ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 274
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
период роста - от пренатального формирования и обызвествления коронки до завершения формирования корня - занимает около 12,3 года. Период созревания в среднем длится 7,4 года. Период регрессии пульпы постоянного зуба продолжается большую часть жизни человека.
8.6. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБА
Общие возрастные изменения строения пульпы зуба
После завершения формирования зуба происходит постоянное сокращение размеров пульпарной полости вследствие непрерывного медленного отложения вторичного дентина и периодического сравнительно быстрого и плохо контролируемого отложения третичного дентина, поэтому в пожилом возрасте пульпа зуба занимает значительно меньший объем, чем в молодом (см. рис. 6.14). В возрасте 60 лет около 60 % первоначального объема пульпы замещается вторичным дентином. У 70-летних пульпарная камера почти целиком заполнена вторичным (и третичным) дентином. Поскольку уменьшение размеров органа или ткани с нарушением их функции является признаком атрофии (от греч. а - отрицательная приставка и trophe - питание), говорят о возрастной атрофии пульпы. В этом отношении пульпа уникальна, поскольку она является единственной структурой, претерпевающей прогрессирующую атрофию в результате деятельности собственных клеток, которые образуют все новые массы дентина, откладывающиеся на стенках пульпарной полости, сужающие ее и вследствие этого сжимающие пульпу.
С возрастом в результате неравномерного отложения вторичного и третичного дентина меняется также форма пульпарной камеры по сравнению с первоначальной, в частности заметно сглаживаются рога пульпы. Возрастные изменения пульпы затрагивают все ее компоненты: клетки, межклеточное вещество, сосуды, нервы - и сопровождаются появлением многочисленных обызвествленных структур.
Явление закономерного прогрессивного уменьшения объема пульпы по мере старения может служить критерием для определения возраста человека
в судебной медицине: разработаны методы, основанные на измерении соотношения объемов пульпы и всего зуба, которое в течение жизни снижается примерно в 10 раз - почти с 0,1 в детстве (10 лет) до менее 0,01 после 50-60 лет. Указанная зависимость варьирует в разных типах зубов. Связь между возрастом и соотношением объемов пульпа/зуб наиболее выражена в резцах, за ними следуют моляры; она наиболее слаба в клыках.
Клиническое значение:
возрастные изменения объема пульпы. Указанные возрастные изменения объема пульпы имеют клиническое значение: глубокое препарирование дентина в области пульпарных рогов менее опасно в пожилом возрасте, чем в молодом. Избыточное отложение дентина на крыше и дне пуль-парной камеры в пожилом возрасте может затруднить нахождение каналов.
Возрастные изменения клеток пульпы
С возрастом в результате апоптоза происходит уменьшение числа клеток во всех слоях пульпы (с 20 до 70 лет - до 50 % исходного), при этом снижается содержание в ней одонтобластов, фибробластов и клеток других типов. Плотность расположения клеток пульпы падает, даже несмотря на уменьшение объема пульпарной камеры. В периферическом слое пульпы снижается количество одонтобластов. Остающиеся тела одонтобластов из столбчатых превращаются в кубические, при этом их высота сокращается вдвое. Уменьшается и число рядов этих клеток - у пожилых людей они часто лежат в один ряд. В одонтобластах при старении снижается содержание органелл, участвующих в синтетических процессах, и секреторных гранул; одновременно нарастает количество аутофагосом, липидных капель, липо-фусциновых гранул, отмечается вакуолизация их цитоплазмы. Вместе с тем активность лизосомального аппарата по мере старения в целом сокращается, что нарушает баланс системы разрушения и обновления органелл в клетке. Уменьшение эффективности лизосомального аппарата снижает жизнеспособность клетки и ее секреторную активность (характерные признаки «старого» одонтобласта).
Межклеточные пространства в слое тел одонтобластов с возрастом расширяются. Старению и атрофии одонтобластов способствует редукция периферической капиллярной сети. На низкую функциональную активность этих клеток указывает замедленное образование предентина, который приобретает вид очень тонкого слоя неравномерной толщины. Указанными изменениями одон-тобластов объясняется и снижение скорости образования вторичного и третичного дентина. Наряду с одонтобластами, при старении снижается содержание клеток в промежуточном (субодонтобластическом) слое, что, по-видимому, объясняет уменьшение способности пульпы замещать поврежденные и погибшие одонтобласты путем мобилизации клеток-предшественников и отражается на угнетении репаративного дентиногенеза.
Синтетическая и пролиферативная активность фибробластов пульпы также снижается, а фагоцитарная - увеличивается. Они постепенно превращаются в фиброциты - более мелкие клетки со слабо развитой цитоплазмой, содержащей редуцированный синтетический аппарат.
Возрастные изменения межклеточного вещества пульпы
Содержание коллагеновых волокон в пульпе прогрессивно увеличивается с возрастом. В пульпе зубов у пожилых людей оно почти в три раза выше, чем у молодых. Утолщенные пучки коллагеновых волокон располагаются преимущественно вокруг сосудов и нервных стволов. Коллаген, вырабатываемый фи-бробластами при старении пульпы, характеризуется измененным химическим составом и сниженной растворимостью. Фактически коллагеновые волокна, занимая все больший объем, почти полностью замещают все нормальные компоненты пульпы зуба - развивается ее фиброз (старческий фиброз пульпы, старческая атрофия пульпы). По мнению некоторых исследователей, увеличение содержания коллагеновых волокон не является истинным, а обусловлено постоянно уменьшающимся объемом пульпарной полости. При этом наблюдаемое снижение соотношения между содержанием клеток и волокон, возможно, отражает гибель клеток при сравнительной сохранности волокон.
Относительный объем основного вещества в пульпе при старении снижается. С возрастной атрофией пульпы связывают появление в ней «пульпарньх кист» (псевдокист) - заполненных жидкостью пространств, окруженных уплотненной волокнистой соединительной тканью. В отдельных участках в результате нарушения нормального кровоснабжения пульпа претерпевает дегенеративные изменения по типу гиалиноза, жирового пропитывания (замещения), мукоидной дистрофии. В различных отделах пульпы появляются разнообразные обызвествленные структуры.
Возрастные изменения кровоснабжения пульпы
Кровоснабжение пульпы ухудшается с возрастом по нескольким причинам. Важным фактором нарушения кровоснабжения пульпы является обусловленное возрастными изменениями сужение апикального отверстия вследствие отложения вторичного дентина и цемента. Поскольку через апикальное отверстие проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервные волокна, его выраженное сужение в пожилом и старческом возрасте может вызывать нарушение кровоснабжения, лимфооттока и иннервации пульпы зуба. С возрастом отмечена редукция микроциркуляторного русла, в особенности элементов субодонтобла-стического сплетения. Стенки более крупных сосудов подвергаются дегенеративным изменениям с утолщением интимы, отложением в ней холестерола и кальцификацией адвентиции. Эти атеросклеротические изменения обнаруживаются уже после 40 лет, но становятся особенно выраженными в 75-80 лет. Сужение питающих сосудов приводит к уменьшению кровотока в определенной части пульпы и нарастанию в ней гипоксии. Указанные изменения сосудов могут сопровождаться развитием локального воспалительного процесса в их стенке, которые приводят к усилению адгезивных свойств эндотелия, прилипанию эритроцитов к его поверхности и формированию тромбов. Последние, блокируя кровоток, могут стать причиной некроза ограниченного участка пульпы.
Возрастные изменения иннервации пульпы
При старении отмечаются регрессивные изменения нервного аппарата зуба: происходит утрата части безмиелиновых волокон, демиелинизация и гибель
миелиновых. Снижается экспрессия ряда нейропептидов, в особенности ПСКГ и ВР. С этим отчасти связывают возрастное снижение чувствительности пульпы. С возрастом происходят постепенные дегенеративные изменения нейронов, иннервирующих пульпу зуба, а следовательно, гибнут и нервные волокна, направляющиеся от их тел в пульпу. Поскольку к старости у человека теряются примерно 20 % исходного количества этих нейронов, в пульпе пожилых людей содержится меньше нервных волокон, чем у молодых.
С другой стороны, возрастные изменения иннервации пульпы сказываются на регуляции ее кровоснабжения. По ходу пучков нервных волокон нередко отмечается отложение минеральных веществ. Ухудшение иннервации с возрастом усугубляется сужением апикального отверстия в результате отложения вторичного дентина и цемента.
Все описанные выше возрастные изменения различных компонентов пульпы зуба протекают одновременно с общими процессами старения во всем организме. Они, так же как и процессы старения других органов и тканей, в значительной мере обусловлены генетическими факторами. Установлено, в частности, что у долгожителей в возрасте 90-100 лет пульпа зуба по своему гистологическому строению напоминает пульпу зуба 30-летних людей, что является наглядным примером возможности замедленного старения пульпы. Противоположным примером - ускоренного старения пульпы - являются ее возрастные изменения во временных зубах.
Возрастные изменения пульпы временных зубов
В отличие от постоянных зубов, временные зубы существуют лишь в течение нескольких лет, за исключением случаев, когда отсутствует сменяющий их постоянный зуб. По мере прорезывания постоянного зуба корень временного подвергается резорбции до тех пор, пока от зуба не остается только коронка (см. главу 19). Как показали сравнительные исследования зрелых функционирующих временных зубов и временных зубов с почти резорбированными корнями, в пульпе последних обнаруживаются многочисленные изменения, характерные для пульпы постоянных зубов при старении. В этой связи отмечено, что пульпа молочных зубов с подвергающимися резорбции корнями является удачной моделью для изучения процессов старения пульпы.
8.6. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБА
Общие возрастные изменения строения пульпы зуба
После завершения формирования зуба происходит постоянное сокращение размеров пульпарной полости вследствие непрерывного медленного отложения вторичного дентина и периодического сравнительно быстрого и плохо контролируемого отложения третичного дентина, поэтому в пожилом возрасте пульпа зуба занимает значительно меньший объем, чем в молодом (см. рис. 6.14). В возрасте 60 лет около 60 % первоначального объема пульпы замещается вторичным дентином. У 70-летних пульпарная камера почти целиком заполнена вторичным (и третичным) дентином. Поскольку уменьшение размеров органа или ткани с нарушением их функции является признаком атрофии (от греч. а - отрицательная приставка и trophe - питание), говорят о возрастной атрофии пульпы. В этом отношении пульпа уникальна, поскольку она является единственной структурой, претерпевающей прогрессирующую атрофию в результате деятельности собственных клеток, которые образуют все новые массы дентина, откладывающиеся на стенках пульпарной полости, сужающие ее и вследствие этого сжимающие пульпу.
С возрастом в результате неравномерного отложения вторичного и третичного дентина меняется также форма пульпарной камеры по сравнению с первоначальной, в частности заметно сглаживаются рога пульпы. Возрастные изменения пульпы затрагивают все ее компоненты: клетки, межклеточное вещество, сосуды, нервы - и сопровождаются появлением многочисленных обызвествленных структур.
Явление закономерного прогрессивного уменьшения объема пульпы по мере старения может служить критерием для определения возраста человека
в судебной медицине: разработаны методы, основанные на измерении соотношения объемов пульпы и всего зуба, которое в течение жизни снижается примерно в 10 раз - почти с 0,1 в детстве (10 лет) до менее 0,01 после 50-60 лет. Указанная зависимость варьирует в разных типах зубов. Связь между возрастом и соотношением объемов пульпа/зуб наиболее выражена в резцах, за ними следуют моляры; она наиболее слаба в клыках.
Клиническое значение:
возрастные изменения объема пульпы. Указанные возрастные изменения объема пульпы имеют клиническое значение: глубокое препарирование дентина в области пульпарных рогов менее опасно в пожилом возрасте, чем в молодом. Избыточное отложение дентина на крыше и дне пуль-парной камеры в пожилом возрасте может затруднить нахождение каналов.
Возрастные изменения клеток пульпы
С возрастом в результате апоптоза происходит уменьшение числа клеток во всех слоях пульпы (с 20 до 70 лет - до 50 % исходного), при этом снижается содержание в ней одонтобластов, фибробластов и клеток других типов. Плотность расположения клеток пульпы падает, даже несмотря на уменьшение объема пульпарной камеры. В периферическом слое пульпы снижается количество одонтобластов. Остающиеся тела одонтобластов из столбчатых превращаются в кубические, при этом их высота сокращается вдвое. Уменьшается и число рядов этих клеток - у пожилых людей они часто лежат в один ряд. В одонтобластах при старении снижается содержание органелл, участвующих в синтетических процессах, и секреторных гранул; одновременно нарастает количество аутофагосом, липидных капель, липо-фусциновых гранул, отмечается вакуолизация их цитоплазмы. Вместе с тем активность лизосомального аппарата по мере старения в целом сокращается, что нарушает баланс системы разрушения и обновления органелл в клетке. Уменьшение эффективности лизосомального аппарата снижает жизнеспособность клетки и ее секреторную активность (характерные признаки «старого» одонтобласта).
Межклеточные пространства в слое тел одонтобластов с возрастом расширяются. Старению и атрофии одонтобластов способствует редукция периферической капиллярной сети. На низкую функциональную активность этих клеток указывает замедленное образование предентина, который приобретает вид очень тонкого слоя неравномерной толщины. Указанными изменениями одон-тобластов объясняется и снижение скорости образования вторичного и третичного дентина. Наряду с одонтобластами, при старении снижается содержание клеток в промежуточном (субодонтобластическом) слое, что, по-видимому, объясняет уменьшение способности пульпы замещать поврежденные и погибшие одонтобласты путем мобилизации клеток-предшественников и отражается на угнетении репаративного дентиногенеза.
Синтетическая и пролиферативная активность фибробластов пульпы также снижается, а фагоцитарная - увеличивается. Они постепенно превращаются в фиброциты - более мелкие клетки со слабо развитой цитоплазмой, содержащей редуцированный синтетический аппарат.
Возрастные изменения межклеточного вещества пульпы
Содержание коллагеновых волокон в пульпе прогрессивно увеличивается с возрастом. В пульпе зубов у пожилых людей оно почти в три раза выше, чем у молодых. Утолщенные пучки коллагеновых волокон располагаются преимущественно вокруг сосудов и нервных стволов. Коллаген, вырабатываемый фи-бробластами при старении пульпы, характеризуется измененным химическим составом и сниженной растворимостью. Фактически коллагеновые волокна, занимая все больший объем, почти полностью замещают все нормальные компоненты пульпы зуба - развивается ее фиброз (старческий фиброз пульпы, старческая атрофия пульпы). По мнению некоторых исследователей, увеличение содержания коллагеновых волокон не является истинным, а обусловлено постоянно уменьшающимся объемом пульпарной полости. При этом наблюдаемое снижение соотношения между содержанием клеток и волокон, возможно, отражает гибель клеток при сравнительной сохранности волокон.
Относительный объем основного вещества в пульпе при старении снижается. С возрастной атрофией пульпы связывают появление в ней «пульпарньх кист» (псевдокист) - заполненных жидкостью пространств, окруженных уплотненной волокнистой соединительной тканью. В отдельных участках в результате нарушения нормального кровоснабжения пульпа претерпевает дегенеративные изменения по типу гиалиноза, жирового пропитывания (замещения), мукоидной дистрофии. В различных отделах пульпы появляются разнообразные обызвествленные структуры.
Возрастные изменения кровоснабжения пульпы
Кровоснабжение пульпы ухудшается с возрастом по нескольким причинам. Важным фактором нарушения кровоснабжения пульпы является обусловленное возрастными изменениями сужение апикального отверстия вследствие отложения вторичного дентина и цемента. Поскольку через апикальное отверстие проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервные волокна, его выраженное сужение в пожилом и старческом возрасте может вызывать нарушение кровоснабжения, лимфооттока и иннервации пульпы зуба. С возрастом отмечена редукция микроциркуляторного русла, в особенности элементов субодонтобла-стического сплетения. Стенки более крупных сосудов подвергаются дегенеративным изменениям с утолщением интимы, отложением в ней холестерола и кальцификацией адвентиции. Эти атеросклеротические изменения обнаруживаются уже после 40 лет, но становятся особенно выраженными в 75-80 лет. Сужение питающих сосудов приводит к уменьшению кровотока в определенной части пульпы и нарастанию в ней гипоксии. Указанные изменения сосудов могут сопровождаться развитием локального воспалительного процесса в их стенке, которые приводят к усилению адгезивных свойств эндотелия, прилипанию эритроцитов к его поверхности и формированию тромбов. Последние, блокируя кровоток, могут стать причиной некроза ограниченного участка пульпы.
Возрастные изменения иннервации пульпы
При старении отмечаются регрессивные изменения нервного аппарата зуба: происходит утрата части безмиелиновых волокон, демиелинизация и гибель
миелиновых. Снижается экспрессия ряда нейропептидов, в особенности ПСКГ и ВР. С этим отчасти связывают возрастное снижение чувствительности пульпы. С возрастом происходят постепенные дегенеративные изменения нейронов, иннервирующих пульпу зуба, а следовательно, гибнут и нервные волокна, направляющиеся от их тел в пульпу. Поскольку к старости у человека теряются примерно 20 % исходного количества этих нейронов, в пульпе пожилых людей содержится меньше нервных волокон, чем у молодых.
С другой стороны, возрастные изменения иннервации пульпы сказываются на регуляции ее кровоснабжения. По ходу пучков нервных волокон нередко отмечается отложение минеральных веществ. Ухудшение иннервации с возрастом усугубляется сужением апикального отверстия в результате отложения вторичного дентина и цемента.
Все описанные выше возрастные изменения различных компонентов пульпы зуба протекают одновременно с общими процессами старения во всем организме. Они, так же как и процессы старения других органов и тканей, в значительной мере обусловлены генетическими факторами. Установлено, в частности, что у долгожителей в возрасте 90-100 лет пульпа зуба по своему гистологическому строению напоминает пульпу зуба 30-летних людей, что является наглядным примером возможности замедленного старения пульпы. Противоположным примером - ускоренного старения пульпы - являются ее возрастные изменения во временных зубах.
Возрастные изменения пульпы временных зубов
В отличие от постоянных зубов, временные зубы существуют лишь в течение нескольких лет, за исключением случаев, когда отсутствует сменяющий их постоянный зуб. По мере прорезывания постоянного зуба корень временного подвергается резорбции до тех пор, пока от зуба не остается только коронка (см. главу 19). Как показали сравнительные исследования зрелых функционирующих временных зубов и временных зубов с почти резорбированными корнями, в пульпе последних обнаруживаются многочисленные изменения, характерные для пульпы постоянных зубов при старении. В этой связи отмечено, что пульпа молочных зубов с подвергающимися резорбции корнями является удачной моделью для изучения процессов старения пульпы.