Файл: protokoly.pdf

31

скрининг необходимо предлагать всем беременным во время первого по-

•

сещения, не имеющим документального подтверждения о вакцинации (2a);

случайная вакцинация женщин, в последующем оказавшимися бе-

•

ременными не является показанием для прерывания беременности из-

за безопасности для плода живой вакцины;

женщины  с  подозрением  развития  инфекции  краснухи    должны 

•

быть изолированы от других беременных (или потенциально беремен-

ных) женщин, но после исчезновения клинических признаков инфек-

ции опасности для других не представляют;

если женщина не вакцинирована против краснухи, рекомендовать 

•

введение вакцины после родов.

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Вагинальный  кандидоз  -  инфекция,  не  влияющая  на  беремен-

ность.

диагноз вагинального кандидоза ставится на основании микроско-

•

пии выделений из влагалища. Для подтверждения диагноза использу-

ется посев;

скрининг на наличие вагинального кандидоза не рекомендуется;

•

лечение инфекции можно проводить местным применением, буто-

•

коназола, клотримазола, эконазола, терконазола, сертаконазола или ни-

статином. Однако, очень важно помнить, что воздействие препаратов, 

принятых матерью per os, на ребенка неизвестно;

нет необходимости в госпитализации или изоляции женщин с ваги-

•

нальным кандидозом от других женщин;

профилактика для женщины: раннее выявление и местное лечение 

•

любых инфекций ротовой полости, пищевода и мочевого пузыря;

новорожденный должен находиться на совместном пребывании со 

•

своей матерью, а также может вскармливаться грудным молоком.

Бессимптомная бактериурия 

распространенность – 2-5% беременностей; 

•

увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных де-

•

тей, острых пиелонефритов у беременных (в среднем, развиваются у 28-30% 

среди не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии);

определение  – наличие колоний бактерий – >10

•

5

 в 1 мл средней 

порции  мочи,  определяемом  культуральным  методом  (золотой  стан-

дарт) без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита;

диагностическое исследование – посев средней порции мочи -  дол-

•

жен предлагаться всем беременным, как минимум, один раз, при поста-

новке на учет (1a);

для лечения могут применяться   ампициллин,   цефалоспорины 

•

32

1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффек-

тивность;

лечение должно быть непрерывным при беременности при получе-

•

нии положительных результатов посевов, критерий успешного лечения 

– отсутствие бактерий в моче;

однократная  доза  антибактериальных  средств  также  эффективна 

•

как 4-х и 7-и дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных 

эффектов должна использоваться именно одноразово;

логично использовать препараты, на которые установлена чувстви-

•

тельность;

лечение  тяжелых  форм  инфекции  МВС  (пиелонефрита)  должно 

•

проводиться в профильном стационаре (урологическом). 

Гепатит В

во время беременности течение и лечение острого гепатита не от-

•

личается от лечения вне беременности;

заражение ребенка чаще всего происходит интранатально (90%);

•

исследование крови на гепатит В (2 раза за беременность) необходи-

•

мо предлагать всем беременным для выявления женщин, носителей HBsAg,  

для проведения детям, рожденным у таких матерей является эффективная 

профилактика – иммуноглобулин + вакцинация в первые сутки жизни (1b);

пациентки – носители HBsAg не представляют опасности в быту 

•

для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому 

не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах. 

Гепатит С

является одной из главных причин цирроза печени, гепатоцеллу-

•

лярной карциономы, печеночной недостаточности;

нет эффективных методов профилактики и лечения – поэтому ло-

•

гично предложение не проводить рутинное обследование на гепатит С 

(3a), возможно, более целесообразно исследовать только группу риска 

(потребители в/в наркотиков, имеющие переливание крови и ее компо-

нентов в анамнезе, асоциальные и т.д.);

но при большой распространенности гепатита С в популяции и фи-

•

нансовых возможностей региона рутинный скрининг может проводить-

ся по решению местных властей; 

пациентки – носители вируса гепатита С не представляют опасности в 

•

быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэто-

му не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Бактериальный вагиноз

бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных женщин;

•

результаты  РКИ  доказывают,  что  проведение  скрининга  и  лечение 

•

33

здоровых беременных (не предъявляющих жалоб) по поводу вагинального 

дисбактериоза не снижает риск преждевременных родов или иных ослож-

нений, например, преждевременного разрыва плодных оболочек (1a);

у  женщин  с  наличием  в  анамнезе  преждевременных родов  лече-

•

ние не влияло на риск повторения преждевременных родов; однако оно, 

возможно, снижает риск преждевременного разрыва плодных оболочек 

и вероятность рождения ребенка со сниженной массой тела;

для постановки диагноза «бактериальный вагиноз» должны  при-

•

сутствовать как минимум три или четыре признака:

негустые, белые гомогенные выделения;



наличие ключевых клеток в мазке;



pH вагинального секрета >4,5;



наличие «рыбного» запаха при добавлении щелочи в вагинальный 



секрет (аминный тест);

показаниями для назначения лечения является наличие клинической 

•

симптоматики, прежде всего жалобы женщины на зуд, жжение, покрасне-

ние в области вульвы, обильные выделения с неприятным запахом;

лечение – метронидазол в течение 7 дней (per os или местно), однако 

•

безопасность для плода не доказана при сроке до 13 недель  беременности. 

Вирус иммунодефицита человека (ВИч)

риск  вертикальной  трансмиссии  зависит  от  уровня  вирусной  на-

•

грузки беременной и состояния иммунитета;

риск  вертикальной  трансмиссии  без  проведения  профилактики  в 

•

развитых странах составляет 15-25%; 

3-х этапная профилактика: 

•

- химиопрофилактика во время беременности и родов;

- элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при 

безводном периоде <4 часов;

- отказ от грудного вскармливания снижает риск вертикальной транс-

миссии ВИЧ-инфекции до 1%;

исследования  на  ВИЧ  необходимо  предлагать  всем  беременным 

•

женщинам 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 

30-32 недели беременности) (1a);

учреждения  родовспоможения  должны  иметь  экспресс-тесты  для 

•

обследования беременных с неизвестным ВИЧ статусом;  

ведение беременных с положительным ВИЧ статусом осуществляется 

•

совместно с региональным СПИД-центром, который должен обеспечивать 

всех женщин бесплатными препаратами для химиопрофилактики;

медицинские работники, наблюдающие за беременной женщиной, 

•

обязаны активно помогать формированию приверженности к лечению;

34

часть пациенток с ВИЧ (+) статусом, относятся к группе социаль-

•

но дезадаптированных, поэтому им должно быть оказано повышенное 

внимание в вопросах возможного домашнего насилия, курения, алкого-

лизма, наркомании; 

пациентки-носители не представляют опасности в быту для персо-

•

нала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны 

изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Хламидиоз

наиболее распространенная ИППП в европейском регионе;

•

увеличивает  риск  преждевременных  родов,  ВЗРП,  неонатальной 

•

смертности;

передача от матери к ребенку приводит к неонатальным конъюн-

•

ктивитам и пневмонии в 30-40% случаев;

необходимо предоставить сведения о методах профилактики конъюнкти-

•

вита во время родов – закладывание тетрациклиновой или эритромициновой 

мази в конъюнктивы новорожденного к концу первого часа после родов;

скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен предлагаться, так как 

•

нет достоверных доказательств их эффективности и рентабельности (3a); 

«золотой стандарт» диагностики хламидиоза – проведение ПЦР;

•

лечение неосложненной генитальной хламидиозной инфекции при 

•

беременности (амбулаторно):

- эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней или

- амоксицилином 500 мг три раза в день в течение 7 дней или 

- азитромицин, клиндамицин, джозамицин (по схеме).

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)

ЦМВ остается наиболее важной причиной врожденных вирусных 

•

инфекций в популяции;

риск передачи ЦМВ инфекции почти исключительно связан с пер-

•

вичным инфицированием (1-4% всех женщин);

два возможных варианта течения ЦМВ инфекции среди новорож-

•

денных, инфицированных от матерей до рождения:

- генерализованная инфекция (10-15% инфицированных плодов) - от уме-

ренного увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. С поддер-

живающим лечением большинство новорожденных с ЦМВ заболеванием 

выживают. Несмотря на это от 80% до 90% из этих новорожденных имеют 

осложнения в первые годы жизни, которые могут включать потерю слуха, 

ухудшение зрения и разной степени задержку умственного развития;

- бессимтомная форма (90% всех инфицированных плодов) – в  5-10% 

случаев могут развиваться  разной степени слуховые, умственные или 

координационные проблемы;

35

риск осложнений у женщин, которые были инфицированы как ми-

•

нимум за 6 месяцев до оплодотворения не превышает 1%;

рутинный скрининг не должен предлагаться всем беременным из-

•

за  невозможности,  практически,  доказать  наличие  первичной  инфек-

ции, отсутствия эффективного  способа лечения ЦМВ инфекции, труд-

ностей диагностики инфицирования и поражения плода (2a);

прерывание беременности до 22 недель возможно в крайне редких 

•

случаях при: 

- подтвержденной первичной инфекции матери;

- позитивных результатах амниоцентеза;

- ультразвуковых  данных  (аномалии плода, задержка  развития).

Токсоплазмоз

распространенность  в  Казахстане,  в  основном,  низкая,  поэтому 

•

рутинный скрининг не предлагается (2a);

путь передачи от матери к ребенку – трансплацентраный, может 

•

вызвать внутриутробную гибель, ВЗРП, задержку умственного разви-

тия, дефекты слуха и слепоту;

риск передачи в основном связан с первичной инфекцией;

•

риск инфекции плода зависит от гестационного срока:

•

- самый низкий (10-25%), когда мать инфицируется в первом триме-

стре – тяжелые поражения наблюдаются до 14% случаев;

- самый высокий (60-90%), когда мать инфицируется в третьем три-

местре – тяжелые поражения практически не встречаются;

лечение - Спирамицин, Пириметамин (не рекомендуется до 18-ой недели 

•

беременности), при этом отсутствуют достоверные доказательства эффектив-

ности лечения в предупреждении врожденных инфекций и поражений плода;

при первом посещении медицинского специалиста должна быть 

•

предоставлена информация о профилактике заражения токсоплазмозом 

(и других инфекций, передающихся с пищей):

- не есть сырое и непрожаренное мясо;

- тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой; 

- мыть руки и кухонные поверхности, посуду, после контакта с сырым 

мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птицей;

- одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, кото-

рые могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо 

тщательно вымыть руки;

- если есть возможность, избегать прикосновения с миской или туа-

летом кошек, если нет помощника, всегда делать это в перчатках;

- не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время беременности 

бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам  сырое или недо-

статочно обработанное мясо;