Файл: 2021Возрастная категория Взрослые,ДетиПересмотр не позднее 2023.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.12.2023
Просмотров: 113
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
2. Диагностика заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний) медицинские
показания и противопоказания к применению
методов диагностики
Диагноз послеродового кровотечения устанавливается на основании:
1 Жалоб и анамнеза;
2. Физикального обследования;
3. Результатов лабораторных и инструментальных исследований;
2.1 Жалобы и анамнез
С целью оценки факторов риска послеродовых кровотечений на антенатальном этапе рекомендовано проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб
[19–23].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:
Данные обследования необходимо проводить всем женщинам на амбулаторном этапе в течение беременности. Своевременное выявление факторов риска способствует правильной маршрутизации пациентов в стационары II и III уровня, подготовке и профилактики кровопотери, что в комплексе снижает риск развития послеродовых кровотечений и связанных с ними осложнений.
В анамнезе отмечаются операции на матке (кесарево сечение, миомэктомия,
реконструктивно-пластические операции и др.);
боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе, иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище и промежности;
Общая слабость и головокружение, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.;
2.2 Физикальное обследование
В раннем послеродовом периоде рекомендовано оценить состояние родильницы, учитывая следующие показатели: измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания, уровень сознания, состояние кожных покровов, диурез, состояние матки (высота дна матки, тонус, болезненность),
наличие и характер влагалищных выделений для решения вопроса о необходимости проведения дополнительных профилактических мероприятий и ранней диагностики послеродового кровотечения [17,24].
[1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Всем родильницам с послеродовым кровотечением рекомендовано установить локализацию кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности) путем визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, ручного обследования матки
[25,26].
[2]
,
[3]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
[1]
RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green
‐top Guideline No. 52.
December 2016
[2]
Surveillance report 2017 – Postnatal care up to 8 weeks after birth (2006) NICE guideline CG37
[3]
NICE. Intrapartum Care: Care of Healthy Women and their Babies during Childbirth. NICE.
Clinical Guideline 190. London; 2014.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Всем родильницам при постановке диагноза послеродового кровотечения, при продолжающемся кровотечении, а также на 1-ые и 3-и сутки после родоразрешения рекомендовано исследование общего (клинического) анализа крови (уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита) для оценки объема кровопотери и контроля лечебных мероприятий [27–30].
[1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)
Комментарии:
При массивном кровотечении кратность лабораторных исследований увеличивается.
При послеродовом кровотечении для диагностики коагулопатий, подбора и контроля лечебных мероприятий рекомендовано определять следующие показатели свертывания крови: определение протромбинового (тромбопластинового) времени (ПТВ) в крови,
международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и уровня фибриногена [31,32].
[2]
,
[3]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии:
Коагулопатии могут развиваться быстро, поэтому при продолжающемся кровотечении, необходимо проводить повторное определение показателей свертывания крови
(каждые 30 минут или при изменении клинической ситуации).
[4]
Наиболее чувствительным параметром, отрицательно коррелирующим с объемом кровопотери, является уровень фибриногена. При коагулопатии уровень фибриногена снижается в первую очередь, даже если уровень других прокоагулянтных факторов находится в пределах нормы [31–33].
С целью ранней диагностики коагулопатии рекомендовано проведение «прикроватного теста» (модификация метода Ли-Уайта - исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное) [34].
[5]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Методика проведения теста проста, экономична, позволяет заподозрить коагулопатию и, в случае необходимости, начать лечебные мероприятия с целью ее коррекции.
Техника: Возьмите предварительно закрытую стеклянную пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры тела, затем по игле наберите 1 мл венозной крови. Затем медленно наклоняйте пробирку в плотно зажатой руке каждую минуту и смотрите, образовался ли сгусток. Образование сгустка: кровь свернулась полностью и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образования сгустка (более 7 минут) или образование мягкого рыхлого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию [34].
При послеродовом кровотечении, при наличии возможности, рекомендовано проведение вязкоэластических тестов (тромбоэластографии (ТЭГ) или ротационной тромбоэластометрии
(РОТЭМ) для ранней диагностики коагулопатий и подбора трансфузионной терапии до получения результатов коагулограммы (МНО, АЧТВ, ПТВ, уровень фибриногена) [31,35–38]
[6]
(см.приложение А3.3).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:
При послеродовых кровотечениях не всегда развивается коагулопатия и возникает потребность в проведении трансфузионной терапии. Экспресс-оценка состояния свертывающей системы крови, осуществляемая с помощью ТЭГ и РОТЭМ, позволяет выбрать правильную тактику инфузионно-трансфузионной терапии и обосновать введение свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата или тромбоцитного концентрата, или,
наоборот, доказать необоснованность переливания того или иного компонента крови.
Исследования показали, что при использовании ТЭГ и РОТЭМ было значительно меньше переливаний компонентов крови и ассоциированных с этим осложнений [31,35,36].
У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения рекомендовано проведение микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [39–41].
Уровень
убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При выявлении послеродового эндометрита дальнейшее лечение
рекомендуется проводить согласно клиническим рекомендациям «Послеродовый сепсис».
При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери и анестезиологического пособия рекомендовано исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня общего кальция в крови и анализ крови биохимический общетерапевтический для оценки тяжести геморрагического шока и коррекции водно-электролитных нарушений [42,43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
[1]
RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green
‐top Guideline No. 52.
December 2016
[2]
RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green
‐top Guideline No. 52.
December 2016
[3]
Management of coagulopathy associated with postpartum hemorrhage: guidance from the SSC of the ISTH. 2016
[4]
RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green
‐top Guideline No. 52.
December 2016
[5]
Послеродовые кровотечения (2018) [письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. №15-4/и/2-
2535].
[6]
RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green
‐top Guideline No. 52.
December 2016
2.4 Инструментальные диагностические
исследования
Для установления причины кровотечения рекомендовано выполнение ультразвукового исследования органов малого таза с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости [44–50].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)
2.5 Иные диагностические исследования
2.5.1 Оценка дефицита объема циркулирующей крови
[1]
:
При послеродовом кровотечении для оценки дефицита объема циркулирующей крови рекомендовано проведение гравиметрического метода путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья [36].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2)
Комментарии:
Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров или
Cell Saver) является объективным инструментом, используемым для оценки объема потери крови с точностью 90%. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то использовать визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, так как ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению [51–56]. Визуальное определение кровопотери недооценивает реальную кровопотерю в среднем на 30%, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки [51,57].
При оценке дефицита объема циркулирующей крови у женщин с послеродовым кровотечением рекомендовано уделять внимание оценке клинических симптомов гиповолемии (см. приложение Г2) [58,59]
[2]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии:
При физиологической беременности ОЦК в 3-м триместре увеличивается на
45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объёма кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи.
Для оценки степени геморрагического шока у женщин с послеродовым кровотечением рекомендовано определять шоковый индекс (ШИ) (см. приложение Г3) [60–62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
Шоковый индекс (отношение ЧСС к систолическому артериальному давлению)
является ранним маркером гемодинамических нарушений и лучше других параметров позволяет выделить женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов. Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7-0,9. При массивном акушерском кровотечении шоковый индекс >1,0 может быть использован для оценки кровопотери и для прогноза потребности трансфузии препаратов крови [60–62].
[1]
Применимо ко всем родильницам с послеродовым кровотечением, если не указано иное
[2]
Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage.
Obstet Gynecol. 2017
3. Лечение, включая медикаментозную и
немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и
противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
[1]
:
С первых минут кровотечения организацию медицинской помощи рекомендовано осуществлять по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой дефицита объема циркулирующей крови и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной [63–68]
[3]
(
см. приложение Б1, Б2, Б4,
Б5).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
С момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем. Необходимо соблюдать следующий порядок оповещения: вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку, вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача- трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный реанимационно - консультативный центр. При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, вызвать трансфузиолога и врача, владеющего техникой перевязки сосудов и гистерэктомии, развернуть операционную.
[4]
Рекомендовано обеспечить оборудование и условия для проведения быстрой внутривенной инфузии родильницам с послеродовым кровотечением [69–71].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Венозный доступ необходимо обеспечить путем катетеризации 2
периферических вен венозными катетерами размерами 14-16G. Венозный катетер 14G
используется в случаях установки его в плановом порядке во время родов или кесарева сечения.
В случае возникновения кровотечения необходимо устанавливать венозный катетер 16G.
Показанием к установке центрального венозного катетера является невозможность катетеризации 2 периферических вен катетерами большого диаметра. Доступом выбора рекомендуется считать правую внутреннюю яремную вену. Пациентке необходимо придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати) и обеспечить согревание пациентки.
В качестве мероприятий первой линии при послеродовом кровотечении рекомендовано провести катетеризацию мочевого пузыря и наружный массаж матки [71].