Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Понятие и сущность ОМС).pdf

По результатам рассмотрения предъявленных исков в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи взыскано финансовых средств в размере 7 392 850 рублей, что на 22,6 % меньше, чем в 2014 году (9 547 918 рублей).

Информационное сопровождение застрахованных граждан Информирование населения края о государственных гарантиях на бесплатное получение медицинской помощи в объеме и на условиях программ ОМС, о правах и обязанностях застрахованных лиц в 2015 году осуществлялось Фондом и СМО в публичной и индивидуальной формах.

Публичное информирование застрахованных лиц сотрудниками. Фонда и СМО осуществлялось в виде информационно-разъяснительной работы в форме бесед, лекций, в том числе в режиме вопрос–ответ, в коллективах медицинских работников, в организациях и на предприятиях, в домах и советах ветеранов.

В 2015 году Фондом и его представительствами проведено 1014 публичных встреч с застрахованными лицами и 60 встреч с коллективами работников медицинских организаций (МО); СМО – соответственно 481 и 441 публичная встреча (2014 год – Фондом 958 встреч с застрахованными и 28 с медицинскими работниками, СМО – 764 и 154 соответственно). Руководство и специалисты Фонда неоднократно принимали участие в телепередаче «Утро с Губернией». Второй год Фонд взаимодействует со специалистами центров социальной поддержки населения по совместному выезду и проведению приема граждан в отдаленных населенных пунктах Хабаровского края.

В средствах массовой информации Фондом и СМО опубликовано 42 статьи, 2 видеоролика Фонда о правах застрахованных лиц и о необходимости прохождения диспансеризации, 2 видеоролика СМО по актуализации полиса ОМС, проведено 63 радиовыступления. Трансляция видеороликов была осуществлена на рекламных мониторах МО в городах Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре, в поселках Ванино, Чегдомын, а также в центрах социальной поддержки населения Верхнебуреинского, Советско-Гаванского, Ванинского районов, в Управлении Пенсионного фонда РФ в Советско-Гаванском районе, в автобусах Николаевска-на-Амуре и Советской Гавани.

Для информирования граждан активно использовались сайты Фонда и СМО, в том числе новостная лента. Индивидуальное информирование застрахованных лиц в 2014–2015 годах осуществлялось посредством института представителей по ОМС Фонда и СМО, формирование которого в Хабаровском крае началось в 2013 году в целях совершенствования форм защиты интересов застрахованных лиц, оперативного урегулирования конфликтных ситуаций и консультирования граждан непосредственно в МО. В 2015 году представительство по ОМС Фонда и СМО проводилось в 81 МО края (83,5 % от МО, включенных в реестр), из них в 31 МО – на постоянной основе и в 50 – в форме мобильных представительств. Информация о месте и времени работы представителей размещалась заблаговременно на сайте Фонда (в 2014 году работа представителей по ОМС осуществлялась в 77 МО, в 2013 году – в 62).

По предварительным данным за 2015 год представителями по ОМС Фонда и СМО осуществлено 1717 посещений, 12 748 пациентов проинформировано о сфере ОМС, зафиксировано 2717 обращений застрахованных лиц к представителям по ОМС, рассмотрено 6 жалоб.

Структура причин обращений к представителям Фонда выглядит следующим образом:

• 27,7 % – о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС;

• 23,5 % – по организации работы медицинской организации;

• 14,5 % – по обеспечению полисами ОМС и выборе (замене) СМО;

• 6,3 % – о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи и др^[18].

Осуществлялось индивидуальное информирование посредством писем, телефонных и sms-оповещений; устно при обращениях застрахованных лиц по телефонам горячей линии и на официальные сайты Фонда и СМО в сети Интернет. Информирование осуществлялось также путем раздачи информационного материала в виде памяток, буклетов, листовок на темы «О правах и обязанностях застрахованных лиц», «Диспансеризация взрослого населения», «О здоровом образе жизни» и др.

Указанных материалов в 2015 году выпущено около 275 тысяч экземпляров (в 2014 году – 471 тысяча экземпляров). В целях оказания содействия МО в выполнении объемов профилактических мероприятий Фондом и СМО в 2015 году начата работа по индивидуальному информированию застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации, и необходимости ее прохождения путем направления писем и sms-оповещений.

Фондом были подготовлены списки застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации и не прошедших ее в 2015 году, по которым СМО оповещено 42 083 застрахованных лица (17,3 % от числа направленных по спискам – 243 029 человек), из них прошли диспансеризацию 9555 человек (23 % из числа оповещенных лиц).

Все направления публичного и индивидуального информирования продолжают развитие в 2016 году. Кроме того, в 2016 году планируется создание нового сайта Фонда, обеспечение получения застрахованными по ОМС лицами информации о стоимости оказанной медицинской помощи через личный кабинет пациента

Информированность застрахованных лиц о своих правах – один из аспектов открытости работы системы обязательного медицинского страхования. Расширение ее границ позволяет изменить отношение населения края не только к вопросам обязательного медицинского страхования, но и здравоохранения в целом.

2.2. Проблемы развития обязательного медицинского страхования в России

Обязательное медицинское страхование является частью государственной программы социального страхования. Более того, оно распространяется на все категории граждан Российской Федерации. Оказание бесплатных медицинских услуг остается неизменным независимо от места проживания, дохода граждан, состояния здоровья, полового признака.

Перечень важнейших проблем в сфере обязательного медицинского страхования^[19]:

1)Отсутствие должного финансирования.

Важнейшей проблемой развития обязательного медицинского страхования является недостаточное финансирование страны в здравоохранение. Недостаточность финансового обеспечения испытывают все сферы социального развития общества, но медицина, которая относится к сфере социального обеспечения, обладает наивысшим приоритетом. Именно поэтому современная законодательная база настолько разнообразна. Регулирование социального обеспечения сегодня подразумевает участие в системе финансирования лечебных учреждений как коммерческих, так и некоммерческих социально-экономических систем.

Развитие здравоохранения в России на современном этапе происходит в непростых экономических условиях^[20]:

• санкции 2014-2016 гг. привели к тому, что уменьшилось количество денег в экономике;
• система обязательного медицинского страхования (ОМС), введенная в 90-х, начала в дальнейшем полноценно работать в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», но реализации этой системы требуют доработки в целях бесперебойного нормального функционирования системы здравоохранения в целом;
• с принятием в 2007 году программы государственной помощи «Материнский капитал» увеличилась продолжительность жизни, рождаемость, при этом наиболее нуждающиеся в медицинских услугах группы населения – дети и пенсионеры;
• наблюдается снижение числа официально трудоустроенных лиц среди населения, что приводит к уменьшению отчислений в фонды за каждого официально работающего (в ситуациях, когда работодатели либо выводят штат в «тень», либо сокращают количество работающих в силу падения спроса в кризисный период, либо в случаях закрытия предприятий);
• медицинская помощь очень выросла в цене. Содержание коечного фонда, сформированного в советский период, недоступно ни пациентам, ни учреждениям здравоохранения. В итоге наблюдается наращивание кредиторских задолженностей учреждениями системы здравоохранения. Более того, сегодня очевиден финансовый кризис системы здравоохранения в целом.

Перечень медицинских услуг, предоставляемых на основе обязательного медицинского страхования:

1.экстренное оказание помощи (скорая помощь);

2.амбулаторное лечение, также обследование;

3.услуги стационара;

3.1.гинекологические услуги,

3.2.при обострении заболеваний (хронических и обычных),

3.3.плановая помощь в стационаре,

3.4.интенсивная терапия,

4.медицинское обслуживание граждан с неизлечимыми болезнями (койки паллиативной помощи).

Также выдаются лекарственные средства за счет бюджета людям, для людей которые страдают следующими видами заболеваний:

-сокращающие срок жизни;

-приводящие к инвалидности;

-редкие заболевания.

2)Отсутствие должной (качественной) медицинской помощи. Первостепенной задачей обязательного медицинского страхования является обеспечение достойного качества оказания медицинских услуг для граждан страны, а также возможности для получения на равных правах лекарственных медикаментов для нуждающихся.

Развитие медицинского страхования является важнейшей задачей в России и во всем мире, в частности. На сегодняшний день ЛПУ(лечебно-профилактические учреждения) и поликлиники не справляются с поставленной задачей.

Рассмотрим плюсы и минусы системы ОМС с точки зрения главного его субъекта — застрахованного лица в таблице 1.

Таблица 1

Преимущества и недостатки ОМС с точки зрения застрахованных лиц

На основании вышесказанного можно сделать вывод, что несмотря на наличие ряда преимуществ, недостатки системы ОМС все же более весомы и значительны для населения. Именно поэтому застрахованные в системе ОМС зачастую вынуждены прибегать к услугам частных клиник, что свидетельствует о несовершенстве системы ОМС и необходимости ее реформирования.

На рисунке 1 представлена структура медицинского рынка в России за 2017 год.

Рисунок 1. Структура медицинского рынка в России

По данным рисунка 1 можно сделать вывод, что наибольшей долей на рынке медицинских услуг обладает ОМС – 51%. Этого стоило ожидать, так как большинство граждан Российской Федерации пользуются полисом ОМС. Более того, можно увидеть положительную тенденцию платной медицины. Это связано с тем, что клиенты (граждане) не всегда имеют возможность ждать приема к врачу или же на высокотехнологичную медицинскую помощь. Следовательно, они вынуждены платить деньги за медицинские услуги.

3)Организационная проблема.

Каждый из нас встречался с такой проблемой, когда из-за плохого самочувствия он был вынужден направиться в поликлинику. Как мы помним, граждане Российской Федерации имеют полное право на получение качественной и бесплатной медицинской помощи^[21].

Но на деле все выглядит совершенно по-другому. Перечень проблем, с которыми сталкиваются граждане при нахождении в поликлинике:

а) Огромные очереди.

Любой человек сталкивался с данной проблемой хотя бы раз в жизни. Нескончаемые очереди, а к тому же половина граждан имеют льготы и приоритет пройти беспрепятственно в кабинет. И пациент вынужден еще дольше ждать своей очереди, чтобы попасть к врачу.

б) Некачественная, а в большинстве случаев грубая консультация.

В большинстве случаев приходится вытягивать информацию из сотрудников городской поликлиники, и сталкиваться с хамским поведением. Более того, очень сложно общаться с сотрудниками через стекло. Граждане(пациенты) вынуждены общаться через микрофон с сотрудниками регистратуры.

Глава 3. Перспективы развития обязательного медицинского страхования

Существует ряд способов по повышению эффективности ОМС:

Первый способ непосредственно связан со слабым финансированием со стороны государства.

Для решения конкретной проблемы был разработан проект Правительства Российской Федерации по увеличению финансирования в отрасли здравоохранения. В изложении инновационного развития сказано, что вследствие высокого темпа роста экономики страны, ожидается весомое расходование средств на здравоохранение со стороны государства и частных сектора. Расходы государства в сферу здравоохранения увеличатся с 3,8 до 5,0% ВВП, а частные расходы достигнут 1,1-1,5 % ВВП.

Второй способ связан с улучшением качества медицинских услуг и контроля за ним со стороны страховых компаний. В объем государственных гарантий входит бесплатная для граждан медицинская помощь, оказываемая за счет средств бюджетов всех уровней, а также медицинская помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС.

Базовая и разрабатываемая на ее основе территориальная программа ОМС гарантируют всем гражданам, имеющим право на ОМС, необходимый оптимальный объем медицинской помощи, оказываемой на определенных условиях, которые государство имеет возможность финансово обеспечить. Однако, и объемы этой помощи и условия ее предоставления в настоящее время устраивают не всех или не всегда. Выводы, недавно сделанные аудиторами Счетной палаты, говорят о том, что несмотря на рост средств, направляемых на обеспечение базовой программы ОМС, в последнее время прогрессивно растет и объем платных медицинских услуг, бесплатная медицина в РФ постепенно все больше дополняется платной.