Файл: Методическая разработка для студентов 3 курса стоматологического факультета Неотложные состояния в практике врачастоматолога.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 56
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской терапии
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов 3 курса стоматологического факультета
«Неотложные состояния в практике врача-стоматолога»
г. Ставрополь, 2018г.
В современной стоматологической практике остаются актуальными вопросы
неотложных состояний. Сложность проблемы связана с рядом специфических особенностей амбулаторного приема больных. Во-первых, это массовый вид специализированной помощи, которая нередко оказывается на фоне сопутствующей патологии. Кроме этого, челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной и требуется адекватное анестезиологическое обеспечение, что не всегда достигается. Поэтому у пациентов наблюдается страх перед стоматологическим вмешательством, что повышает чувствительность к боли. Возникают изменения в нервной и в липоталамогипофизарно-надпочечниковой системах, которые проявляются побочным и реакциями. Во-вторых, возможности обследования больного с целью выявления нарушений жизненно важных органов ограничены и времени на них, как правило, нет. В-
третьих, стоматологические вмешательства по неотложным показаниям проходятся у многих больных в период максимального психоэмоционального напряжения, обуславливая снижение порога восприятия раздражений, и, естественно, повышение до патологического уровня стресс-реакции организма. В-четвертых, следует не забывать о потенциальной опасности анестезирующих препаратов, а также иногда о скоротечном развитии осложнений, опасных для жизни пациентов.
Поэтому в практической деятельности врача-стоматолога, ведущего амбулаторный прием, существует необходимость оказывать пациентам не только стоматологическую, но и неотложную медицинскую помощь. Быстрая реакция врача и его опыт, наряду с правильной организацией рабочего места, позволяют избежать тяжелых осложнений, своевременно их устранить и спасти жизнь пациента.
I.Профилактика неотложных состояний
Профилактика - наилучший способ избежать неотложных состояний.
Стоматолог должен знать и уметь провести необходимую профилактику неотложных состояний.
1.Артериальная гипертензия (АГ).
Профилактика: провести премедикацию успокаивающими средствами, медикаментозно отрегулировать АД, использовать адекватные методы обезболивания анестетиками без содержания адреналина. При необходимости следует применять препараты с содержанием в них адреналина в концентрации 1:200000 и ниже с соблюдением мер предосторожности против внутрисосудистого введения (аспирационная проба). Плановая стоматологическая помощь должна быть отложена при АД постоянно более 160/100, экстренная - при АД более 180/110 мм рт. ст. Направить пациентов к терапевту/кардиологу;
2. Ишемическая болезнь сердца
Страх или боль во время стоматологического вмешательства либо использование
адреналина в растворах местных анестетиков, могут спровоцировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда.
Профилактика: пациенты с очевидной стенокардией должны продолжать принимать ежедневные антиангинальные препараты, в том числе в день лечения у стоматолога. Стоматологу лучше проверить, что больной действительно делает это. Необходимо, чтобы пациент имел под рукой препараты для самопомощи, или они должны иметься в наборе для неотложной помощи. Необходимо использовать премедикацию транквилизаторами у лиц, страдающих ИБС с повышенной тревожностью. При местном обезболивании использовать препараты, не содержащие адреналин или применять в качестве вазоконстриктора в местных анестетиках вазопрессин, фелипрессин. Во время лечения контролировать уровень артериального давления.
Рекомендации по оказанию стоматологической помощи пациентам с обострением ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия):
1.После неосложненного инфаркта миокарда можно проводить лечение через 3 недели.
2.Нестабильная стенокардия – отложите помощь до стабилизации состояния (повышен риск инфаркта миокарда).
3.Экстренную помощь пациентам с обострением ИБС необходимо проводить в стационаре с кардиомониторированием и премедикацией транквилизаторами. В поликлинике оказывать минимальную неотложную стоматологическую помощь.
Необходимо помнить! Несердечные боли в груди отмечаются в 4 раза чаще. В частности мало вероятно, что боль сердечная, если она,
отмечается у молодого человека, по характеру колющая, меняет локализацию, четко очерченная, продолжается < 30 сек, ощущается под грудью и не связана с нагрузкой. При всех трудностях диагностики боли в груди необходимо оправить пациента к терапевту/кардиологу.
3. Бронхиальная астма
Во время стоматологического вмешательства при возбуждении может возникнуть приступ астмы. При использовании медикаментов и материалов с резким запахом, возможно так же развитие бронхоспазма.
Профилактика. Консультация лечащего врача пациента. Подробный сбор анамнеза с целью выявления аллергенов, провоцирующих бронхоспазм. В день лечения рекомендовать больному принять обычно применяемые лекарственные препараты и принести на прием используемый ингалятор. При проведении обезболивания предпочтение следует отдать местной анестезии. При повышенной чувствительности к сульфитам не применять местно-обезболивающие препараты с вазоконстрикторами из-за содержания в них бисульфита в качестве консерванта сосудосуживающего средства. Не
применять ацетилсалициловую кислоту (опасность развития так называемой «аспириновой астмы») и другие препараты, провоцирующие бронхоспазм (морфин,
индометацин). При тяжелом течении астмы лечение лучше отложить.
4.Профилактика нарушений гемостаза
Первостепенное значение имеет хорошо собранный анамнез. Необходимо обратить внимания на системные заболевания, сопровождающиеся дефицитом гемостаза (гепатит и/или алкоголизм, гемофилия, тромбоцитопения, почечная недостаточность), лечение цитостатиками или лучевая терапия, прием противосудорожных средств (вальпроевая кислота). Пациенты с нарушением свертывания крови не должны подвергаться хирургическим манипуляциям без предварительной консультации с терапевтом или гематологом!
1. Если риск кровотечения высокий, назначаются клинические анализы: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов; международное нормализованное отношение (МНО) для оценки риска кровотечения у лиц, получающих варфарин; протромбиновое время (ПТИ) для оценки риска кровотечения у больных с поражением печени. Если основные показатели свертывания крови находятся в доступных пределах, то после консультации с лечащим врачом пациента можно проводить удаление зуба, вскрытие абсцесса. Более сложные операции следует выполнять только в стационарных условиях после коррекции показателей свертывания крови. Исключить лекарственные препараты, усиливающие действие антикоагулянтов (аспирин, фенилбутазон, макролиды и цефалоспорины).
2. Пациентов с врожденными нарушениями свертывания крови (гемофилия А, Б, болезнь фон Виллебранда) лечат в стационаре, предварительно проводят заместительную терапию, а после удаления зуба вводят антифибринолитические средства (например, аминокапроновую кислоту). Используются различные методы и средства местного гемостаза.
3. Если пациент получает непрямые антикоагулянты (варфарин), необходим контроль МНО. Если МНО > 3.0 - проконсультируйтесь с терапевтом/кардиологом. Лучше пропустить прием варфарина за 24-48 часов перед лечением. Эффекты варфарина усиливают аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), длительный прием парацетомола, противомикробные средства (пенициллины, тетрациклин, эритромицин, миконазол).
4. Если пациент получает гепарин, например, по поводу хронического гемодиализа, стоматологическое лечение проводят в дни между диализом, поскольку гепарин разрушается в течение 10 часов. При экстренном лечение действие гепарина можно нейтрализовать протамином сульфатом (10 мг/мл В/В).
5. Пациентов с печеночной недостаточностью госпитализируют, для профилактики кровотечений при участии гематологов, гастроэнтерологов им проводят курс витамина К, переливание свежезамороженной плазмы, тромбомассы.
6. Нет строгой необходимости прекращать прием антитромбоцитарных средств - аспирина, клопидогреля, дипиридамола. Локальных гемостатических мер вполне достаточно для остановки кровотечения. Если необходимо отменить аспирин, то это нужно сделать за 10 дней до хирургического вмешательства.
5. Профилактика обмороков
1. Лечение необходимо назначить на раннее время и сократить время ожидания после прихода в клинику до минимума.
2.Использовать успокаивающие средства.
3.Успокаивающие собственные действия.
4.Не заразиться тревогой самому.
5.Обезболивание места укола иглы при местной анестезии и проведение инъекции на высоте глубокого вдоха.
6.Соблюдать осторожность при переводе пожилых лиц из горизонтального положения в вертикальное, позвольте им некоторое время (1-2 мин) посидеть для восстановления церебральной перфузии.
6. Профилактика осложнений сахарного диабета.
Врач-стоматолог обязан помнить о возможности развития у таких пациентов коматозного состояния. Это может быть следствием выброса в кровь большого количества адреналина, являющегося антагонистом инсулина, что приводит к развитию гипергликемической комы. После хирургического вмешательства, вследствие ангиопатии, снижение иммунобиологических свойств организма, наблюдается замедленный процесс заживления раны и развитие инфекции. В результате хронического ДВС-синдрома у больных сахарным диабетом после операции наблюдаются ранние и поздние кровотечения.
Профилактика. Перед стоматологическим вмешательством у больных сахарным диабетом необходима консультация эндокринолога. В день лечения рекомендовать пациенту принять обычно используемые антидиабетические препараты. Все стоматологические манипуляции проводить утром, через 1-2 часа после принятия пищи и введения инсулина. Врач-стоматолог должен знать особенности данной группы пациентов (тщательный выбор успокаивающих средств для премедикации, создание хорошего психологического климата на приеме и т. д.). Для местной анестезии использовать препараты без адреналина или содержание в качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин. В послеоперационном периоде назначать химиотерапевтические средства для профилактики инфекции.
У больных, с декомпенсированным СД стоматологические вмешательства при
неотложных состояниях проводятся только в стационарных условиях.
7. Профилактика острой надпочечниковой недостаточности.
Лицам, принимающим большие дозы глюкокортикостероидов на протяжении длительного времени, требуется дополнительное назначение этих препаратов (обычно суточная доза удваивается). Обсудите данный вопрос с терапевтом/кардиологом.
8. Профилактика острых аллергических реакций.
Нередко пациенты, обращающиеся к врачу-стоматологу, имеют в анамнезе проявления аллергических реакций, в том числе и на местно-обезболивающие препараты. Наиболее часто встречаются аллергии на местные анестетики (особенно группы сложных эфиров - новокаин), а также на парабены, бисульфит натрия и др., содержащиеся в качестве консервантов. Кроме того, аллергические реакции могут вызывать антибиотики, сыворотки, стоматологические материалы и т. д. При контакте с аллергеном возникает аллергическая реакция немедленного типа вплоть до развития анафилактического шока.