Файл: Методическая разработка для студентов 3 курса стоматологического факультета Неотложные состояния в практике врачастоматолога.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 53
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
2. Если после трехкратного применения нитратов у больного ангинозный приступ не купируется, затягивается более чем на 10-20 мин., его интенсивность, длительность и иррадиация необычны для данного пациента, если боль в грудной клетке сопровождается снижением АД, появлением удушья, потливости, аритмией (то есть при обоснованном подозрении на острый инфаркт миокарда), необходима срочная консультация терапевта или кардиолога, поскольку дальнейшие этапы неотложной терапии требуют участия специалиста. Необходимо принять меры для экстренной госпитализации пациента в кардиологическое или реанимационное отделение стационара. С целью купирования болевого синдрома в этой ситуации применяют наркотические анальгетики, препаратом выбора является морфин. Препарат вводят внутривенно дробно. 1мл 1% раствора разводят изотоническим раствором хлорида натрия до 20 мл и вводят 2-5мг каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
Гипертонический криз
Гипертонический криз (ГК) - требующее неотложной терапии внезапное повышение систолического и диастолического АД выше индивидуально привычных цифр у больных, страдающих артериальной гипертензией, сопровождающееся дисфункцией вегетативной нервной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения.
Основные причины возникновения:
Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и др.
Классификация.
По клиническому течению разделяют гипертонический криз на неосложненный и осложненный. Возможные осложнения: прниступ стенокарндии, острый инфаркт миокарда, гипертоническая энцефалопатия, отек головного мозга (характеризуются головной болью, спутанностью сознания, выраженной тошнотой и рвотой, судорогами, комой); острое нарушение мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических расстройств, эклампсия, развитие сердечной недостаточности в виде приступа сердечной астмы, в тяжелых случаях отек легких, расслаивающая аневризма аорта.
Диагностические критерии
Диагностика гипертонического криза основывайся на следующих основных критериях:
1 Относительно внезапное начало.
2 Индивидуально высокий подъем АД.
3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера. К субъективным симптомам относятся головная боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка. К объективным - возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, симптомы преходящих очаговых нарушений в центральной нервной системе; тахи- или брадикардия, экстрасистолия.
Основные направления терапии
1. Постепенное снижение АД на 20-25 % по сравнению с исходным при лечении неосложненного гипертонического криза.
2. Быстрое снижение АД на 20-30 % по сравнению с исходным при лечении осложненного гипертонического криза с целью профилактики развития необратимых изменений со стороны сердца, мозга и смерти пациентов.
При лечении неосложненного гипертонического криза лекарственная терапия не должна быть агрессивной. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии - медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемического повреждения головного мозга.
Терапия неосложненного гипертонического криза: прием сублингвально пропранолола в дозе 10-20 мг или каптоприла в дозе 12,5-25 мг, per os антагониста кальция нифедипина (коринфара, кордафлекса) в дозе 10-20 мг. При отсутствии эффекта через 30 мин. прием препаратов можно повторить.
Терапия осложненного гипертонического криза: показано парентеральное (в\в) введение препаратов:
- при развитии острой энцефалопатии - дибазола (5-10 мл 0,5% растворе внутривенно струйно), эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно или капельно);
- при судорожном синдроме - диазепама (2 мл внутривенно струйно) и сульфата магния (5-10 мл 25% раствора кормагнезина внутривенно струйно медленно в течение 5-7 мин.);
- при сердечной недостаточности (отек легких) - мочегонных (лазикс 40-80 мг внутривенно струйно), нитратов (нитроглицерин 1 таблетка под язык);
- при развитии стенокардии, инфаркта миокарда - нитратов (нитроглицерин под язык, бета-адреноблокаторов (анаприлин 10-20 мг под язык). Использование этих лекарственных средств требует участия специалиста (терапевта, кардиолога, невропатолога).
После оказания первой помощи такие больные, а также пациенты с неосложненным впервые возникшим гипертоническим кризом, подлежат госпитализации в терапевтическое отделение стационара. При неосложненном кризе, стабилизации АД на нормальном или индивидуально нормальном уровне, отсутствии субъективной и объективной симптоматики нарушений со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы пациенты должны быть направлены к кардиологу в поликлинику.
Аритмии сердца и нарушения проводимости.
Аритмии сердца представляют собой нарушение частоты и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д.
Неотложная терапия показана при нарушениях сердечного ритма только в следующих ситуациях:
1.При их плохой субъективной переносимости.
2. При появлении нарушений гемодинамики (снижение АД или развитие сердечной недостаточности) в результате аритмии сердца.
3. При прогностически значимых аритмиях.
Основные причины возникновения.
Острые нарушения ритма сердца могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы - ИБС, пороков сердца, кардиомиопатий, а также гипертиреоза. Аритмии нередко развиваются на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их возникновение может провоцироваться приемом лекарственных средств - сердечных гликозидов, эуфиллина, препаратов, удлиняющих интервал QT (например, антиаритмиков - хинидина, кордарона, некотоых антигистаминных средств - в частности, терфенадина) и др., а также приемом алкоголя. Нарушения сердечного ритма на стоматологическом приеме возникают в результате рефлекторного влияния болевой реакции, идущей из области операционного поля, или в результате фармакологического действия анестетиков на фоне метаболического ацидоза вследствие стрессового фактора.
Классификация.
Классифицируют аритмии на основании результатов электрокардиографического исследования (синусовые, предсердные, желудочковые и т.д.) В практической работе врач-стоматолог должен веделять впервые возникшие нарушения ритма, брадиаритмии, тахиаритмии и пароксизмальные тахикардии.
Диагностические критерии.
Аритмии сердца и нарушения проводимости могут протекать бессимптомно, либо проявляются ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца, "переворачивания" и "кувыркания" сердца. При нарушении гемодинамики возможны падение АД, обморок, отек легких, развитие приступа стенокардии
Неотложная терапия:
1 Если нарушение ритма возникло впервые, при этом самочувствие больного хорошее, ЧСС не менее 50 и не более 120 ударов в минуту, нет гемодинамических нарушений (снижения АД, проявлений сердечной недостаточности), то показана срочная консультация кардиолога, терапевта, ЭКГ-исследованиедля уточнения диагноза и тактики ведения больного. Вопросы о дальнейшем лечении у стоматолога необходимо решать совместно с кардиологом (терапевтом).
2. Брадиаритмия (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, атриовертрикулярная блокада) нуждаются в терапии при нестабильной гемодинамике. Показано внутривенное введение 0,3-1 мг атропина. Больные должны быть госпитализированы.
3. Тахиаритмия или неправильный ритм при нормальной ЧСС (пароксизмальная мерцательная аритмия; групповая, политопная экстрасистолия). Показан пропранолол (анаприлин) в дозе 10-20 мг под язык. Если у больного имеется бронхообструктивный синдром - верапамил в дозе 40 мг под язык. Больные должны быть госпитализированы.
4. Пароксизмальная тахикардия (правильный ритм с ЧСС > 150 ударов в мин.), суправентрикулярная, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий с правильным коэффициентом проведения). При АД > 100 мм рт. ст. у больных молодого возраста в случае неосложненного пароксизма возможно проведение вагусных проб (кашель, задержка дыхания, проба Вальсальвы, искусственное вызывание рвоты). При отсутствии эффекта возможен прием пропранолола в дозе 10-20 мг под язык. Возможно внутримышечно введение 200 мг лидокаина. Больные должны быть госпитализированы.
Судорожный синдром
Судорожные припадки – выключение сознания на 1-3 мин.
Причины. Нерегулярный прием противосудорожных средств, отказ от лечения, употребление алкоголя накануне, стресс.
Клиника:
- Быстрая потеря сознания.
- Ригидность туловища, конечности выпрямляются, больной падает.
- Апноэ и цианоз. Рвота, прикусывание языка и недержание мочи.
- Симметричные ритмичные (толчкообразные) движения туловища.
- Возвращение сознания - постепенное с дезориентировкой.
- После припадка - головная боль, спутанность сознания, возбуждение, желание спать.
Неотложная помощь при судорогах, развившихся в кресле:
-Убрать все инструменты от пациента.
-Опустить кресло горизонтально максимально близко к полу.
-Повернуть пациента на бок (меньше риск аспирации).
-Насильственно не удерживать пациента, не пытаться вставлять ему между зубами что-либо (особенно собственные пальцы).
-Вызвать СМП, если припадки продолжаются > 3 минут или пациент стал цианотичным с самого начала.
-Контролировать проходимость дыхательных путей.
-Дать кислород через маску 6- 8 л/мин.
-Проверить пульс, частоту дыхания и АД.
Приступ < 1 минут - медикаментозного лечения не требуется.
Действия после припадка:
-Отложить стоматологическое лечение.
-Поговорить спокойно, доброжелательно с пациентом, чтобы оценить его уровень сознания после припадка.
-Не позволяйть покинуть кабинет, если его уровень сознания полностью не восстановился.
-Провести быстрый осмотр полости рта на наличие повреждений.
-В зависимости от состояния пациент отправляется домой в сопровождении взрослого или в стационар (решает СМП).
Гипогликемия
Причины. Результат увеличения обычной дозы инсулина, пропущенного приема пищи, приема алкоголя, увеличения физической нагрузки.
Клиника:
-Быстрое начало.
-Тремор.
-Тревога.
-Головокружение.
-Головная боль.
-Неадекватное поведение (в том числе агрессия).
-Пульс частый, хорошего наполнения.
-Кожа влажная.
Без лечения состояние ухудшается с развитием комы и судорог.
Неотложная помощь при гипогликемии:
-Прекратите прием, манипуляции.
-Пациент в сознании - глюкоза внутрь (таблетки, сироп, сладкие напитки).
-Пациент без сознания, не контактен - вызвать СМП; уложить пациента на горизонтальную поверхность: в\в 40-60 мл 40% глюкозы. При отсутствии реакции – в\в капельно раствор 5 % глюкозы.
Комы
Кома — это наиболее глубокая степень церебральной недостаточности