Файл: Участие медицинских сестер бакалавров в терапевти.pdf

11 тяжелых гипогликемий и диабетического кетоацидоза) и медико-социальных
(число дней временной нетрудоспособности, длительность связанного с СД стационарного лечения) параметров, а также показателей, отражающих связан- ное с заболеванием поведение (частота проведения самоконтроля, наличие за- полняемого «дневника диабета», частота и адекватность изменения дозы инсу- лина, наличие у пациента при себе легкоусваиваемых углеводов и т. д.). Со- трудниками Эндокринологического научного центра в течение 2 лет была дока- зана также высокая экономическая эффективность данной программы.
Также в рамках этого исследования тестировались две модели обучения — стационар- ная и амбулаторная, они показали равную эффективность, что в дальнейшем позволило обоснованно перевести обучение больных СД 2 типа преимуще- ственно на амбулаторную, более экономичную модель [9]. Таким образом, дли- тельный период наблюдения впервые в отечественной практике позволил оце- нить комплексное влияние обучения на характер развития СД, его поздних осложнений, общего течения.
Стоит отметить, что сотрудниками Эндокринологического научного цен- тра внедрены в практику различные структурированные программы и проведе- на оценка их эффективности: для больных СД 1 типа; для больных СД 2 типа; для детей с СД и их родителей; для больных СД 2 типа на инсулинотерапии; для больных СД 2 типа с гипертонией; для беременных женщин с СД. В Рос- сии, по данным Министерства здравоохранения, работает почти 750 школ для больных СД. Изданы пособия для больных с различными типами диабета, обу- чающие наборы для школ (плакаты, слайды, брошюры с содержанием про- грамм и т.д.), монографии «Обучение больных сахарным диабетом» и «Тера- певтическое обучение больных сахарным диабетом» [10].
Таким образом, история развития терапевтического обучения больных
СД в России берет свое начало в 1989 году с проведенного в Эндокринологиче- ском Научном Центре первого отечественного исследования эффективности структурированных программ обучения больных СД 1 типа. В течении двух- летнего наблюдения была доказана эффективность обучения в отношении кли-

12 нико - метаболических и медико-социальных параметров, а также показателей, отражающих связанное с заболеванием поведение.
1.3 ПОДГОТОВКА СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ ОБУЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Для обучения больных СД требуются подготовленные, квалифицирован- ные медицинские кадры. Максимальный терапевтический эффект обучение может дать только в том случае, если оно проводится специалистами, которые сами получили подготовку, в том, числе, включающую навыки в области педа- гогики и психологии. Проблемы в подготовке специалистов – это такая же се- рьёзная проблема в обучении больных СД, как и отсутствие современных обу- чающих программ, не прошедших сертификацию, апробацию, медицинские ис- пытания, оценку эффективности.
В Европе в 1979 году была создана специальная организация, посвятив- шая свою деятельность данной проблеме. Это исследовательская группа по проблемам обучения больных диабетом – Diabetes Education Study Group
(DESG), функционирующая в рамках Европейской ассоциации по изучению диабета – European Association for the Study of Diabetes (EASD). DESG — это исследовательская и образовательная группа, одинаково открытая для врачей различных специальностей и медицинских сестер. С момента ее основания большое значение придается организации взаимодействия медицинских про- фессионалов в единой команде для достижения общей цели – повышения эф- фективности лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом.
В состав Координационного комитета DESG входят по 2 представителя от каж- дой страны, в том числе от России. Координатором международной программы подготовки специалистов в области обучения больных диабетом от России яв- ляется академик РАМН И.И. Дедов [4].
Сам факт создания группы по обучению больных в рамках научной и биомедицинской организации явился уникальным событием в медицинском мире и сделал диабет моделью, объединившей клинический, психологический

13 и социальный подходы к заболеванию. DESG была создана для решения сле- дующих задач:
1. развитие различных обучающих методов и их анализ;
2. распространение обучающих программ среди медицинских специа- листов;
3. разработка методов длительного наблюдения больных [22].
Сотрудничество DESG со специалистами по обучению больных в странах
Восточной Европы началось с 1982 г., в основном благодаря инициативе про- фессора Университетской клиники Дюссельдорфа М. Бергера. Сотрудники Эн- докринологического научного центра МЗ РФ прошли подготовку в области обучения, психологии и организации длительного наблюдения больных диабе- том на базе сотрудничающего Центра ВОЗ при Женевском университете. В этой программе в течение последних 20 лет приняли участие несколько тысяч врачей, медсестер, диетологов, психологов и других специалистов из разных стран. Обучение проходило по единой модели в форме интерактивных семина- ров продолжительностью 3-5 дней с участием 50-60 человек. Ежедневная про- грамма включала 30-40-минутные лекции приглашенных экспертов, однако большая часть времени посвящалась групповым занятиям при малом числе участников (10-12 человек). Формы работы в этих группах включали использо- вание мета-плана, ролевые игры и другие виды практической активности.
В России работа в этом направлении началась в 1997 году. После обуче- ния в Швейцарии сотрудники Эндокринологического научного центра при поддержке фармацевтической компании Сервье организовали семинар для главных региональных специалистов-эндокринологов в Москве. В последую- щем было проведено 16 интерактивных семинаров в ряде регионов России. В них приняло участие около 1000 человек. В основном это были практические врачи, преимущественно эндокринологи, а также терапевты, хирурги, офталь- мологи. В некоторых семинарах участвовали психологи, медицинские сестры и организаторы здравоохранения. Количество участников в каждом семинаре не превышало 60 человек, продолжительность семинара составляла 2 дня. Про-

14 грамма включала лекции, посвященные следующим вопросам: «Опыт Европей- ской группы по проблемам обучения больных сахарным диабетом (DESG)»,
«Принципы рационального питания больных сахарным диабетом 2 типа»,
«Стандарты специализированной медицинской помощи больным с осложнени- ями сахарного диабета», «Основы доказательной медицины» и т.д. [4].
Ведение больных диабетом — чрезвычайно сложный и продолжительный процесс. Он включает в себя медицинскую работу (наблюдение за клинически- ми и метаболическими параметрами, терапевтические мероприятия), обучение больных принципам управления заболеванием, что подразумевает модифика- цию их поведения, а также психологическую поддержку. И если медицинские профессионалы хорошо подготовлены к лечебной и диагностической деятель- ности, то второй и третий уровни работы требуют дополнительных, новых для врача знаний и умений.
Таким образом, подготовкой специалистов в сфере обучения больных СД началась в Европе с создания в 1979 году Diabetes Education Study Group
(DESG), функционирующей в рамках Европейской ассоциации по изучению диабета – European Association for the Study of Diabetes (EASD). В России рабо- та в этом направлении началась в 1997 году после обучения в Швейцарии со- трудников Эндокринологического научного центра МЗ РФ.
1.4 КОНЦЕПЦИЯ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕРА-
ПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных заболе- ваний, характеризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней потере трудоспособности и высокой смертности больных, в том числе молодого возраста. Поиск оптимальных терапевтических подходов, повышаю- щих медицинскую и экономическую эффективность лечения больных, является одной из основных задач современной диабетологии. Решение этой задачи воз- можно путем достижения стабильной компенсации заболевания, для чего необ- ходимо осуществление больными самоконтроля заболевания, которому их надо

15 обучать. За последние годы разработаны и внедрены различные структуриро- ванные программы обучения, которые являются методологическим базисом обучения [21]. В настоящее время структурированные программы обучения яв- ляются базисным компонентом лечения больных СД в большинстве стран мира и уже имеют собственную историю.
В России с 1989 г. широко применяются программы обучения, разрабо- танные сотрудниками Эндокринологического научного центра, с использова- нием принципов структуризации, предложенных проф. М. Бергером (медицин- ская клиника Дюссельдорфского университета им. Генриха Гейне), в соответ- ствии с рекомендациями ВОЗ. Внедрены в практику различные структуриро- ванные программы и проведена оценка их эффективности: для больных СД 1 типа; для больных СД 2 типа; для детей с СД и их родителей; для больных СД 2 типа на инсулинотерапии; для больных СД 2 типа с гипертонией; для беремен- ных женщин с СД [10].
Данные структурированные программы разделены на определенные учебные единицы, а внутри их – на учебные шаги, с четкой регламентацией объема и последовательности изложения материала, постановкой учебных це- лей и задач, а также весь необходимый набор наглядных материалов и прове- рочных заданий. Они представляют собой универсальные модели, которые можно адаптировать к условиям определенной медицинской организации.
Обучающие программы должны быть адресованы определенному кон- тингенту больных, так обучение больных с разными типами СД недопустимо.
Направленность программы обучения должна быть строго практической, отвечающей принципу «разумной достаточности». Не следует углубляться в детали биохимии, патогенеза диабета, медицинскую терминологию, которые затрагивают лишь в той мере, в какой они непосредственно связаны с лечением.
Информационная перегруженность программы снижает внимание больных и формирует негативное отношение к обучению. Поэтому очень важно точное планирование, соблюдение и при необходимости ее корректировка [2]. Про-

16 грамма подразумевает универсальность и ориентацию на некий «средний» уро- вень обучаемых.
Занятия с больными должны иметь форму беседы, то есть больной может не только задавать вопросы и получать на них ответы, но и участвовать в спо- рах и выражать свое мнение, ведь известно, что для формирования собственных убеждений недостаточно только услышать чьи – то слова.
1.4.1 Форма обучения
Существует многочисленный опыт применения различных форм обуче- ния: групповое и индивидуальное (табл. 1), проводимое в условиях стационара и амбулаторно.
Таблица 1 – Преимущества и недостатки группового и индивидуального обуче- ния (по Lacroix A., Assal J. – Ph. 2000)
Преимущества
Недостатки
Индивидуальное обучение
Персонализация
Отсутствие сравнения с другими пациентами
Привилегированное отношение
Отсутствие групповой динамики
Возможность определить специфические нужды пациента
Риск недостаточной структуризации ин- струкций
Учет индивидуального ритма пациента
Большие временные затраты
Лучший контакт
Риск слишком сильного влияния на пациента
Более высокий уровень знаний
Риск несовместимости с «трудным пациен- том»
Возможность подробного обсуждения
Усталость из – за повторения
Групповое обучение
Обмен опытом между пациентами
Риск авторитарного инструктирования
Соревнование, взаимодействие
Трудности привлечения пациентов к актив- ному участию
Приподнятое настроение
Гетерогенность группы
Сопоставление мнений
Затруднения пациентов в самовыражении
Экономия времени
Фиксированное время занятий
Стимулирование учебного процесса
Трудности в предоставлении каждому равно- го внимания
Обучение, основанное на использовании
«проблемных ситуаций»
Трудности в управлении группой
Следует отметить, что важнейшим преимуществом группового обучения является благоприятная эмоциональная атмосфера, которая помогает больным воспринимать болезнь в более мягком свете, уменьшает чувство одиночества и

17 тревоги. Больные в группе имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку не только от обучающего, но и от соседа по столу [22].
Наиболее эффективна форма обучения в группах из 7-10 человек. Инди- видуальное обучение проводят чаше для детей, а также при первичном обуче- нии взрослых с впервые выявленным диабетом и беременных.
Критериями исключения больных из группы обучения являются:
1. существенное снижение остроты зрения, что делает невозможным проведение самоконтроля;
2. терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
3. обострение сопутствующих заболеваний [2].
Индивидуальное обучение показано с выраженными осложнениями СД и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Обучение должно проводится с учетом перечисленных трудностей, желательно совместно с родственниками.
Кроме тяжелобольных, с выраженными осложнениями, индивидуальная форма обучения предпочтительна для детей, а также при первично выявленном
СД у взрослых [22].
1.4.2 Наглядные методические материалы и литература для больных
Больные СД как в процессе обучения, так и пройдя его, нуждаются в пе- чатной продукции (памятках, брошюрах, справочниках), к которой они могли бы обратиться в случаи сомнений, а иногда с целью принятия какого – либо решения в отношении лечения СД. Несмотря на обилие литературы для боль- ных диабетом, далеко не все источники удовлетворяют предъявляемым требо- ваниям.
В литературе для больных, так же, как и в непосредственном общении с ними, нежелателен императивный стиль изложения («Вы должны…», «Сделай- те именно так…»); следует отдать предпочтение более индифферентному сти- лю. В тексте желательны повторения основных, наиболее значимых положе- ний; полезно также составление вопросов по каждому разделу, чтобы пациенты имели возможность проверить себя.

18
Доступность текста – важнейшая характеристика литературы для боль- ных, поэтому важно, какие термины используются, какие конкретные примеры приводятся.
Иллюстрации играют важную роль, они должны помогать в понимании и запоминании отдельных положений. Поэтому специалисты рекомендуют пред- варительно демонстрировать иллюстрации пациентам, чтобы узнать их мнение и внести коррективы.
В настоящее время необходимо осваивать новые методы, позволяющие больным людям лучше усваивать знания, активно и стабильно применять их на практике. Изобретены интерактивные карты «Поговорим о диабете», разрабо- танные компанией Healthy Interactions Inc. в сотрудничестве с Международной диабетической федерацией (IDF). Этот метод представлен в 2005 г., а в 2008 г. проведена его адаптация сотрудниками российского Эндокринологического научного центра и начата оценка эффективности. При разработке интерактив- ных карт учтены принципы педагогики и психологии. Они допускают большую степень свободы, чем стандартная структурированная программа. Метод направлен на изменение образа жизни пациентов, принятие ответственности и постановку конкретных целей как средства достижения лучших результатов.
Интерактивные карты – это наглядные пособия размером 1,0x1,5 м, которые представляют собой «интеллектуальную модель» для рассмотрения следующих тем: «Жизнь с сахарным диабетом», «Как развивается сахарный диабет», «Здо- ровое питание и поддержание физической активности», «Начало лечения инсу- лином» и т.д. Авторы проекта указывают на высокую эффективность данных материалов [1].
Таким образом, терапевтическим подходом, повышающим медицинскую и экономическую эффективность лечения больных, является осуществление больными самоконтроля заболевания, которому их надо обучать. За последние годы разработаны и внедрены различные структурированные программы обу- чения, которые являются методологическим базисом обучения. В России с 1989 г. широко применяются программы обучения, разработанные сотрудниками

19
Эндокринологического научного центра. Существует многочисленный опыт применения различных форм обучения: групповое и индивидуальное, проводи- мое в условиях стационара и амбулаторно. Наиболее эффективна форма обуче- ния в группах из 7-10 человек. В процессе обучения необходимо использовать наглядные материала и специализированную литературу для больных.
1.5 ВОЗМОЖНОСТЬ УЧАСТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ – БА-
КАЛАВРА В ПРОЦЕССЕ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕ-
ТОМ 2 ТИПА
Терапевтическое обучение пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, реализуется на базе Школ самоконтроля больных сахарным диабетом.
Она создается в составе лечебно – профилактической организации (стационар, поликлиника или центр здоровья) на функциональной основе. Школа в своей деятельности руководствуется приказами Министерства здравоохранения Рос- сийской Федерации [16,17], уставом и локальными актами организации, в кото- рой она создана.
Школы самоконтроля больных сахарным диабетом 2 типа являются очень эффективным инструментом передачи пациентам необходимых знаний о диа- бете и совершенствования этих знаний, в процессе развития медицинской науки.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федера- ции от 12 ноября 2012 № 899н «Об утверждении порядка оказания медицин- ской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» обучение больных сахарным диабетом может осуществлять врач – эндокринолог (диабе- толог) или медицинская сестра, прошедшая соответствующее обучение.
Сегодня роль медсестры – педагога не выделяется так ярко на практике как этого требует реформа здравоохранения. За работу Школ самоконтроля больных СД отвечают врачи, занятия проводят врачи, незначительно привлекая медицинских сестер для выполнения нескольких манипуляций.

20
Врачи – эндокринологи (диабетологи) не в состоянии профессионально вести обучение пациентов в одиночку. Они не имеют соответствующей психо- лого-педагогической подготовки и потому не могут провести исследование личности больного, изучить его мотивацию, психосоциальное состояние его семьи, определить решающую роль отдельных факторов и условий для эффек- тивности их обучения, лечения [21]. Следовательно, поиск резервов для более совершенной организации системы обучения больных сахарным диабетом яв- ляется актуальным и имеет большое практическое значение.
В последнее время все шире обсуждается интеграция специалистов сест- ринского дела с высшим образованием в структуру кадрового обеспечения
Школ самоконтроля больных сахарным диабетом 2 типа, как средства повы- шения доступности и качества медицинской помощи. В своих работах Н.Н. Ко- сарева, 2008, анализирует сестринское дело как комплексную медико‐
санитарную дисциплину, имеющую медико‐социальное значение, поскольку призвано поддерживать и охранять здоровье населения, а также как важней- шую составляющую системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами. Как показывает зарубежная практика, рациональное ис- пользование сестринских кадров ведет не только к значительному повышению доступности и качества медицинской помощи, но и к ее экономичности, более эффективному использованию финансовых и человеческих ресурсов в отрасли.
Со слов выдающейся исследовательницы и пропагандистки сестринского дела в
Европе, Дороти Холл, «многих проблем, стоящих сегодня перед национальны- ми службами здравоохранения, можно было избежать, если бы сестринское де- ло развивалось такими же темпами, что и медицинская наука».
В настоящее время назрела необходимость переоценки всей системы сестринского обслуживания. За последние десятилетия в здравоохранении мно- гих европейских стран роль медицинской сестры значительно возросла. В США медицинская сестра рассматривается как полноценный помощник врача, осу- ществляющий симптоматический контроль и ведение процесса лечения на должном уровне, т.е. медицинская сестра может самостоятельно выявить симп-