Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Анализ современного состояния обязательного медицинского страхования в России).pdf

ВВЕДЕНИЕ

Здоровье граждан является достоянием первостепенной важности государства, поэтому утрата трудоспособности в результате заболевания причисляется к числу социальных рисков, затрагивающих интересы каждого гражданина страны и общества в целом. Каждое государство стремиться обеспечить защиту здоровья населения, разрабатывая меры по ее охране.

Одним из важных составляющих системы государственного социального обеспечения является медицинское страхование. Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты населения в области охраны здоровья. Оно нацелено на обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий, обеспечение максимальной доступности медицинских услуг для широкого круга населения и, по возможности, полную компенсацию расходов страхователей. В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение.

Сегодня в Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Большинство россиян имеют представление о том, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС).

Сегодня в Российской Федерации эффективно действует система ОМС, благодаря которой все лица, имеющие полис соответствующего типа, имеют гарантированное право на получение медицинской помощи бесплатно.

Актуальность работы заключается в том, что обязательное медицинское страхование является важным элементом социальной политики государства, от эффективного функционирования которого зависит социальная защищенность и здоровье нации.

Сущность обязательного медицинского страхования отражен в работах Бланшар О., Вымятнина Ю.В., Борисов К.Ю., Пахнин М.А., Г.Б. Поляка и других.

Авторы Спицина О. В., Козлова А. Н., Савнина А. В. исследуют правовое регулирование и организация обязательного медицинского страхования в России.

В трудах таких авторов как Урываева О.Е., Галимова А.Ш. раскрываются проблемы современного функционирования ОМС, определяются причины его кризисного состояния, предлагаются модели дальнейшего развития.

В работах Москалёва Е. Г., Щипакина А. В. представлен сравнительный анализ систем обязательного медицинского страхования стран финно-угорского типа.

Объектом исследования является современное состояние обязательного медицинского страхования в России.

Предметом исследования является обязательное медицинское страхование.

Целью работы является исследование современного состояния обязательного медицинского страхования в России.

В соответствии с целью необходимо решить следующие задачи:

• изучить сущность и роль обязательного медицинского страхования;
• изучить историю появления и развития обязательного медицинского страхования в России;
• исследовать государственное и правовое регулирование обязательного медицинского страхования в России;
• исследовать зарубежный опыт развития обязательного медицинского страхования;
• провести анализ современного состояния обязательного медицинского страхования в России;
• исследовать проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России.

Теоретической базой исследования являются нормативно-правовые акты и учебная литература.

К методам исследования относится анализ, обобщение, экспертные оценки, графический метод.

Информационной базой исследования являют статьи в периодической печати и аналитические материалы экспертов и органов государственной власти.

Работа включает в себя введение, три главы, заключение, список использованных источников.

Во введении подчеркнута актуальность темы работы, поставлены цель и задачи исследования.

В первой главе изучены теоретические аспекты понятия обязательного медицинского страхования.

Во второй главе исследовано государственное и правовое регулирование обязательного медицинского страхования в России, также зарубежный опыт его развития.

В третьей главе проведен анализ современного состояния обязательного медицинского страхования в России, проблемы и перспективы его развития.

В заключении подведены итоги по всей работе.

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОНЯТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. Сущность и роль обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование относится к форме социальной защиты, которую проявляется по отношению к населению, чтобы охранять здоровье посредством совершения оплаты за предоставленную медицинскую помощь, если возникнет страховой случай за счет собранных страховщиком средств [20].

Объект МС представлен в виде страхового риска, подлежащего финансированию оказанной медицинской помощи при возникновении страхового случая, например, тяжелое заболевание, телесная травма, отравление организма [20].

К страховому случаю относится нарушение нормальной деятельности организма. Бесплатное обслуживание медицинским учреждением граждан совершается, если у них заключен договор со СМО. Она оплачивает расходы за предоставление медицинской помощи, являющегося риском с момента времени совершения уплаты гражданином страхового взноса.

Медицинское страхование подразделяется на две формы:

• обязательное, его суть заключается в гарантированном государством комплексе мер, которые способствуют материальному обеспечению граждан, членов их семей в случаях болезни, потери способности вести трудовую деятельность, при достижении старости, по охране здоровья матерей с детьми. Оно практикуется в странах с рыночной экономикой, является частью системы социального страхования государства;
• добровольное, относится к виду личного страхования, служит дополнением к обязательному, позволяющее гражданам получать помощь лечебных, профилактических учреждений, которые не входят в состав системы ОМС [20].

При обязательном медицинском страховании отбор услуг застрахованным лицом ограничен, потому что он имеет возможность выбора из предлагаемых государством услуг (про страхование).

Цель ОМС – обеспечить всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования граждан позволяет обеспечить надлежащей медицинской помощью все население страны. Застраховать свое здоровье могут любые физические лица, независимо от их пола, национальной принадлежности, возраста, положения в обществе (социального статуса) (про страх).

Под обязательным медицинским страхованием понимают гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости, а также мер по охране здоровья матерей с детьми и т. п. [13, c.62]

Участниками системы ОМС являются следующие субъекты:

• физические лица, заключившие договор и имеющие специальный полис;
• страховщики;
• фонды ОМС различного типа (существуют территориальные и федеральные);
• лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), обладающие соответствующей лицензией на осуществление определенного рода деятельности.

В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России. В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают: учреждения; предприятия; непосредственно государство. Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС часть от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.

Страхователь – лицо, которое платит взносы. Это может быть человек или организация.

Страховщик – юридическое лицо, которое осуществляет медицинское страхование.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) – заведения, в которых предоставляется спектр медицинских услуг людям с различными заболеваниями. К ним относятся: терапевтические, хирургические, психиатрические, неврологические, педиатрические медучреждения, родильные дома и реабилитационные центры.

Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования. Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний [9, c.354].

Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании.

Страховая медицинская организация (СМО) – юридическое лицо с уставным капиталом, которое занимается исключительно добровольным или обязательным медицинским страхованием. Деятельность осуществляется в двух направлениях:

• накопление средств для оказания помощи населению;
• экспертиза после получения услуг.

Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности. Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи. Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане Российской Федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

• скорая медицинская;
• профилактическая;
• первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

Основанием является наличие:

• паразитические, инфекционные болезни различных типов (исключения – ВИЧ, приобретенный туберкулез и некоторые виды рака);
• опухоли различного типа;
• эндокринных отклонений;
• болезни системы пищеварения, неправильный обмен веществ;
• нарушения нервной системы; болезнь органов кровеносной системы;
• некоторые нарушения, вовлекшие иммунный механизм;
• глазные заболевания, придаточного аппарата;
• детских заболеваний, возникших в перинатальный период;
• беременности;
• хромосомных деформаций и иных подобных нарушений;
• пороков в развитии или же врожденных аномалий;
• травмы суставов, внутренних органов и иных подобных; болезни кожи, мочеполовой системы, подкожной клетчатки, органов дыхания, системы кровообращения [20].

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

• стоматологическая, онкологическая;
• осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
• профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
• льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
• стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

1.2. История появления и развития обязательного медицинского страхования в России

В истории развития медицинского страхования в России можно выделить следующие этапы:

• 1 этап (1861-1903 гг.);

Был принят акт, вводивший основы ОМС в России. При казенных заводах учреждались товарищества и вспомогательные кассы, через которые выдавались пособия по временной нетрудоспособности членам общества, осуществлялся прием вкладов. В 1866 г. при фабриках появились больницы с определенным числом коек. В целом такая медпомощь рабочим не нравилась.

• 2 этап (1903-1912 гг.);

Медицинское страхование в России пережило первый переломный этап в 1903 г., когда был принят закон, по которому на работодателя была возложена ответственность за ущерб, причиненный здоровью служащих при несчастных случаях.