Файл: Андрей Иванюк, Дмитрий ШаровРеабилитация после переломов и травмреабилитацияобщие понятия.pdf

кости, возникающего при повреждении сосудов суставной сумки, круглой связки и сус- тавных хрящей, в ранние и поздние сроки может наступить асептический некроз головки по типу болезни Легга-Калве-Пертеса. Судить об окончательном выздоровлении после пе- ренесенного травматического вывиха бедренной кости можно лишь спустя 1,5-2 года пос- ле повреждения.
Вывих надколенника возникает в результате прямого удара по его краю или вследствие резкого сокращения четырехглавой мышцы бедра при наружной ротации и отведении го- лени. Предрасполагают к вывиху надколенника врожденные и приобретенные деформа- ции костно-мышечной системы опорно-двигательного аппарата, а также уплощение мы- щиков бедренной кости. Клиническая картина травматического вывиха надколенника ха- рактерна - конечность слегка согнута в коленном суставе, активные движения невозмож- ны, пассивные резко ограничены, болезненны. При пальпации определяется сместивший- ся надколенник и обнаженный дистальный мыщелок бедренной кости. Консервативное лечение состоит во вправлении вывиха надколенника при расслабленной четырехглавой мышце, которое достигается сгибанием конечности в тазобедренном суставе и разгибании в коленном. Иммобилизация осуществляется в течение 3 недель гипсовом туторе. При привычном вывихе надколенника показано оперативное лечение.
При любом вывихе показаны холодные компрессы через каждые 2-3 ч, но не следует применять лед. На вывих положить тесто, сделанное из муки и уксуса, и забинтовать, это быстро уменьшает боль. Помимо общепринятого лечения, применяется иглотерапия. При вывихе любой локализации необходимо проводить седативное воздействие (рассеивать внешнюю повреждающую энергию) на проходящий через или находящийся возле вывиха меридиан. При сильно выраженном болевом синдроме рекомендуется седативный укол
(лучше серебряной иглой); затем - седативное воздействие на точку пособник и сигналь- ную точку меридиана, проходящего через вывих.
При вывихе голеностопного сустава: дополнительно седатировать сюань-чжун, голе- ностопный сустав, шэнь-мэнь, надпочечник (на больной стороне); если эффекта нет - ис- пользовать точки на здоровой ноге.
При вывихе коленного сустава точки выбирают в зависимости от локализации: седати- ровать сюе-хай, инь-бао; тонизировать инь-линь-цюань, ци-гуань; аурикулярные точки:
коленный сустав, шэнь-мень, надпочечник.
При вывихе кисти тонизировать ян-си, юй-цзи, фу-лю, бэнь-шэнь. При вывихе в локте- вом суставе сразу тонизировать гуань-гуи, шао-цзэ, шао-шан.
При вывихе с ограничением движения и отеке в плечевом суставе эффективны поверх- ностное иглоукалывание, точечный массаж, седатируют чжи-чжэнь и вай-гуань.
Основными точками аурикулярной терапии при вывихах являются: шэнь-мэнь, почка,
кора головного мозга, точка, соответствующая области травмы; надпочечник.
При привычных вывихах основные точки: железы внутренней секреции, надпочечник,
кора головного мозга, точка, соответствующая суставу.
Массаж при вывихах применяется для улучшения кровообращения, уменьшения отека и болезненности.
Различают вывихи приобретенные (травматические, привычные и др.) и врожденные. В
контексте данной книги будут рассматриваться только травматические вывихи.
Травматический вывих - стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто с разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости их сумки. Травматические вывихи могут становиться привычными. По степени сме- щения одной суставной поверхности по отношению к другой различают вывихи полные и неполные (подвывихи), при подвывихах, в отличие от полного вывиха, сохраняется час- тичное соприкосновение суставных поверхностей. Вывихи называют по дистальной кос- ти, принимающей в образовании сустава (в плечевом суставе - вывих плеча, в локтевом - вывих предплечья и т. д.). Исключение составляют вывихи позвонков, вывихи акромиаль-

ного конца ключицы и головки локтевой кости, когда говорят непосредственно о вывих- нутом сегменте.
Частота травматических вывихов среди всех повреждений составляет 1,5-3 %. Наиболее часто вывихи наблюдаются у лиц 20-50 лет. У мужчин они встречаются в 3-4 раза чаще,
чем у женщин. У детей вывихи редки (особенно до 10 лет), так как их связочный аппарат способен выносить гораздо большие нагрузки, чем у взрослых. У стариков также скорее наступает перелом кости, чем вывих. Вывихи в основном возникают в результате воздейс- твия непрямой травмирующей силы. Суть непрямого механизма заключается в образова- нии двуплечего рычага с точкой опоры и коротким плечом, расположенным внутри или около сустава. Длинным плечом чаще является вывихнутая конечность. Действуя на пери- ферический отдел конечности, внешняя травмирующая сила доводит суставные поверх- ности до предела их подвижности. Дальнейшее действие травмирующей силы приводит к разрыву связок, капсулы сустава, повреждению мышц.
Травматические вывихи принято разделять на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 не- дель) и застарелые (более 3 недель). После вывиха быстро наступает ретракция мышц, ок- ружающих поврежденный сустав, и постепенно развивается рубцовая ткань, плотно удер- живающая суставный конец кости на новом месте. Эти вторичные изменения характерны для так называемого застарелого вывиха. Чем больше времени прошло после вывиха, тем ретракция мышц устойчивее фиксирует вывихнутую кость в порочном положении. Кли- ническая картина застарелого вывиха тождественна таковой при свежем вывихе, однако отсутствие болей, кровоизлияний, отека, а также атрофия мышц делают все симптомы вы- виха более отчетливым. Вывихам могут сопутствовать повреждение других важных обра- зований внутри сустава и вне его. Прежде всего это переломовывихи, открытые вывихи,
вывихи с повреждением спинного мозга, нервов, сосудов, связок мышц и др. Поврежде- ния мышц встречаются практически при всех вывихах: разрывы (целых мышц или отдель- ных мышечных волокон), растяжение одних и расслабление других с резким нарушением мышечного синергизма. Мышечная ретракция бывает настолько редкой, что без специаль- ных мер ее устранение становится невозможным. Нельзя насильственно преодолевать воз- никшую ретракцию тканей, так как это может привести к дополнительным повреждениям.
Таким образом, травматических вывих следует рассматривать как сложный, многообраз- ный комплекс морфологических изменений, среди которых смещение суставных поверх- ностей костей является лишь одним, хотя и важнейшим, элементом.
Распознавание. Путем опроса устанавливают детали повреждения и субъективные ощу- щения (боль, онемение конечности, нарушение функции). Характерны вынужденное по- ложение конечности, поза, деформации. Пальпацией определяют локальную болезнен- ность, место и степень смещения суставного конца кости. Резко нарушена функция суста- ва. При пассивных движениях конечности выявляется характерный признак сопротивле- ния (симптом «пружинистой подвижности») - после прекращения воздействия конечность занимает исходное положение. Обязательно исследуют периферическое кровообращение и иннервацию.
Вывих следует дифференцировать с растяжением, разрывом связок и внесуставным пе- реломом; у детей - с эпифизиолизом. Обследование больного заканчивается рентгенологи- ческим исследованием.
Принципы лечения . Для выправления вывиха вывихнутую часть перемещают в сустав тем же путем, каким произошел вывих. Это вмешательство должно быть сделано в крат- чайший срок. Все манипуляции следует выполнять абсолютно безболезненно (под надеж- ной анестезией), медленно, без резких движений и рывков, с постепенным растяжением,
при ликвидации выраженной ретракции мышц. Таким образом удается избежать дополни- тельных повреждений. Устранение вывиха обеспечивается не столько выправлением,
сколько преодолением мышечного сопротивления, вызванного ретракцией. Иногда это достигается постоянным вытяжением, нередко значительными грузами. При невыправи- мых вывихах сегментов конечностей (ущемление капсулы околосуставных тканей, кост-

ных отломков, сухожилий) показано оперативное лечение. Показания к операции возника- ют и при осложненных свежих вывихах позвонков (преимущественно в шейном отделе),
когда имеются повреждения спинного мозга либо деформация спинно-мозгового канала.
После устранения вывиха конечность фиксируют в среднефизиологическом положении.
Это благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению их тонуса, заживле- нию капсулы. Продолжительность фиксации сустава зависит от его анатомо-физиологи- ческих особенностей. Функциональное лечение начинают с иммобилизации с последу- ющим проведением реабилитационных мероприятий (см. «Физиотерапия», «Гидротера- пия» и др.).
Бескровное устранение застарелых вывихов показано при относительно небольших сро- ках (не более 25 дней), обязательно под общим обезболиванием и с полным мышечным расслаблением.
При неудаче консервативного лечения, а также застарелых вывихах более длительного продолжения показано оперативное вправление. Открытое вправление целесообразно и эффективно при целостности суставных поверхностей. При значительных деструктивных изменениях суставных поверхностей или невозможности удержания вправленного фраг- мента в суставной впадине возникают показания к эндопротезированию сустава или арт- родезу. В последние годы применяют шарнирно-дистракционные аппараты Волкова-Ога- насяна. Аппарат обеспечивает постепенное устранение смещения. В последующем боль- ным необходимо проводить курсы реабилитационных мероприятий для максимального приближения объема движений в суставе к норме.
Отрывы конечностей

5. Выбор тактики. При субтотальном и тотальном разрушении оторванного сегмента,
его необратимой ишемии, отрыве на уровне проксимальных отделов, крайне тяжелом сос- тоянии пострадавшего и другом ограничиваются ампутацией по типу хирургической обра- ботки.
При неполных отрывах и размозжениях конечностей в специализированных центрах выполняют их реплантацию. Реплантация конечности включает 2 основных этапа. Подго- товительный этап заключается в механической обработке кожных покровов и раны путем обильного промывания антисептиками, регионарной перфузии сохраняемой на холоде от- деленной конечности многокомпонентным раствором (позволяющей удалить тромбы, до- биться сосудорасширяющего эффекта, уменьшить метаболический ацидоз тканей и обес- печить временную фармакологическую защиту от повреждающего действия), ревизии ран культи и отделенного сегмента.
Восстановительный этап реплантации - скрепление костных фрагментов показанным способом (остеосинтез); анастомозирование или аутопластина магистральных сосудов;
сшивание нервов; соединение сухожилий и мышц; восстановление кожных покровов. На данный момент широко применяется микрохирургическая техника при восстановлении сосудов, нервов, сухожилий.
Реплантация конечности относится к чрезвычайно сложным вмешательствам, чреватым тяжелыми, нередко смертельными осложнениями. В решении сложных лечебно-тактичес- ких вопросов главным является вопрос в отношении жизни больного и судьбы пересажен- ной конечности. При благоприятном исходе реплантации показано проведение восстано- вительных мероприятий. При потере конечности основной акцент реабилитации больного следует сделать на оказании ему психологической, а при необходимости и психотерапев- тической помощи.
Переломы
Переломы - нарушение целостности кости при внезапном воздействии травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной непосредственно вместе повреждения или вдали от него. Травматический перелом - сложный морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и поврежде- нием прилегающих к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; нередко страдает сложный параартикулярный аппарат, разрывается надкостница.
При некоторых видах переломов повреждения мягких тканей гораздо опаснее, чем на- рушение целостности кости (повреждение спинного мозга при переломе позвоночника).
Частота переломов костей скелета составляет 8-15 %. Из них на долю костей конечностей приходится 65-70 %. Большинство переломов происходит у людей в возрасте от 20 до 45
лет, у мужчин чаще, чем у женщин. В большинстве городов и в крупных промышленных центрах переломы чаще возникают при дорожно-транспортной и уличной травме. Наблю- дается четкая коррелятивная связь между частотой отдельных видов переломов и сезона- ми года (переломы лодыжки и лучевой кости в типичном месте при зимнем голоде, шей- ных позвонков у купальщиков летом и т. д.).
Переломы делятся на закрытые и открытые. При открытых переломах нарушена целост- ность кожи и подлежащих мягких тканей, а место перелома непосредственно сообщается с внешней средой. Нарушение целостности кожи возникает как в результате воздействия внешней силы, так и костными отломками изнутри. По механизму возникновения, локали- зации, степени и характеру излома, смещению костных фрагментов, повреждению мягкот- каных органов как открытые, так и закрытые переломы весьма разнообразны. Различают переломы от сгибания (флексионный), от скручивания по ее длиннику (торсионный), от сжатия (компрессионный), от сдвига и противоудара, от растяжения. Обычно указанные механизмы сочетаются. По нарушению целостности кости переломы делятся на неполные
(надлом, трещина) и полные. В группу полных переломов относятся поднадкостничные