесячная оплата – 1 667 рубля.

36 000 – 100%

1 667 – х

( 1 667 * 100) / 36 000 = 4,63(тарифная ставка за полный пакет) Рассчитаем предполагаемый доход в Санкт-Петербурге: Средняя заработная плата в Санкт-Петербурге – 47 тыс.руб.

Численность застрахованных лиц: 5 527 485 чел.

Число работающих граждан: 2 763 742 чел.

Допустим 20% согласятся доплатить за «ОМС+» - 552 748 чел. Предполагаемый доход (если брать ставку 3%)

47 000 х 0,03 х 12 = 16 920 рублей( за одного работника)

16 920 х 552 748 = 9 352 496,2 тыс.руб(за 20% работников)

Предположим ,что из 20%( 552 748 чел.) реально обратятся 75 % (414 561 чел.)

Себестоимость оказания услуг – 9 000 рублей. Предполагаемые расходы(выплаты)

414 561 х 9 500 = 3 938 329,5 тыс.руб.

Экономический эффект: 9 352 496,2 – 3 938 329,5 = 5 414 166,7 тыс.руб

После проведенного анализа можно сказать, что «ОМС+» достаточно привлекателен для страховых компаний, а также для клиентов в связи с небольшой стоимостью.

Третий способ затрагивает организационную деятельность в государственных поликлиниках.

Для устранения данной проблемы необходимо реорганизовать деятельность поликлиник, используя проект «Бережливая поликлиника». В рамках этого проекта перестраивается работа медучреждений: вводится новая логика приема посетителей, работы врачей, больные и здоровые пациенты распределяются по разным коридорам. В холле не должно быть застекленных кабинок с маленькими окошками. Пациентов и сотрудников регистратуры разделяет лишь стойка высотой по пояс. Это называется "организация работы регистратуры по открытому типу": так коммуникация между посетителями и персоналом складывается легче. С данным изменением оформление и ожидание в регистратуре сократится за значительное количество времени. Рядом с регистратурой — комната с операторами, которые принимают телефонные звонки. За работой колл-центра пациент может наблюдать через круглое окошко-иллюминатор.

Суть "Бережливой поликлиники" — в сбережении ресурсов, времени и нервов всех участников процесса. Для этого разработана новая логика приема и распределения посетителей, работы врачей и лабораторий, больные и здоровые пациенты — разведены по разным коридорам. Слово "бережливая" заимствовано из западной концепции "бережливого производства", направленной на устранение всех видов потерь. Посетителей разделяют на больных, которым нужна неотложная помощь, на тех, кто пришел в плановом порядке — по записи, на тех, кто за профилактической прививкой, и на тех, кто "только за справкой". В обычной поликлинике все эти пациенты стоят в одной очереди.

Подобный проект был реализован в Нижегородской области.

Для участия в программе были выбраны 5 медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь: 3 взрослые (ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 7 Нижегородского района», ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12» (поликлиника № 1) и ГБУЗ НО «Сергачская ЦРБ») и 2 детские поликлиники (ГБУЗ НО «Детская городская поликлиника № 39 Советского района» и детская поликлиника ГБУЗ НО «Сосновская ЦРБ»), причем важным стало то, что 2 медицинские организации представляли районы области. Руководители всех медицинских учреждений при вступлении в проект высказали непосредственную заинтересованность как свою, так и трудовых коллективов, в реализации современных подходов к организации первичной медико- санитарной помощи на принципах бережливого производства.

Наглядным примером эффективности примененных подходов (даже на фоне ведущихся ремонтных работ и перестройки деятельности медицинских учреждений) стали следующие промежуточные результаты, в том числе подтвержденные данными еженедельного анкетирования граждан:

1. Сокращение времени ожидания, потраченного пациентами на получение информации в регистратуре или запись к врачу, а также непосредственного получения медицинских услуг (так, с мая по сентябрь 2017 года, по итогам анкетирования пациентов ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 7 Нижегородского района», доля респондентов, потративших на получение информации или запись к врачу менее 10 минут, выросла с 8,5 до 83%).
2. Удовлетворенность большинством опрошенных режимом работы участковых врачей и узких специалистов (если в начале проекта среди родителей, посетивших детскую поликлинику ГБУЗ НО

«Сосновская ЦРБ», доли соответствующих ответов респондентов составляли 47,5 и 35% соответственно, то в сентябре 2017 года удовлетворенность режимом работы участковых врачей и узких специалистов составила 60%.

1. Обеспечение равномерного сбалансированного распределения функциональных обязанностей между врачами и средним медперсоналом, а также распределения функций персонала внутри отдельных структурных подразделений (например, регистратуры, клинической лаборатории и др.).
2. Выделение службы неотложной медицинской помощи и доврачебного приема с целью высвобождения рабочего времени участковых врачей.
3. Активизация процессов информатизации в здравоохранении (автоматизация рабочих мест, обучение персонала, популяризация возможности записи к врачу по сети Интернет).
4. Стандартизация лечебно-диагностических процессов на базе

«лучших практик» и снижение их вариабельности.

1. Эффективное использование площади медицинских организаций.
2. Наглядность организации лечебно-диагностических процессов как для пациентов, так и для специалистов и руководителей медицинских организаций.
3. Формирование компетенций персонала медицинских организаций по быстрому выявлению проблем и их устранению.

Главный вывод по результатам внедрения принципов бережливого производства – это то, что процесс можно начать, но нельзя закончить!

Вовлеченность людей (сотрудников и пациентов) в дело улучшения организации труда, очевидные материальные и моральные стимулы для повышения качества оказания медицинской помощи должны стать не кампанией, а постоянным движением, обеспечивающим перманентное совершенствование отечественного здравоохранения.

Для разделения потоков в холле были установлены информационные стенды, инфоматы. Указателями на стенах и специальных стойках обозначены нужные отделения. Растерявшемуся человеку показывают дорогу администраторы — специалисты, которые работают в залах, коридорах отделений. Они также могут записать на прием через рабочий планшет или инфомат. Раньше таких сотрудников в поликлинике не было, а были только специализированные аппараты. Блок неотложной помощи, куда направляются пациенты с жалобами на здоровье, расположен в центре поликлиники, недалеко от входных дверей. Это единственное место, где есть живая очередь.

Перестановка поликлиники должна быть тотальная. Для каждой категории посетителей свой отдельный вход, отдельный гардероб, регистратура и электронная очередь. Больные пациенты не должны находится рядом со здоровыми. Сложность перехода на данную программу заключается, что необходимо провести обучение персонала, потому что появятся новые технологии и будет совершенно другой процесс работы^[23].

Федеральный бюджет в ближайшие три года будет ежегодно выделять по 10 млрд рублей регионам РФ на реконструкцию и оснащение поликлиник^[24]. На эти деньги можно не просто провести реконструкцию, но и полностью реорганизовать деятельность поликлиник.

Заключение

Обязательное медицинское страхование является одной из форм социальной защиты граждан. Оно призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь в гарантированном объеме и качестве при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Цель ОМС - гарантировать гражданам при наступлении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия, а также повысить заинтересованность страхователя и застрахованного в повышении уровня здоровья.

В последнее время значительно обновлена законодательная база в сфере здравоохранения, ОМС, обращения лекарственных средств, борьбы с курением. Реализованы программы модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации.

Перечень важнейших проблем в сфере обязательного медицинского страхования:

1)Отсутствие должного финансирования.

2)Отсутствие должной (качественной) медицинской помощи.

3)Организационная проблема.

Существует ряд способов по повышению эффективности ОМС:

Первый способ непосредственно связан со слабым финансированием со стороны государства.

Для решения конкретной проблемы был разработан проект Правительства Российской Федерации по увеличению финансирования в отрасли здравоохранения. В изложении инновационного развития сказано, что вследствие высокого темпа роста экономики страны, ожидается весомое расходование средств на здравоохранение со стороны государства и частных сектора. Расходы государства в сферу здравоохранения увеличатся с 3,8 до 5,0% ВВП, а частные расходы достигнут 1,1-1,5 % ВВП.

Второй способ связан с улучшением качества медицинских услуг и контроля за ним со стороны страховых компаний. В объем государственных гарантий входит бесплатная для граждан медицинская помощь, оказываемая за счет средств бюджетов всех уровней, а также медицинская помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС.

Страховая услуга «ОМС+». Данная услуга предусматривает дополнительный взнос со стороны граждан в зависимости от выбранных услуг. Стоимость будет значительно дешевле, чем ДМС.

Третий способ затрагивает организационную деятельность в государственных поликлиниках.

Для устранения данной проблемы необходимо реорганизовать деятельность поликлиник, используя проект «Бережливая поликлиника». Суть "Бережливой поликлиники" — в сбережении ресурсов, времени и нервов всех участников процесса. Для этого разработана новая логика приема и распределения посетителей, работы врачей и лабораторий, больные и здоровые пациенты — разведены по разным коридорам.

Главный вывод по результатам внедрения принципов бережливого производства – это то, что процесс можно начать, но нельзя закончить!

Вовлеченность людей (сотрудников и пациентов) в дело улучшения организации труда, очевидные материальные и моральные стимулы для повышения качества оказания медицинской помощи должны стать не кампанией, а постоянным движением, обеспечивающим перманентное совершенствование отечественного здравоохранения.