Файл: 2021Возрастная категория Взрослые,ДетиПересмотр не позднее 2023.pdf

Клинические рекомендации
Послеродовое кровотечение
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
O67; O72; O72.0; O72.1; O72.2;
O72.3
Год утверждения (частота пересмотра):
2021
Возрастная категория:
Взрослые,Дети
Пересмотр не позднее:
2023
ID:
119
Разработчик клинической рекомендации
Российское общество акушеров-гинекологов
Корпоративная некоммерческая организация "Ассоциация анестезиологов –
реаниматологов"
Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов
Национальная ассоциация специалистов менеджмента крови пациента
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторные диагностические исследования
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.5 Иные диагностические исследования
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
6. Организация оказания медицинской помощи
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Список сокращений
АД – артериальное давление
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ГЭК – гидроксиэтилированный крахмал
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИРА – интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов
КС – кесарево сечение
КОС – кислотно-основное состояние
МНО – международное нормализованное отношение
ОАК – общий (клинический) анализ крови
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена
ПТВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
ПК – послеродовое кровотечение
РДС – респираторный дистресс синдром
РОТЭМ – ротационная тромбоэластометрия
СЗП – свежезамороженная плазма
ТЭГ – тромбоэластограмма
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
SpO2 – процентное содержание в капиллярной крови гемоглобина, насыщенного кислородом

Термины и определения
Физиологическая кровопотеря – кровопотеря <10% ОЦК или <0,5-0,7% от массы тела, или <5
мл/кг (<500,0 мл).
Массивная кровопотеря – одномоментная потеря более ≥1500 мл крови (25-30% ОЦК) или
≥2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 часа.
Раннее (первичное) послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее после рождения плода ≤ 24 часов.
Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее >24 часов и ≤ 6
недель (42 дней) послеродового периода.
Шоковый индекс – ЧСС/систолическое артериальное давление
Гипотония матки – состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки на фоне сохраненного рефлекторного ответа.
ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления,
тромбогеморрагический синдром) – клинико-патологический синдром, осложняющий ряд заболеваний. Он характеризуется системной активацией путей, запускающих и регулирующих коагуляцию и способных вызвать формирование фибриновых тромбов. Это ведет к органной недостаточности, сопряженной с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, что, в свою очередь, ведет к кровотечениям [1].

1. Краткая информация по заболеванию или
состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Послеродовое кровотечение — это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении,
или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). В 3% послеродовые кровотечения связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза [2]. По времени возникновения различают ранние (первичные) и поздние (вторичные) послеродовые кровотечения. Ранним или первичным, считается послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов, позже этого срока (на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода) оно классифицируется как позднее или вторичное [3–5].
[1]
Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения:
1. Раннее послеродовое кровотечение:
T (tonus) нарушение сокращения матки (атония) – многоплодная беременность, многоводие,
вес плода 4000,0 и более грамм, длительное применение токолитической терапии,
родовозбуждение или родостимуляция окситоцином, общая анестезия, хориоамнионит,
миома матки больших размеров, интенсивные тракции за пуповину, прикрепление плаценты в дне матки, выворот матки;
T (tissue) ткань (плацента) – предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты,
неполное удаление частей последа в родах, добавочная доля плаценты, операции на матке в анамнезе;
T (trauma) травма – оперативные влагалищные роды, стремительные роды, эпизиотомия,
разрывы шейки матки, влагалища, промежности разрыв матки;
T (trombin) нарушения свёртывания крови – тромбоцитопения (диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), HELLP-синдром) эмболия околоплодными водами,
кровоизлияния, петехиальная сыпь, гибель плода, ПОНРП, лихорадка, сепсис, врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.), тяжелая инфекция, избыточная инфузия кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно- электролитный баланс), введение антикоагулянтов (АТХ: антитромботические средства) с терапевтической целью [6–8].
[2]
2. Позднее послеродовое кровотечение:
остатки плацентарной ткани;
субинволюция матки;
послеродовая инфекция;
наследственные дефекты гемостаза.
Стратификация риска послеродовых кровотечений:
Низкий риск – одноплодная беременность, менее 4 родов в анамнезе, отсутствие оперативных вмешательств на матке, отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе.
,
[3]

Средний риск – многоплодная беременность, ≥ 4 родов в анамнезе, кесарево сечение или другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе, миома матки больших размеров,
хорионамнионит, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином**.
Высокий риск – предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, гематокрит
<30, кровопотеря при госпитализации, установленный дефект системы свертывания крови,
послеродовое кровотечение в анамнезе.
[1]
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, алгоритм ведения,
анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» [письмо Минздрава РФ от
26 марта 2019 г. №15-4/и/2-2535]
[2]
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, алгоритм ведения,
анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» [письмо Минздрава РФ от
26 марта 2019 г. №15-4/и/2-2535]
[3]
Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG
(S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018
Apr;78(4):382-399

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Послеродовое кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире и затрагивает до 10% всех родов [3,9]. В странах Африки и Азии на него приходится порядка 30% материнских смертей [4]. В США послеродовые кровотечения составляют 4,6% всех случаев материнской смертности [10]. Регион и метод измерения кровопотери влияют на оценку распространенности послеродовых кровотечений [5]. При объективной оценке распространенность послеродовых кровотечений составляет порядка
10,6%, при оценке субъективными методами – до 7,2%, при неопределенной оценке – до 5,4%.
[3,11,12]. Существенно важно, что визуальная оценка кровопотери во время родов в некоторых случаях может приводить к занижению объема кровотечения на 30-50% [13]. Большинство случаев смерти в результате послеродовых кровотечений происходит в течение первых 24 часов после родов и составляет примерно 2-5 % [5,14].
[1]
Основными осложнениями массивной кровопотери являются респираторный дистресс-синдром
(РДС) взрослых, шок, ДВС-синдром, острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана).
[3]
[1]
WHO handbook for guideline development. Geneva, World Health Organization, 2012.
[2]
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum hemorrhage Switzerland,
March 2012.
[3]
ACOG. Postpartum hemorrhage. Clinical guidance practice bulletin10. 2017
,
[2]

1.4 Особенности кодирования заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний) по
Международной статической класификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем
Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период;
Блок (060-075) Осложнения родов и родоразрешения:
072 Послеродовое кровотечение;
072.0 Кровотечение в третьем периоде родов;
072.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;
072.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение;
072.3 Послеродовые нарушения коагуляции;
О67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках

1.5 Классификация заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Классификация послеродовых кровотечений:
раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов;
позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 24 часов после родов в течение 6 недель послеродового периода
[1]
[1]
World Health Organization. WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum haemorrhage and the WOMAN Trial December 19, 2019.

1.6 Клиническая картина заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническими признаками послеродового кровотечения являются [12,15–17]:
выделение крови или сгустков крови из влагалища;
нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние,
сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения мелькание «мушек» перед глазами,
помутнение зрения и др.);
бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе, иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище и промежности.
В дополнение к продолжающемуся кровотечению из родовых путей, основными
клиническими проявлениями послеродовых кровотечений в зависимости от причины
являются [16,18]:
T (tonus) При нарушении сокращения матки (атония) - при пальпации дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается.
T (tissue) При задержке плацентарной ткани в полости матки - при осмотре родившейся плаценты выявляется нарушение её целостности или недостаток её частей; при нарушении процесса отделения плаценты и выделения последа - нет признаков выделения последа.
T (trauma) - при разрывах шейки матки, влагалища, промежности - при осмотре родовых путей видны разрывы;
- при гематоме влагалища или промежности - боль или ощущение давления в промежности,
прямой кишке, ягодицах. При осмотре родовых путей - наличие болезненной опухоли в области промежности;
- при разрыве матки - в анамнезе могут отмечаться операции на матке, может отмечаться болезненность в области послеродовой матки, матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения;
- выворот матки - твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее). При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается. Диагностируется болевой шок, не соответствующий степени кровопотери, а также шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб).
T (thrombin) -коагулопатия - удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли-Уайта > 7 мин). Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые.