Файл: 2021Возрастная категория Взрослые,ДетиПересмотр не позднее 2023.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.12.2023
Просмотров: 114
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Компрессию аорты при послеродовом кровотечении рекомендовано использовать в качестве временной меры по остановке кровотечения до начала специализированной терапии [72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано при послеродовом кровотечении провести ручное обследование матки,
удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), массаж матки,
бимануальную компрессию, зашивание разрывов мягких родовых путей (зашивание разрыва шейки матки, разрыва влагалища в промежности, восстановление вульвы и промежности)
[72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Утеротоническую терапию послеродового кровотечения рекомендовано начинать с инфузии окситоцина** (см. приложение А3.1) [73].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
При отсутствии эффекта от утеротонической терапии окситоцином** рекомендовано внутривенное введение раствора метилэргометрина**, а при отсутствии эффекта или наличии противопоказаний
(артериальная гипертензия) рекомендовано введение
#мизопростола** 800 мкг
(см. приложение А3.1) [73]
[6]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий:
У #мизопростола** в РФ не зарегистрировано такое показание как лечение послеродового кровотечения, в связи с чем, применение #мизопростола** возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить с помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации.
Исследования показали, что вне зависимости от пути введения (вагинально, ректально или сублингвально) утеротонический эффект #мизопростола** наступает через 1-2,5 часа [74]. ВОЗ
(2012)
[7]
, Международная ассоциация акушеров-гинекологов
[8]
, Королевское общество акушеров-гинекологов
[9]
рекомендуют использовать #мизопростол** сублингвально.
При отсутствии эффекта от утеротонической терапии при послеродовом кровотечении рекомендовано установить катетер маточный баллонный - вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения (Приложение Б7) [75–80].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Инфузионную терапию при послеродовом кровотечении рекомендовано начинать незамедлительно со сбалансированных кристаллоидных растворов (АТХ: Растворы,
влияющие на водно-электролитный баланс [81–86]
Комментарии:
При проведении инфузионной терапии необходимо придерживаться ограничительной стратегии. При развитии послеродового кровотечения с нестабильной
гемодинамикой или более 1000 мл необходимо начать проведение инфузионной терапии теплыми растворами кристаллоидов
(АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс)
до 2000 мл, если артериальная гипотония сохраняется, то необходимо продолжить проведение инфузионной терапии 1500 мл кристаллоидов
(АТХ: Растворы, влияющие на водно- электролитный баланс)
или коллоидов (
АТХ: Кровезаменители и препараты плазмы крови
) до
30 мл/кг [87]. Рекомендуемое соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери составляет 1:1 [88] (см.приложение Г1, Г2). Превышение соотношения объема кровопотери к объему инфузионной терапии приводит к развитию выраженной дилютационной коагулопатии и усилению кровотечения [89].
При расчёте объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 12-15 мл/кг
[10]
При послеродовом кровотечении рекомендовано подогревание растворов для инфузионной терапии до 35-40°С, что позволяет профилактировать развитие гипокоагуляции, гипотермии,
уменьшить объём кровопотери [83,90–92].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг
1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, рекомендуется незамедлительно доставить пациентку в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводить в операционной (см.приложение Б2, Б5) [71].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При массивной кровопотере, превышающей 25-30% объема циркулирующей крови,
хирургическое вмешательство рекомендовано провести не позднее 20 минут от момента диагностики [93].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
После диагностики массивной кровопотери рекомендовано в течение 10 мин врачом анестезиологом-реаниматологом обеспечить венозный доступ (катетеризация двух периферических вен катетерами 14G (при плановой установке в родах или во время кесарева сечения) и 16G) или двух венозных катетеров 16G), провести лабораторное исследование,
неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2), оценку диуреза [43,44,71,94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендована катетеризация центральных вен для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении - вместо них рекомендуется рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное исследование сердечного выброса [95].
[11]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Сразу по поступлению в операционную рекомендовано ингаляторное введение #кислорода через назальные канюли либо лицевую маску со скоростью 10-15 л/мин не зависимо от
(АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс)
до 2000 мл, если артериальная гипотония сохраняется, то необходимо продолжить проведение инфузионной терапии 1500 мл кристаллоидов
(АТХ: Растворы, влияющие на водно- электролитный баланс)
или коллоидов (
АТХ: Кровезаменители и препараты плазмы крови
) до
30 мл/кг [87]. Рекомендуемое соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери составляет 1:1 [88] (см.приложение Г1, Г2). Превышение соотношения объема кровопотери к объему инфузионной терапии приводит к развитию выраженной дилютационной коагулопатии и усилению кровотечения [89].
При расчёте объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 12-15 мл/кг
[10]
При послеродовом кровотечении рекомендовано подогревание растворов для инфузионной терапии до 35-40°С, что позволяет профилактировать развитие гипокоагуляции, гипотермии,
уменьшить объём кровопотери [83,90–92].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг
1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, рекомендуется незамедлительно доставить пациентку в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводить в операционной (см.приложение Б2, Б5) [71].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При массивной кровопотере, превышающей 25-30% объема циркулирующей крови,
хирургическое вмешательство рекомендовано провести не позднее 20 минут от момента диагностики [93].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
После диагностики массивной кровопотери рекомендовано в течение 10 мин врачом анестезиологом-реаниматологом обеспечить венозный доступ (катетеризация двух периферических вен катетерами 14G (при плановой установке в родах или во время кесарева сечения) и 16G) или двух венозных катетеров 16G), провести лабораторное исследование,
неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2), оценку диуреза [43,44,71,94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендована катетеризация центральных вен для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении - вместо них рекомендуется рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное исследование сердечного выброса [95].
[11]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Сразу по поступлению в операционную рекомендовано ингаляторное введение #кислорода через назальные канюли либо лицевую маску со скоростью 10-15 л/мин не зависимо от
показателей SpO [30,71,96].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проведение пробы на совместимость перед переливанием донорской крови и ее компонентов [71,97].
[12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Биологическая проба проводится независимо от объема и вида донорства, за исключением трансфузии криопреципитата. При необходимости трансфузии нескольких единиц компонентов донорской крови биологическая проба выполняется перед трансфузией каждой новой единицы компонента донорской крови. Биологическая проба выполняется в том числе при экстренной трансфузии.
При назначении гемотрансфузии рекомендовано ориентироваться на клинические и лабораторные данные. Абсолютным показанием для начала гемотрансфузии при продолжающемся послеродовом кровотечении является уровень гемоглобина менее 70 г/л, а при уровне гемоглобина более 70 г/л – наличие признаков гемической гипоксии [98]
[13]
,
[14]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
Рекомендовано введение донорских эритроцитов не позже, чем через 40 минут от постановки диагноза послеродового кровотечения, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость [99,100].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При массивной кровопотере и отсутствии данных лабораторной диагностики рекомендуется как можно раньше начать реализацию «протокола массивной трансфузии» с соотношением компонентов - донорские эритроциты: СЗП: тромбоконцентрат: криопреципитат - 1:1:1:1
[101–105].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проведение пробы на совместимость перед переливанием донорской крови и ее компонентов [71,97].
[12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Биологическая проба проводится независимо от объема и вида донорства, за исключением трансфузии криопреципитата. При необходимости трансфузии нескольких единиц компонентов донорской крови биологическая проба выполняется перед трансфузией каждой новой единицы компонента донорской крови. Биологическая проба выполняется в том числе при экстренной трансфузии.
При назначении гемотрансфузии рекомендовано ориентироваться на клинические и лабораторные данные. Абсолютным показанием для начала гемотрансфузии при продолжающемся послеродовом кровотечении является уровень гемоглобина менее 70 г/л, а при уровне гемоглобина более 70 г/л – наличие признаков гемической гипоксии [98]
[13]
,
[14]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
Рекомендовано введение донорских эритроцитов не позже, чем через 40 минут от постановки диагноза послеродового кровотечения, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость [99,100].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При массивной кровопотере и отсутствии данных лабораторной диагностики рекомендуется как можно раньше начать реализацию «протокола массивной трансфузии» с соотношением компонентов - донорские эритроциты: СЗП: тромбоконцентрат: криопреципитат - 1:1:1:1
[101–105].
1 2 3 4 5 6 7
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
Известное соотношение 1:1, 6:4 (донорские эритроциты: СЗП) основаны на исследованиях кровотечений травматического характера [106–109]. Нет доказательств, что данное соотношение эффективно и в терапии послеродового кровотечения. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится «контролируемый протокол массивной трансфузии» с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров [104,105,110,111] (см.приложение А3.3, Б5).В
ургентной ситуации, по жизненным показаниям, возможно переливание донорских эритроцитов
О(I) Rh – отрицательной группы крови, СЗП IV группы крови без учета резус-фактора,
криопреципитата без учета группы и резус-фактора.
[15]
При наличии тромбоконцентрата,
заготовленного методом афереза, переливание возможно без учета группы и резус-фактора.
2
При отсутствии тромбоконцентрата и криопреципитата рекомендовано вводить СЗП и донорские эритроциты в соотношении 1:1 или 4:6 [71,103,112–114].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
При коагулопатии и/или массивной кровопотере рекомендовано проводить трансфузию СЗП
в дозе 12-15 мл/кг [71,114]
[16]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
В период времени до начала плазмотрансфузии допустимо введение факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс)** (АТХ: Факторы свертывания крови) в состав которого входят II, VII, IX, и X факторы из расчета согласно инструкции: 1 МЕ активности фактора свертывания является эквивалентом количества в одном мл нормальной плазмы человека. При отсутствии эффекта в течение 20 минут повторное введение в той же дозировке. Данные о безопасности и эффективности в акушерской практике ограничены [115–117].Не рекомендуется раннее введение СЗП, так как исследования показали,
что на момент начала введения СЗП большинство женщин не имели коагулопатии [118–120].
При переливании СЗП имеется высокий риск развития неблагоприятных осложнений – TACO и
TRALI-синдрома [121,122].
При выявлении показателей ПТВ/АЧТВ в 1,5 раза выше нормы и продолжающемся кровотечении рекомендовано переливание СЗП [106,114,123].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Может потребоваться объем СЗП превышающий 15 мл/кг [124].
Переливание СЗП рекомендовано начинать максимально рано в случае отслойки плаценты или эмболии амниотической жидкости, поскольку эти ситуации связаны с ранней коагулопатией [125,126].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано вводить криопреципитат при уровне фибриногена менее 2 г/л (1 доза на 10 кг массы тела), даже если уровни ПТВ и АЧТВ в норме. [127].
[17]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
Исследования показали, что уровень фибриногена ниже 2 г/л ассоциирован с повышенным риском прогрессирования кровотечения и последующей потребностью в гемотрансфузии [128]. Переливание СЗП малоэффективно, так как приводит лишь к небольшому увеличению уровня фибриногена, являющегося основным фактором развития коагулопатии [129]. Известно, что 2 дозы криопреципитата повышают уровень фибриногена примерно на 1 г/л [127,130]. Целевой уровень фибриногена необходимо поддерживать на уровне не менее 2 г/л, или при РОТЭМ FIBTEM A5 - не менее 12 мм [131], или при ТЭГ - угол α
< 45о [10].
Донорские тромбоциты рекомендовано переливать при тромбоцитопении менее 50*10 /л и продолжающемся кровотечении [106]
[18]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При проведении терапии массивного послеродового кровотечения рекомендовано поддерживать следующие показатели: гемоглобин более 70 г/л, количество тромбоцитов более 50*10^9/л, ПТВ и АЧТВ не превышающее норму в 1,5 раза, фибриноген более 2 г/л
[71,106,128,131,132].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Коррекцию артериальной гипотонии, шока рекомендовано начинать с инфузии плазмозаменителей. Восстановление дефицита ОЦК и поддержание адекватного сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (АТХ:
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными), а при неэффективности - синтетическими (модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами
(
АТХ: Кровезаменители и препараты плазмы крови
)
[81–84,133].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
При массивной кровопотере и геморрагическом шоке рекомендуется проводить инфузионную терапию в объеме 30-40 мл/кг с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке подключить вазопрессоры
(АТХ:
Адренергические и
дофаминергические средства). При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (САД
более 90 мм рт. ст., ДАД более 65 мм рт. ст.) от введения 30-40 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 часа начать введение вазопрессоров (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства
) и инотропных препаратов (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства)
при низком сердечном индексе [134].
[19]
Вазопрессоры (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и
ИВЛ [43].
Рекомендовано проводить коррекцию гипотензии вазопрессорами (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства)
[83,135,136].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Инфузионную терапию предполагаемого дефицита объема циркулирующей крови рекомендовано проводить при наличии возможности мониторинга параметров центральной гемодинамики инвазивным способом: сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объём,
общее периферическое сосудистое сопротивление сопротивление или неинвазивным способом с использованием Эхо-КГ, диаметра коллабирования НПВ и теста с пассивным поднятием нижних конечностей [30,71,86,137,138].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5
)
9
[21]