Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Анализ современного состояния обязательного медицинского страхования в России).pdf

Услуги по программе обязательного медицинского страхования предоставляются на основе полиса. В соответствии с пунктом 1 статьи 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования [1].

В базовую программу ОМС, согласно пункту 6 статье 35 данного Федерального закона, включена первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь. То есть в рамках обязательного медицинского страхования можно получить минимальные гарантии предоставления медицинской помощи. Если же гражданин желает лично участвовать в формировании необходимой ему страховой программы, определять виды и объем медицинских услуг, он может стать участником добровольного медицинского страхования.

Формирование средств ОМС, согласно статье 21 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», происходит в основном за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование, средств федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ. За счет средств обязательного медицинского страхования, формируемых страховыми взносами, оплачивается предоставление первичной медико-санитарной, специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами, в случаях, предусмотренных законодательством. За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляется специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, и медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, и дополнительная медицинская помощь. Так же организуются дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) [13, c.64].

С 1 января 2011 года в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ каждый гражданин может самостоятельно выбрать страховую компанию и получить полис ОМС [1].

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом путем подачи заявления в выбранную страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

В день подачи заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство.

Федеральным законом от 14.12.2015 № 374-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и отдельные законодательные акты Российской Федерации» уточнены полномочия комиссий, создаваемых для разработки территориальных программ обязательного медицинского страхования (статья 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 11.02.2015 № 113 Правила заключения соглашений предусматривают план мероприятий, являющийся частью соглашения, по устранению замечаний к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Федеральным законом установлен порядок дополнительного финансового обеспечения оказания гражданам Российской Федерации специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи на 2016 год. В соответствии с Федеральным законом порядок и условия предоставления единовременных компенсационных выплат в размере 1 миллиона рублей распространяются на имеющих высшее образование медицинских работников в возрасте до 50 лет, прибывших (переехавших) на работу в посёлки городского типа.

В целях снижения финансовой нагрузки на бюджеты субъектов Российской Федерации доля софинансирования указанных выплат за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования увеличена до 60% (статья 51 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Также Федеральным законом сохраняется на 2016 год особый порядок определения размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Республике Крым и Севастополе, а также определения объёма субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предоставляемых в 2016 году бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования Республики Крым и Севастополя [15].

2.2. Зарубежный опыт развития обязательного медицинского страхования

В Эстонии система обязательного медицинского страхования была введена уже относительно давно, еще 1992 году, но с тех пор в ней не произошло никаких кардинальных перемен.

До сих пор врачи ведут спор одни говорят, что медицинские услуги Эстонии сравнимы с предоставляемыми аналогичными услугами в большинстве стран Евросоюза, а другие наоборот – называют медицину страны низкой и неэффективной, даже не смотря на то, что ей довольна большая часть местного населения.

В пользу мнения о достаточно развитой системе здравоохранения говорит квалифицированность эстонских специалистов и современное оборудование в большинстве больниц и клиник страны. Например, не только врачи, но и младший медицинский персонал каждый год проходит квалификацию, что является достаточно редким явлением для многих других стран. Медицинское страхование покрывает расходы на лечение и профилактику заболеваний, финансирует приобретение широкого спектра лекарств и медицинских устройств, компенсирует неполученный из-за временной нетрудоспособности доход, покрывает расходы на лечение зубов. Финансирование медицинского страхования происходит благодаря социальному налогу, которому подлежит каждый работающий в стране гражданин [12, c.398].

Размер налога составляет 33 %, его платит либо сам человек, либо работодатель, либо государство. 13 % от социального налога уходит в бюджет государственного медицинского страхования, а 20 % в бюджет государственного пенсионного страхования.

Особенностью эстонской системы медицинского страхования является ее солидарность, выражающаяся в том, что из социального налога, который уплачивает каждый работающих гражданин, больничная касса платит за услуги здравоохранения, в том числе и льготные лекарства, лицам, не имеющим трудовых договоров. Врачебная помощь оказывается в одинаковом размере как для лиц, отчисляющих социальных налог, так и для тех, кто относится к категории лиц, приравниваемых к застрахованным. Венгерское медицинское обслуживание находится на очень высоком уровне и отличается доступными ценами.

Современная Венгерская система здравоохранения формировалась в 1989-1993 годах, все социальные изменения были связаны с распадом СССР. Все изменения вели к тому, что бы улучшить качество жизни населения до европейского уровня. На современном этапе развития конституция Венгрии гарантирует своим гражданам полное медицинское обслуживание, которое финансируется со счетов Фонда медицинского страхования. Политику здравоохранения определяет Центральное правительство, из госбюджета оно же выделяет средства для капитальных вложений. Министерству здравоохранения принадлежат станции переливания крови, службы скорой медицинской помощи, некоторые специализированные учреждения. Министерству образования – университетские клиник и, а Министерству обороны – собственные медучреждения [12, c.399].

Система здравоохранения в Финляндии кардинально отличается от российской, хотя финские врачи находят и сходства. Финны признают высокий уровень российских и, в частности, петербургских коллег. Однако, по их мнению, процесс внедрения инноваций в России движется медленно. Как устроена система медобслуживания и что хотели бы получить финские врачи от российских. На здравоохранение государство и муниципалитеты Финляндии тратят около четверти своего бюджета.

Однако государство не вмешивается в схему оказания медпомощи населению, все решают местные власти, которые сотрудничают с медицинскими округами. Качество медицинского обслуживания напрямую зависит от размера казны муниципалитета, а местные жители могут легко призвать к ответу власти регионов.

Ведущим предвыборным обещанием Барака Обамы являлось реформа здравоохранения, цель которой обеспечить все население США медицинскими страховками обеспечивающие качественные медицинские услуги. За первый срок президентства данная цель обрела форму закона, конституционность которого подтверждена Верховным судом, и данное социальное достижение создало основу для переизбрания, так как по степени его полезности преобладает над всем остальным.

Система здравоохранения первой экономики Мира далека от первенства, что указывает на социальную несправедливость устройства капиталистического гиганта и его фискальное безразличие к общественному обеспечению, так как колоссальные средства ежегодно расходуются на здравоохранение 16% ВВП (2 триллиона долларов). И при таких гигантских тратах 15% населения Америки не защищены медицинской страховкой, а цены на медицинские услуги не подъемны для людей, которые не сумели приобрести минимальную страховку для малообеспеченных (программа «Медикед» – финансируется государством и страхует 13% населения) [20].

Сорок пять миллионов граждан Америки не могут рассчитывать на получение медицинской помощи и определенная часть этой социальной группы не имеет средств на консультацию врача. Эта группа людей составляет население целой страны, например Украины. Еще 40 миллионов людей не обеспечиваются специальной медицинской помощью.

Очевидно, что финансовый объем, направляемый для оплаты здравоохранения, не достигает своей цели. Заработная плата врача в США 150 тыс. дол. Программы государственного финансирования системы здравоохранения пронизаны коррупцией и переплелись в гонке за сверх прибылями с частными страховыми компаниями и частными медицинскими учреждениями, что привело к повышенным темпам роста стоимости медицинской страховки в США и медицинских услуг.

Реформа здравоохранения в США обязывает граждан приобретать медицинскую страховку под угрозой штрафов, снижает ее стоимость (в полоть до 0) путем дополнительного финансирования на 40% и предотвращает злоупотребления на 140 миллиардов.

Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья (исключением является Германия, где на здравоохранение расходуется около 11% ВВП).

Тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

Модель обязательного медицинского страхования (ОМС) в Германии стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания [21].

Система национального здравоохранения и социальной защиты в Германии создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.

Согласно законодательству Германии (Гражданскому кодексу Германии, Закону об обязательном страховании профессиональной ответственности), каждый практикующий врач обязан страховать свою профессиональную ответственность. Существенно также, что при этом пострадавшая сторона имеет все шансы получить подобную компенсацию, поскольку она выплачивается не из личных средств врача (которые могут быть ограниченными и недостаточными), не лечебным учреждением и не из средств ОМС или ДМС, а страховой компанией врача, совершившего врачебную ошибку [21].

Вместо распределения поступающих средств в ОМС данные специалисты предлагают покрывать медицинские расходы накопительным резервом капитала. В связи с этим страховой взнос изначально будет содержать некую сберегательную часть, из которой, вместе с начисляемыми на нее процентами, для каждого застрахованного будет формироваться индивидуальный резерв капитала для повышенных расходов на медицинские услуги в пожилом возрасте.