Файл: protokoly.pdf

46

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА 

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ 

1. Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах

2. Код (коды) по МКБ-1

Z34  – наблюдение за течением нормальной беременности:

Z34.0 – наблюдение за течением нормальной первой беременности;

Z34.8 – наблюдение за течением другой нормальной беременности;

Z34.9 – наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.

Z35  – наблюдение за течением беременности, подверженной высо-

кому риску:

Z35.0 – наблюдение за течением беременности у женщины с беспло-

дием в анамнезе;

Z35.1 – наблюдение за течением беременности у женщины с абортив-

ными выкидышами в анамнезе;

Z35.2 – наблюдение за течением беременности у женщины с другим 

отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских 

проблем;

Z35.3 – наблюдение за течением беременности у женщины с недоста-

точной предродовой помощью в анамнезе;

Z35.4 – наблюдение за течением беременности у многорожавшей жен-

щины;

Z35.5 – наблюдение за старой первородящей;

Z35.6 – наблюдение за очень юной первородящей;

Z35.7 – наблюдение за беременностью у женщины, подверженной вы-

сокому риску вследствие социальных проблем;

Z35.8 – наблюдение за течением беременности у женщины, подвер-

женной другому высокому риску;

Z35.9 – наблюдение за течением беременности, подверженной высо-

кому риску неуточненного характера.

Z36  – дородовое обследование с целью выявления патологии у пло-

да (антенатальный скрининг):

Z36.0 – антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;

Z36.1 – антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня 

альфафетопротеина в амниотической жидкости;

Z36.2 – другой вид антенатального скрининга, основанный на амнио-

центезе;

Z36.3 – антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физиче-

ских методов для выявления аномалий развития;

Z36.4 – антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других 

физических методов для выявления задержки роста плода;

Z36.5 – антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;

47

Z36.8 – другой вид антенатального скрининга;

Z36.9 – неуточнённый 

Цель этапа: Своевременное выявление нарушений состояния плода 

3. Определение: наблюдение за состоянием плода во время беремен-

ности и в родах

4. Классификация: не существует

5. Факторы риска: нет

6. Первичная профилактика: нет

7. Критерии диагностики: функциональные и клинические мето-

ды наблюдения

Методы наблюдения за состоянием плода во время беременности

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ) 

В клинической практике применяются два показателя, по которым 

можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода: 

ВДМ

•

 – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки; 

ОЖ 

•

– окружность живота на уровне пупка.

Оба показатели – субъективны.

Прогностическая  ценность  ВДМ  увеличивается  при  использова-

нии серии исследований и при графическом изображении показателей 

в  виде  гравидограммы.  Данный  график  должен  быть  приложением  к 

каждой обменной карте.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низ-

кой массы плода  для данного срока беременности.

Гравидограмма

ВДМ (см)

Недели беремености

48

2. Оценка качества шевелений плода проводится с 28 недели бере-

менности

Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным сим-

птомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей мате-

ри на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она 

могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать 

методику  подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа 

после приема пищи женщина должна   лежа, концентрироваться на дви-

жениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей 

следует  фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа паци-

ентка не ощутила 4 движений,  она должны обратиться к специалисту. 

3. Оценка состояния плода проводится по показаниям:

КТГ, нестрессовый тест (НСТ)

•

Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как 

при  рутинном  использовании  высока    частота  ложноположительных 

результатов. (см. приложение А)

Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедли-

тельной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, 

преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др. 

Антенатальная кардиотокография при сроке беременности свыше 32 

недель

Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристи-

ки позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиото-

кографической кривой, которая применима для определения состояния 

плода после 32 недели беременности. Только к этому сроку заканчи-

вается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла 

“активность-покой”  плода.  Чем  меньше  срок  беременности,  тем  из-

менения на кардиотокограмме менее типичны и, соответственно, тем 

труднее их интерпретировать.

Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности 

необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оце-

нивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невоз-

можно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компью-

терной обработки дает возможность расширить сроки проведения иссле-

дования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной 

оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпрета-

цию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов. 

Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное со-

кращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).

49

Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 ми-

нут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, про-

должить еще 20 мин.

УЗИ (во второй половине беременности) 

•

проводится по скринингу   

требующих оценки состояния плода в 20-24 недели беременности

 Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально): 

подозрение на ВЗРП;

•

преэклампсия;

•

диабет;

•

хронические декомпенсированные болезни матери;

•

антенатальное кровотечение; 

•

многоплодие;

•

подозрение на маловодие или многоводие;

•

переношенная беременность4

•

резус-конфликт;

•

и др. состояния;

•

Биофизический  профиль  плода  (БПП)  имеет  более  высокую 

прогностическую ценность, чем нестрессовый тест. (см. приложение Б) 

Техника проведения полного БПП:

оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ; 

•

продолжительность УЗИ не менее 30 минут;

•

результаты  оцениваются  в  баллах  по  специальной  таблице  (см. 

•

приложение В), которые суммируются;

в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии пло-

•

да и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкрет-

ной беременности.

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значи-

тельных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного спе-

циалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «мо-

дифицированного (сокращенного)» протокола БПП 

Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет 

равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, который включает 

в себя определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ. 

Определение объема амниотической жидкости/амниотического 

индекса (АИ):

Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным 

признаком  уменьшения  почечной  фильтрации,  вызванной  уменьшением 

объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообра-

щения)  в  ответ  на  хроническую  гипоксию.  Следовательно,  уменьшение 

АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.

50

В настоящее время используются 2 основные техники для измере-

ния количества амниотической жидкости:

  Индекс  амниотической  жидкости

1 

  (АИ)  –  сумма  наибольших 

карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки. 

< 5 см  – маловодие;

•

>20 см – многоводие;

•

Более  точное  определение  возможно  при  использовании  специаль-

ных таблиц изменений ИАЖ  с гестационным сроком и учетом 5-ой  и 

95-ой процентилей;

Максимальная  глубина  вертикального  кармана

2 

  -  определение 

объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких ча-

стей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных 

друг другу плоскостях, является более специфичным.  

2-8 см  - норма;

•

1-2 см  - пограничный;

•

< 1 см – маловодие;

•

8 см – многоводие.

•

Допплерография (ДГ)

 ДГ является более информативной, для объективной оценки состоя-

ния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и вы-

бора метода родоразрешения.

Показания для проведения допплерографии:

возраст 38 лет и более

1. 

в анамнезе ЗВРП или гестоз

2. 

перинатальные потери

3. 

Соматические заболевания:

1.гипертоническая болезнь

2. заболевание почек

3. эндокринные заболевания

Лабораторные тесты:

антифосфолипидный синдром

1. 

волчаночные тесты

2. 

Стандартизация проведения допплерографических исследований: 

минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, арте-

•

рии пуповины;

диагностические  критерии  -    переход  на  процентильные  кривые 

•

ИР маточных артерий и артерий пуповины.

При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах 

плода  наиболее  часто  оценивают  пиковую  систолическую  скорость 

кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кро-