ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.12.2023
Просмотров: 32
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Пролежни: (определить степень риска развития пролежней) ………………………
Отеки: «нет», «да» …………………………………………………………………….
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры:…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
-
Лимфоузлы: («да», «нет») не пальпируются.……… увеличены…….. болезненны при пальпации…………………………………………………………………………..
Проблема выявлена:…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
-
Костно-мышечная система:
Деформации скелета: («да», «нет») …………………………………………………..
Деформация суставов: («да», «нет») болезненность, отёчность, покраснение, хруст …..…………………
Атрофия мышц: («да», «нет») болезненность при пальпации……………………
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Замечания медсестры:………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
-
Дыхательная система:
Число дыхательных движений:………………… тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
Дыхание: (глубокое, поверхностное); аускультация: (везикулярное, жесткое), хрипы: («да» «нет»);
Патологические типы дыхания («да», «нет») ………………………………………
Дыхание (ритмичное, не ритмичное);
Одышка: (инспираторная, экспираторная, смешанная);
Кашель: («да» «нет») характер кашля: сухой влажный, постоянный, приступообразный, периодический, болезненный ……………………………………
Мокрота: («да» «нет»), характер мокроты: гнойная, геморрагическая, слизистая, серозная……………………………………………………………………………………
Запах специфический: («да» «нет») ...............................................................................
Изменения голоса: («да» «нет»);......................................................................................
Проблема выявлена:……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
Замечания медсестры: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
-
Сердечно - сосудистая система:
Пульс: симметричность ………………………… ритмичность……………………… частота …………………..
величина …………………………. наполнение …………………… напряжение …………………………
Число сердечных сокращений: ……………………………………
Артериальное давление: (на левой руке) ………………………….
(на правой руке)……………………………
Проблема выявлена:……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
Замечания медсестры:…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
-
Желудочно – кишечный тракт:
Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен, булимия;
Глотание: нормальное, затруднено (причины) ……………………………………
Съёмные зубные протезы: («да» «нет») язык обложен: («да» «нет»);
Рвота: («да» «нет»); характер рвотных масс:……………………………..
Стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь, гной, слизь);
Живот: обычной формы - («да» «нет»); увеличен в объёме - («да» «нет»);
ассиметричен - («да» «нет»); напряжен - («да» «нет»); болезненность - («да» «нет»);
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
..............................................................................................................................................
Замечания медсестры:………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
-
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;
Цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»);
Прозрачность: («да» «нет»); суточное количество ……………………………
Проблема выявлена: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
Замечания медсестры:………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
-
Эндокринная система:
Характер оволосения – мужской, женский;
Распределение подкожно жировой клетчатки: – мужской, женский;
Болезненность подкожно жировой клетчатки: («да» «нет»)………………………
Проблема выявлена: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
Замечания медсестры:………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
-
Нервная система:
Сон: нормальный, сонливость, бессонница, беспокойный, поверхностный, глубокий;
Длительность сна: ночного …………… дневного …………Тремор: («да» «нет»);
Парезы («да» «нет»); Параличи («да» «нет»); Нарушение походки («да»«нет»);
Проблема выявлена:……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Замечания медсестры: ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
Данные дополнительных методов обследования
Лабораторные обследования:
Анализы крови:
Анализы мочи:
Анализы кала:
Анализы мокроты:
Другие анализы:
Инструментальные обследования:
Выделение проблем пациента (нарушенные потребности подчеркнуть).
| Уровни потребностей по А. Маслоу | Потребности по В. Хендерсон |
| Первый уровень: Физиологические потребности. | Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, спать, отдыхать, поддерживать температуру тела; |
| Второй уровень: Потребности в безопасности | Одеваться и раздеваться, соблюдать личную гигиену, избегать опасности, не представлять опасности для других; |
| Третий уровень: Социальные потребности. | Общаться, выражая свои эмоции и чувства, поклоняться; |
| Четвёртый уровень: потребность в уважении и самовыражении | Работать, отдыхать, играть, развлекаться, учиться. |
Проблемы пациента
| настоящие | потенциальные |
| ………………………………………………. ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………. | ……………………………………………….. ………………………………………………... ……………………………………………….. ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………….. |
Приоритетная проблема
(Сестринский диагноз)
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Планирование сестринских вмешательств:
Краткосрочные цели:
(указать сроки исполнения)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………..
Долгосрочные цели:
(указать сроки исполнения)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Реализация плана сестринских вмешательств
Независимые вмешательства:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Зависимые вмешательства:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………