Файл: Методическая разработка для студентов 3 курса стоматологического факультета Неотложные состояния в практике врачастоматолога.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 59
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, сопровождающееся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения, расстройством регуляции жизненно важных функций организма, различными нарушениями дыхания (гипо- или гипервентиляция) и кровообращения (артериальная гипо- и гипертония), всех видов чувствительности. Значимую информацию для оценки комы несет внешний вид пациента при осмотре. Цианоз, выраженный рисунок венозной системы на груди и животе указывают на портальную гипертензию или цирроз печени, то есть на печеночную кому. Горячая сухая кожа может быть при сепсисе, тяжелой инфекции, обезвоживании. Судороги и ригидность затылочных мышц, мимической мускулатуры подтверждают кому вследствие повышения внутричерепного давления (травма, тромбоз, опухоль).
В диагностике комы важна оценка запаха при дыхании: диабетический ацидоз как причина комы обычно характеризуется запахом ацетона изо рта, гнилостный запах свидетельствует о печеночной коме, а запах мочи — о почечной.
При коме неясной этиологии необходимо исследовать содержание сахара в крови.
Мероприятия по оказанию первой помощи пациенту, находящемуся в коматозном состоянии, проводят немедленно. Необходимо срочное восстановление и поддержание адекватного состояния жизненно важных функций (дыхания и кровообращения):
1. Проводят санацию верхних дыхательных путей для восстановления их проходимости, выводят нижнюю челюсть, устанавливают воздуховод.
2. При наличии самостоятельного дыхания проводят оксигенотерапию через носовой катетер, маску, интубационную трубку, трахеостому.
3. При отсутствии самостоятельного дыхания проводят искусственную вентиляцию легких методом «рот ко рту» или через маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю мешком Амбу.
4. Интубации трахеи должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина сульфата в дозе 0,5–1,0 мл.
5. При артериальной гипотензии показано внутривенное капельное введение 1000–2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или 400–500 мл рефортана или стабизола. При неэффективности инфузионной терапии вводят внутривенно капельно прессорные амины (допамин, норадреналин).
6. При артериальной гипертензии проводят коррекцию артериального давления до значений
, превышающих «рабочие» на 10–20 мм рт.ст. (при отсутствии анамнестических сведений — не ниже 150–160/80–90 мм рт.ст.), путем внутривенного капельного введения 2,5% раствора магния сульфата 250–500 мл, 2,4% 10 мл раствора эуфиллина. После ЭКГ-диагностики аритмий необходимо восстановление адекватного сердечного ритма.
7. Определяют концентрацию глюкозы в капиллярной крови с целью диагностики гипогликемии и гипергликемии. При гипогликемии вводят внутривенно капельно 40% раствор глюкозы 20,0–40,0 мл.
8. При развитии судорожного синдрома, который в практике врача-стоматолога наиболее часто обусловлен эпилепсией: после клизмы с 1–3% хлоралгидратом пунктируют вену и вводят внутривенно болюсно сибазон 2 мл, или седуксен 2 мл, или реланиум 2 мл, или димедрол 2 мл, 2,5% раствор аминазина 1–2 мл, 2,5% раствор пипольфена 1–2 мл на фоне внутривенного капельного введения барбитуратов короткого действия (гексенал 1% или тиопентал натрия 1%) или 2,5% раствора сернокислой магнезии.
Клиника диабетической (кетоацидотической) комы:
1. Постепенное начало.
2. Кожные покровы сухие, без цианоза, тургор кожи снижен, тонус глазных яблок снижен.
3. Резкий запах ацетона изо рта (в выдыхаемом воздухе).
4. Язык сухой, гиперемирован.
5. Дыхание Куссмауля (частое поверхностное).
6. Температура тела снижена.
7. Пульс слабого наполнения, тахикардия, экстрасистолическая аритмия.
8. Гипотензия.
9. В желудочном отделяемом — «кофейная гуща».
10. Олигурия.
При наличии указаний на сахарный диабет чаще возникает гипогликемическая кома.
Клиника гипогликемической комы:
1.Острое начало
2. Бледность и влажность кожных покровов
3. Нормальная температура тела
4. Ригидность мышц, повышение сухожильных рефлексов
5. Быстрый выход из комы при введении 50–60 мл 40% р-ра глюкозы.
Неотложная помощь при кетоацидотической коме:
1. Прекратите прием, манипуляции.
2. Обеспечить госпитализацию больного (вызвать СПМ)
3. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей: очистить ротовую полость от рвотных масс.
4.Регидратация в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт. ст.) или анурии.Используют изотонические растворы (р-р натрия хлорида 100 мл)
5. Введение инсулина на догоспитальтном этапе производится только в случае длительной транспортировке в стационар (свыше 3 ч).
Неотложная помощь при гипогликемической коме:
1. Прекратите прием, манипуляции.
2. Обеспечить госпитализацию больного (вызвать СПМ)
3. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей: очистить ротовую полость от рвотных масс.
4. Уложить пациента на горизонтальную поверхность: в\в 40-60 мл 40% глюкозы. При отсутствии реакции – в\в капельно раствор 5 % глюкозы.
Острые аллергические заболевания.
Анафилактический шок – наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.
Клиника анафилактического шока:
1. Острое, часто молниеносное развитие критического состояния.
2. Пациенты беспокойны, часто ощущают страх смерти, может быть вялость, депрессия.
3. Пульсирующая головная боль, шум или звон в ушах.
4. Сжимающие боли за грудиной.
5. Кожный зуд, уртикарная сыпь.
6. Гиперемия склер, слезотечение.
7. Заложенность носа, зуд и першение в горле.
8. Боли в эпигастрии.
9. Может быть гиперемия кожных покровов, слизистые цианотичны, нередко акроцианоз, холодный пот.
10. Выражена одышка со стридорозным компонентом.
11. Кашель, дыхание шумное, свистящее, слышно на расстоянии.
12. Прогрессирует острая дыхательная недостаточность.
13. Нарастающий отек слизистых может привести к асфиксии.
14. Вскоре покраснение кожи сменяется бледностью.
15. Быстро снижается АД до 0 мм рт. ст.
16. Выражена тахикардия, пульс нитевидный, иногда определяется только на сонных артериях.
17. Спазм гладкой мускулатуры ЖКТ проявляется спастическими болями по всему животу, тошнотой, рвотой, диареей; матки — болями в низу живота с кровянистыми выделениями из влагалища и др.
18. Возможна различная неврологическая симптоматика, вплоть до потери сознания и судорог.
19. Продромальный период (беспокойство, чувство страха смерти, кожный зуд, шум в ушах и др.) отсутствует.
20. Кожные проявления могут возникнуть спустя 30–40 минут от начала реакции и как бы завершают ее.
Неотложная помощь при анафилактическом шоке должна быть оказана в считанные минуты и даже секунды, так как промедление и растерянность врача могут привести к смерти пациента.
1. Прекращение поступления аллергена!!! Прекратить введение лекарственного средства, приложить лед к месту инъекции на 15 мин, обколоть в 5-6 точках место инъекции о,5 мл 0,1% р-ра адреналина с 5 мл физ р-ра
2. Противошоковые мероприятия:
- Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей пациента. Для этого необходимо вывести нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, удалить инородные тела из полости рта (содержимое желудка, зубные протезы). При развитии признаков нарушения проходимости дыхательных путей — срочная трахеотомия.
- Немедленно ввести 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина) в/м в область латеральной поверхности бедра, причем допускается введение через одежду (допустимо подкожное введение). При необходимости повторные инъекции делают каждые 5—20 мин, контролируя АД.
- Обеспечить в\в доступ, после чего начинают восстанавливать ОЦК путем инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида объемом не менее 1л
3. Противоаллергическая терапия:
- Парентеральные глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 90-150 мг
4. Симптоматическая терапия:
- При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД >90 мм рт. ст: допамин в/в капельно со скоростью 4—10 мкг/кг/ мин, но не более 15—20 мкг/кг/мин. Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2—11 капель в минуту.
- При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг подкожно, при необходимости — вводят ту же дозу повторно через 5—10 мин.
- При манифестировании бронхоспазма показано ингаляционное введение бета2-адреномиметиков (сальбутамол 2,5-5,0 мг предпочтительно через небулайзер).
- В случае развития цианоза, появления диспноэ или сухих хрипов при аускультации показана кислородотерапия. В случае остановки дыхания показано проведение ИВЛ.
- Необходимо осуществлять постоянный контроль за функциями дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы (измеряя ЧСС и АД).
- Быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит
хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией.
Астматический статус – тяжелое и опасное для жизни состояние – затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими средствами в течение нескольких часов.
Причины:физические нагрузки, тревога, инфекция, контакт с аллергенами.
Клиника приступа удушья:
-Кашель, одышка и свистящие хрипы на выдохе.
-Тахикардия, гипертензия
-Свистящие хрипы могут отсутствовать при тяжелой бронхообструкции.
-При тяжелом и жизнеугрожающем приступе (астматический статус) пациент не может разговаривать, дыхание урежается, отмечается цианоз и потеря сознания.
В диагностике комы важна оценка запаха при дыхании: диабетический ацидоз как причина комы обычно характеризуется запахом ацетона изо рта, гнилостный запах свидетельствует о печеночной коме, а запах мочи — о почечной.
При коме неясной этиологии необходимо исследовать содержание сахара в крови.
Мероприятия по оказанию первой помощи пациенту, находящемуся в коматозном состоянии, проводят немедленно. Необходимо срочное восстановление и поддержание адекватного состояния жизненно важных функций (дыхания и кровообращения):
1. Проводят санацию верхних дыхательных путей для восстановления их проходимости, выводят нижнюю челюсть, устанавливают воздуховод.
2. При наличии самостоятельного дыхания проводят оксигенотерапию через носовой катетер, маску, интубационную трубку, трахеостому.
3. При отсутствии самостоятельного дыхания проводят искусственную вентиляцию легких методом «рот ко рту» или через маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю мешком Амбу.
4. Интубации трахеи должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина сульфата в дозе 0,5–1,0 мл.
5. При артериальной гипотензии показано внутривенное капельное введение 1000–2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или 400–500 мл рефортана или стабизола. При неэффективности инфузионной терапии вводят внутривенно капельно прессорные амины (допамин, норадреналин).
6. При артериальной гипертензии проводят коррекцию артериального давления до значений
, превышающих «рабочие» на 10–20 мм рт.ст. (при отсутствии анамнестических сведений — не ниже 150–160/80–90 мм рт.ст.), путем внутривенного капельного введения 2,5% раствора магния сульфата 250–500 мл, 2,4% 10 мл раствора эуфиллина. После ЭКГ-диагностики аритмий необходимо восстановление адекватного сердечного ритма.
7. Определяют концентрацию глюкозы в капиллярной крови с целью диагностики гипогликемии и гипергликемии. При гипогликемии вводят внутривенно капельно 40% раствор глюкозы 20,0–40,0 мл.
8. При развитии судорожного синдрома, который в практике врача-стоматолога наиболее часто обусловлен эпилепсией: после клизмы с 1–3% хлоралгидратом пунктируют вену и вводят внутривенно болюсно сибазон 2 мл, или седуксен 2 мл, или реланиум 2 мл, или димедрол 2 мл, 2,5% раствор аминазина 1–2 мл, 2,5% раствор пипольфена 1–2 мл на фоне внутривенного капельного введения барбитуратов короткого действия (гексенал 1% или тиопентал натрия 1%) или 2,5% раствора сернокислой магнезии.
Клиника диабетической (кетоацидотической) комы:
1. Постепенное начало.
2. Кожные покровы сухие, без цианоза, тургор кожи снижен, тонус глазных яблок снижен.
3. Резкий запах ацетона изо рта (в выдыхаемом воздухе).
4. Язык сухой, гиперемирован.
5. Дыхание Куссмауля (частое поверхностное).
6. Температура тела снижена.
7. Пульс слабого наполнения, тахикардия, экстрасистолическая аритмия.
8. Гипотензия.
9. В желудочном отделяемом — «кофейная гуща».
10. Олигурия.
При наличии указаний на сахарный диабет чаще возникает гипогликемическая кома.
Клиника гипогликемической комы:
1.Острое начало
2. Бледность и влажность кожных покровов
3. Нормальная температура тела
4. Ригидность мышц, повышение сухожильных рефлексов
5. Быстрый выход из комы при введении 50–60 мл 40% р-ра глюкозы.
Неотложная помощь при кетоацидотической коме:
1. Прекратите прием, манипуляции.
2. Обеспечить госпитализацию больного (вызвать СПМ)
3. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей: очистить ротовую полость от рвотных масс.
4.Регидратация в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт. ст.) или анурии.Используют изотонические растворы (р-р натрия хлорида 100 мл)
5. Введение инсулина на догоспитальтном этапе производится только в случае длительной транспортировке в стационар (свыше 3 ч).
Неотложная помощь при гипогликемической коме:
1. Прекратите прием, манипуляции.
2. Обеспечить госпитализацию больного (вызвать СПМ)
3. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей: очистить ротовую полость от рвотных масс.
4. Уложить пациента на горизонтальную поверхность: в\в 40-60 мл 40% глюкозы. При отсутствии реакции – в\в капельно раствор 5 % глюкозы.
Острые аллергические заболевания.
Анафилактический шок – наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.
Клиника анафилактического шока:
1. Острое, часто молниеносное развитие критического состояния.
2. Пациенты беспокойны, часто ощущают страх смерти, может быть вялость, депрессия.
3. Пульсирующая головная боль, шум или звон в ушах.
4. Сжимающие боли за грудиной.
5. Кожный зуд, уртикарная сыпь.
6. Гиперемия склер, слезотечение.
7. Заложенность носа, зуд и першение в горле.
8. Боли в эпигастрии.
9. Может быть гиперемия кожных покровов, слизистые цианотичны, нередко акроцианоз, холодный пот.
10. Выражена одышка со стридорозным компонентом.
11. Кашель, дыхание шумное, свистящее, слышно на расстоянии.
12. Прогрессирует острая дыхательная недостаточность.
13. Нарастающий отек слизистых может привести к асфиксии.
14. Вскоре покраснение кожи сменяется бледностью.
15. Быстро снижается АД до 0 мм рт. ст.
16. Выражена тахикардия, пульс нитевидный, иногда определяется только на сонных артериях.
17. Спазм гладкой мускулатуры ЖКТ проявляется спастическими болями по всему животу, тошнотой, рвотой, диареей; матки — болями в низу живота с кровянистыми выделениями из влагалища и др.
18. Возможна различная неврологическая симптоматика, вплоть до потери сознания и судорог.
19. Продромальный период (беспокойство, чувство страха смерти, кожный зуд, шум в ушах и др.) отсутствует.
20. Кожные проявления могут возникнуть спустя 30–40 минут от начала реакции и как бы завершают ее.
Неотложная помощь при анафилактическом шоке должна быть оказана в считанные минуты и даже секунды, так как промедление и растерянность врача могут привести к смерти пациента.
1. Прекращение поступления аллергена!!! Прекратить введение лекарственного средства, приложить лед к месту инъекции на 15 мин, обколоть в 5-6 точках место инъекции о,5 мл 0,1% р-ра адреналина с 5 мл физ р-ра
2. Противошоковые мероприятия:
- Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей пациента. Для этого необходимо вывести нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, удалить инородные тела из полости рта (содержимое желудка, зубные протезы). При развитии признаков нарушения проходимости дыхательных путей — срочная трахеотомия.
- Немедленно ввести 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина) в/м в область латеральной поверхности бедра, причем допускается введение через одежду (допустимо подкожное введение). При необходимости повторные инъекции делают каждые 5—20 мин, контролируя АД.
- Обеспечить в\в доступ, после чего начинают восстанавливать ОЦК путем инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида объемом не менее 1л
3. Противоаллергическая терапия:
- Парентеральные глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 90-150 мг
4. Симптоматическая терапия:
- При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД >90 мм рт. ст: допамин в/в капельно со скоростью 4—10 мкг/кг/ мин, но не более 15—20 мкг/кг/мин. Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2—11 капель в минуту.
- При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг подкожно, при необходимости — вводят ту же дозу повторно через 5—10 мин.
- При манифестировании бронхоспазма показано ингаляционное введение бета2-адреномиметиков (сальбутамол 2,5-5,0 мг предпочтительно через небулайзер).
- В случае развития цианоза, появления диспноэ или сухих хрипов при аускультации показана кислородотерапия. В случае остановки дыхания показано проведение ИВЛ.
- Необходимо осуществлять постоянный контроль за функциями дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы (измеряя ЧСС и АД).
- Быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит
хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией.
Астматический статус – тяжелое и опасное для жизни состояние – затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими средствами в течение нескольких часов.
Причины:физические нагрузки, тревога, инфекция, контакт с аллергенами.
Клиника приступа удушья:
-Кашель, одышка и свистящие хрипы на выдохе.
-Тахикардия, гипертензия
-Свистящие хрипы могут отсутствовать при тяжелой бронхообструкции.
-При тяжелом и жизнеугрожающем приступе (астматический статус) пациент не может разговаривать, дыхание урежается, отмечается цианоз и потеря сознания.