ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 272
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
связь болевых ощущений с раздражением разных типов нервных волокон пульпы зуба. Установлено, что не любая стимуляция А-волокон достигает порога возбуждения, вызывающего болевую реакцию. Такие раздражители, как начинающийся кариес или слабо выраженный пародонтит, редко сопровождаются болевыми ощущениями, но оказываются достаточными для стимуляции защитной реакции - образования склеротического и репаративного дентина. При выраженном повреждении дентина с образованием волн дентинной жидкости в ден-тинных трубочках возникает раздражение А-волокон, связанных со слоем одонто-бластов, которое мгновенно сопровождается возникновением острой зубной боли. Αδ-волокна опосредуют ощущение острой интенсивной кратковременной локализованной боли, связанной с раздражением дентина (например, при сверлении дентина, его охлаждении или высушивании потоком воздуха). При удалении раздражающего фактора боль быстро исчезает. Отмечается, что клиническая симптоматика боли, опосредованной А-волокнами, указывает на определенную сохранность пульпар-но-дентинного комплекса и его способность реагировать на внешнее раздражение. Лечение в этом случае должно быть ориентировано на сохранение пульпы. Раздражение С-волокон обусловливает тупую, пульсирующую, длительную плохо локализованную боль при пульпите (при повреждении собственно пульпы). Такая боль присоединяется к первоначально развивающимся болевым ощущениям, связанным с раздражением А-волокон, в дальнейшем же она становится преобладающей. Боль, опосредованная этими волокнами, модулируется медиаторами воспаления, сосудистыми изменениями (объема и скорости кровотока), увеличением внутритканевого давления. Как правило, такая боль свидетельствует о необратимых локальных процессах разрушения тканей пульпы зуба.Предметом особого интереса исследователей и клиницистов явилась глубина иннервации дентина (см. главу 6). Установлено, что дентин, за исключением рассмотренных выше интратубулярных волокон, которые проникают в него сравнительно неглубоко (на расстояние 100-200 мкм), полностью лишен чувствительных нервных волокон. По этой причине нанесение на поверхность обнаженного дентина веществ-стимуляторов боли (например, ацетилхолина и калия хлорида) не вызывает болевых ощущений, а растворов местных анестетиков - не снижает его чувствительности.
Многие безмиелиновые нервные волокна пульпы сопровождают кровеносные сосуды, часто оплетая их. Как и в других органах, кровообращение регулируется симпатическими и (возможно) парасимпатическими нервными волокнами: при выделении норадреналина окончаниями симпатических нервных волокон происходит сужение сосудов (опосредованное преимущественно α-адренорецепторами), а при выделении ацетилхолина терминалями парасимпатических волокон - их расширение. Однако роль в пульпе парасимпатических волокон, и даже самое их наличие до настоящего времени являются предметом дискуссии.
Значительная часть безмиелиновых волокон пульпы содержат нейропеп-тиды, которые накапливаются в мелких плотных гранулах: холецистокинин, ПСКГ, лей- и метэнкефалины, НПY и НПК, ВИП, ВР, соматостатин и др. (табл. 8.5). Пептидергические аксоны с варикозными расширениями выявлены
в нервных стволах коронковой и корневой пульпы и в субодонтобластическом сплетении Рашкова. Многие пептидергические волокна связаны с кровеносными сосудами различных размеров.
Волокна, содержащие ВР и ПСКГ, а также отдельные ВИП-ергические волокна обнаруживаются в периферическом слое пульпы среди одонтобластов. Предполагают, что эти пептидергические волокна принимают участие в регуляции кровотока в пульпе, влияют на выделение различных нейромедиаторов, метаболизм пульпы, развитие воспаления, часть из них воспринимают болевую чувствительность.
Терминали, воспринимающие болевую чувствительность, также, возможно, могут содержать нейрокинин А (НКА), НПК, соматостатин, мет- и лей-энкефалины, пептид гистидин-изолейцин. Эти нейропептиды вырабатываются в телах сенсорных нейронов узла тройничного нерва и в течение нескольких часов распространяются по отросткам этих клеток механизмом антероградного транспорта.
В последние годы активно накапливаются сведения о взаимодействии чувствительных нервных волокон и клеток пульпы. Показано, например, что ВP, НКА и ПСКГ влияют на пролиферацию фибробластов пульпы, функцию дендритных АПК, принимают участие в обеспечении заживления ран.
Таблица 8.5. Важнейшие эффекты нейропептидов и других регуляторных веществ в пульпе зуба
Примечание. ПСКГ - пептид, связанный с кальцитониновым геном; ФРН - фактор роста нервов; НКА - нейрокинин А; НПY - нейропептид Y; ВР - вещество Р; ВИП - вазоактив-ный интестинальный полипептид.
Выделение нейромедиаторов и нейротропных факторов терминалями чувствительных и автономных нервных волокон в ответ на повреждение или раздражение обусловливают сосудистые изменения, сходные с теми, что вызываются гистамином и брадикинином (т. е. вазодилатацию), способствуя развитию особого нейрогенного воспаления. Нейропептиды классифицируют в соответствии с нервными терминалями, из которых они выделяются. Так, терминали сенсорных нервных волокон выделяют ПСКГ, ВР и нейрокинин А. НПY выделяется терминалями симпатических волокон, ВИП - парасимпатических волокон. В пульпе зуба наиболее многочисленны нервные волокна, содержащие ПСКГ. Их в 3-4 раза больше, чем волокон, содержащих ВР. Каждый тип пептидергических нервных волокон характеризуется своеобразием распределения в пульпе. Волокна, содержащие нейропептиды, часто проходят вблизи иммунокомпетентных клеток, что указывает на вероятные нейроиммунные взаимоотношения.
Возможность восстановления иннервации (реиннервации) зубов
В эксперименте показано, что через 6-9 нед после денервации зуба возможно (частичное) восстановление его чувствительной иннервации за счет врастания нервных волокон, ответвляющихся от других нервных стволов. При этом нервные волокна занимают в пульпе и дентине такое же положение, что и в ин-тактном зубе.
Клиническое значение: устойчивость нервных волокон пульпы к повреждению. Нервные волокна пульпы относительно устойчивы к некрозу: даже в дегенерирующей и частично разрушенной пульпе сохраняется часть нервных волокон, которые все еще способны отвечать на стимуляцию. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, пучки нервных волокон вообще сравнительно устойчивы к аутолизу в патологически измененной пульпе. Во-вторых, уменьшение кровотока в пульпе и возникающая гипоксия приводят к снижению возбудимости ее А-волокон, что обусловливает меньшую болевую чувствительность пульпы. Однако С-волокна обладают относительной устойчивостью к гипоксии - в течение некоторого времени они сохраняют свою структурную и функциональную целостность и способность к возбуждению даже при нарушении кровотока. Их сохранностью объясняют то, почему инструментальная обработка корневых каналов даже при некрозе пульпы в явно нежизнеспособных зубах иногда вызывает болевые ощущения.
8.5. ПУЛЬПА ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
Пульпа временных зубов функционирует в течение сравнительно короткого времени - в среднем 8,5 года. За это время в своем развитии она проходит три периода:
1) период роста пульпы соответствует развитию коронки и корня (занимает около 1 года с момента прорезывания зуба до завершения развития корня и 4,2 года - с начала пренатального формирования коронки до завершения развития корня в постнатальном периоде);
2) период созревания пульпы (в среднем 3,75 года) - охватывает время с момента завершения развития корня до начала его резорбции;
3) период регрессии пульпы - от начала резорбции корня до выпадения зуба (со средней продолжительностью 3,5 года). Длительность периода регрессии пульпы временного зуба зависит от интервала времени между завершением формирования коронки постоянного зуба и его прорезыванием.
Выделяют также период старения пульпы, который соответствует отрезку времени с завершения образования корня до выпадения зуба, т. е. представляет собой суммарную длительность периодов созревания и регрессии (средняя продолжительность - около 7,3 года). Максимальная продолжительность жизни пульпы временных зубов, включая периоды роста, созревания и регрессии, составляет примерно 9,5 лет.
Архитектоника пульпы временных зубов аналогична таковой постоянных зубов, в особенности у людей молодого возраста, в ней выявляются: периферический слой, содержащий одонтобласты, промежуточный (субодонтобла-стический) слой, включающий наружную и внутреннюю зоны, и центральный слой, в котором располагается мощный сосудисто-нервный пучок. Тела одон-тобластов, так же как и в пульпе постоянного зуба, в коронке образуют многорядный слой столбчатых клеток, а в корне - 1-2 ряда кубических клеток. Отдельные зоны промежуточного слоя не выделяются в апикальной и средней частях корневой пульпы, а также в участках коронковой пульпы зубов, подвергшихся стиранию.
Для пульпы временного зуба характерно более высокое содержание клеток, в особенности в центральном слое, при меньшем количестве коллагеновых волокон. По сравнению с размерами зуба объем пульпарной камеры
, а следовательно и самой пульпы, больше во временных зубах, причем из-за более тонких слоев дентина и эмали пульпа находится ближе к внешней среде, чем в постоянных зубах (в особенности в области рогов пульпы). Форма пульпарной полости - более плоская, чем в постоянных зубах. Корневые каналы временных моляров имеют уплощенную, лентовидную форму, которая резко отличается от трубчатой, с овальным просветом формы каналов корней постоянных зубов. Ход каналов - часто извитой, неправильный, что может затруднять операцию пульпэктомии.
Αпикальные отверстия корней - более крупные, чем в постоянных зубах, а добавочные каналы - более многочисленные и широкие. Различия между строением коронковой и корневой пульпы во временных зубах неотчетливы. Пульпа временного зуба, как и постоянного, содержит большое количество кровеносных сосудов (по ряду источников - относительно больше, чем пульпа постоянных зубов). Между тем, нейральные элементы развиты в ней значительно слабее: нервные волокна не столь многочисленны, располагаются менее плотно, как правило, не образуют выраженного субодонтобластического сплетения (Рашкова) и крайне редко проникают в дентинные трубочки. С этими особенностями иннервации временных зубов связывают их меньшую болевую чувствительность в сравнении с постоянными зубами. Нервная ткань созревает последней при развитии зуба и первой претерпевает дегенеративные изменения при резорбции временных зубов.
В пульпе временного зуба более активно развивается типичная воспалительная реакция, чем в пульпе зрелых постоянных зубов. Временные и постоянные зубы различаются характером и выраженностью клеточных реакций пульпы на раздражение, травму и лечебные процедуры. Так, образование репаративного дентина под кариозным поражением протекает более активно во временных зубах. Инфекционный процесс и воспаление в ней менее локализованы, чем в пульпе постоянных зубов.
Пульпа временного зуба претерпевает резкие изменения при резорбции его корня в ходе прорезывания постоянного зуба (см. главу 19). В трети случаев пульпа временных зубов содержит очаговые минерализованные участки.
Пульпа постоянных зубов во время формирования коронки морфологически сходна с пульпой временных зубов. В течение этого периода, продолжающегося у постоянного зуба около 5,5 лет, она характеризуется высокой концентрацией клеток, которые интенсивно делятся митозом, в особенности в области шейки зуба. Периоды развития пульпы постоянных зубов более длительны, чем временных. Так,
Многие безмиелиновые нервные волокна пульпы сопровождают кровеносные сосуды, часто оплетая их. Как и в других органах, кровообращение регулируется симпатическими и (возможно) парасимпатическими нервными волокнами: при выделении норадреналина окончаниями симпатических нервных волокон происходит сужение сосудов (опосредованное преимущественно α-адренорецепторами), а при выделении ацетилхолина терминалями парасимпатических волокон - их расширение. Однако роль в пульпе парасимпатических волокон, и даже самое их наличие до настоящего времени являются предметом дискуссии.
Значительная часть безмиелиновых волокон пульпы содержат нейропеп-тиды, которые накапливаются в мелких плотных гранулах: холецистокинин, ПСКГ, лей- и метэнкефалины, НПY и НПК, ВИП, ВР, соматостатин и др. (табл. 8.5). Пептидергические аксоны с варикозными расширениями выявлены
в нервных стволах коронковой и корневой пульпы и в субодонтобластическом сплетении Рашкова. Многие пептидергические волокна связаны с кровеносными сосудами различных размеров.
Волокна, содержащие ВР и ПСКГ, а также отдельные ВИП-ергические волокна обнаруживаются в периферическом слое пульпы среди одонтобластов. Предполагают, что эти пептидергические волокна принимают участие в регуляции кровотока в пульпе, влияют на выделение различных нейромедиаторов, метаболизм пульпы, развитие воспаления, часть из них воспринимают болевую чувствительность.
Терминали, воспринимающие болевую чувствительность, также, возможно, могут содержать нейрокинин А (НКА), НПК, соматостатин, мет- и лей-энкефалины, пептид гистидин-изолейцин. Эти нейропептиды вырабатываются в телах сенсорных нейронов узла тройничного нерва и в течение нескольких часов распространяются по отросткам этих клеток механизмом антероградного транспорта.
В последние годы активно накапливаются сведения о взаимодействии чувствительных нервных волокон и клеток пульпы. Показано, например, что ВP, НКА и ПСКГ влияют на пролиферацию фибробластов пульпы, функцию дендритных АПК, принимают участие в обеспечении заживления ран.
Таблица 8.5. Важнейшие эффекты нейропептидов и других регуляторных веществ в пульпе зуба
| Вещества | Источник | Эффект |
| ВР/НКА, ПСКГ | Чувствительные нервные волокна | Расширение сосудов, увеличение их проницаемости |
| Ацетилхолин, ВИП | Парасимпатические нервные волокна | Расширение сосудов |
| Азота оксид (NO) | Эндотелиоциты, одонтобласты | Расширение сосудов |
| Норадреналин, НПY | Симпатические нервные волокна | Сужение сосудов |
| Эндотелин | Эндотелиоциты | Сужение сосудов |
| Соматостатин | Чувствительные нервные волокна | Сужение сосудов |
| ПСКГ, ВР/НКА | Чувствительные нервные волокна | Отток дентинной жидкости |
| Норадреналин | Симпатические нервные волокна | Приток дентинной жидкости |
| ПСКГ | Чувствительные нервные волокна | Усиление дентиногенеза |
| ФРН | Фибробласты, нейролеммоциты | Активация функции клеток пульпы |
| ПСКГ, ВР | Чувствительные нервные волокна | Активация чувствительных нервных волокон |
| ВР | Чувствительные нервные волокна | Стимуляция воспаления и иммунных реакций |
Примечание. ПСКГ - пептид, связанный с кальцитониновым геном; ФРН - фактор роста нервов; НКА - нейрокинин А; НПY - нейропептид Y; ВР - вещество Р; ВИП - вазоактив-ный интестинальный полипептид.
Выделение нейромедиаторов и нейротропных факторов терминалями чувствительных и автономных нервных волокон в ответ на повреждение или раздражение обусловливают сосудистые изменения, сходные с теми, что вызываются гистамином и брадикинином (т. е. вазодилатацию), способствуя развитию особого нейрогенного воспаления. Нейропептиды классифицируют в соответствии с нервными терминалями, из которых они выделяются. Так, терминали сенсорных нервных волокон выделяют ПСКГ, ВР и нейрокинин А. НПY выделяется терминалями симпатических волокон, ВИП - парасимпатических волокон. В пульпе зуба наиболее многочисленны нервные волокна, содержащие ПСКГ. Их в 3-4 раза больше, чем волокон, содержащих ВР. Каждый тип пептидергических нервных волокон характеризуется своеобразием распределения в пульпе. Волокна, содержащие нейропептиды, часто проходят вблизи иммунокомпетентных клеток, что указывает на вероятные нейроиммунные взаимоотношения.
Возможность восстановления иннервации (реиннервации) зубов
В эксперименте показано, что через 6-9 нед после денервации зуба возможно (частичное) восстановление его чувствительной иннервации за счет врастания нервных волокон, ответвляющихся от других нервных стволов. При этом нервные волокна занимают в пульпе и дентине такое же положение, что и в ин-тактном зубе.
Клиническое значение: устойчивость нервных волокон пульпы к повреждению. Нервные волокна пульпы относительно устойчивы к некрозу: даже в дегенерирующей и частично разрушенной пульпе сохраняется часть нервных волокон, которые все еще способны отвечать на стимуляцию. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, пучки нервных волокон вообще сравнительно устойчивы к аутолизу в патологически измененной пульпе. Во-вторых, уменьшение кровотока в пульпе и возникающая гипоксия приводят к снижению возбудимости ее А-волокон, что обусловливает меньшую болевую чувствительность пульпы. Однако С-волокна обладают относительной устойчивостью к гипоксии - в течение некоторого времени они сохраняют свою структурную и функциональную целостность и способность к возбуждению даже при нарушении кровотока. Их сохранностью объясняют то, почему инструментальная обработка корневых каналов даже при некрозе пульпы в явно нежизнеспособных зубах иногда вызывает болевые ощущения.
8.5. ПУЛЬПА ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
Пульпа временных зубов функционирует в течение сравнительно короткого времени - в среднем 8,5 года. За это время в своем развитии она проходит три периода:
1) период роста пульпы соответствует развитию коронки и корня (занимает около 1 года с момента прорезывания зуба до завершения развития корня и 4,2 года - с начала пренатального формирования коронки до завершения развития корня в постнатальном периоде);
2) период созревания пульпы (в среднем 3,75 года) - охватывает время с момента завершения развития корня до начала его резорбции;
3) период регрессии пульпы - от начала резорбции корня до выпадения зуба (со средней продолжительностью 3,5 года). Длительность периода регрессии пульпы временного зуба зависит от интервала времени между завершением формирования коронки постоянного зуба и его прорезыванием.
Выделяют также период старения пульпы, который соответствует отрезку времени с завершения образования корня до выпадения зуба, т. е. представляет собой суммарную длительность периодов созревания и регрессии (средняя продолжительность - около 7,3 года). Максимальная продолжительность жизни пульпы временных зубов, включая периоды роста, созревания и регрессии, составляет примерно 9,5 лет.
Архитектоника пульпы временных зубов аналогична таковой постоянных зубов, в особенности у людей молодого возраста, в ней выявляются: периферический слой, содержащий одонтобласты, промежуточный (субодонтобла-стический) слой, включающий наружную и внутреннюю зоны, и центральный слой, в котором располагается мощный сосудисто-нервный пучок. Тела одон-тобластов, так же как и в пульпе постоянного зуба, в коронке образуют многорядный слой столбчатых клеток, а в корне - 1-2 ряда кубических клеток. Отдельные зоны промежуточного слоя не выделяются в апикальной и средней частях корневой пульпы, а также в участках коронковой пульпы зубов, подвергшихся стиранию.
Для пульпы временного зуба характерно более высокое содержание клеток, в особенности в центральном слое, при меньшем количестве коллагеновых волокон. По сравнению с размерами зуба объем пульпарной камеры
, а следовательно и самой пульпы, больше во временных зубах, причем из-за более тонких слоев дентина и эмали пульпа находится ближе к внешней среде, чем в постоянных зубах (в особенности в области рогов пульпы). Форма пульпарной полости - более плоская, чем в постоянных зубах. Корневые каналы временных моляров имеют уплощенную, лентовидную форму, которая резко отличается от трубчатой, с овальным просветом формы каналов корней постоянных зубов. Ход каналов - часто извитой, неправильный, что может затруднять операцию пульпэктомии.
Αпикальные отверстия корней - более крупные, чем в постоянных зубах, а добавочные каналы - более многочисленные и широкие. Различия между строением коронковой и корневой пульпы во временных зубах неотчетливы. Пульпа временного зуба, как и постоянного, содержит большое количество кровеносных сосудов (по ряду источников - относительно больше, чем пульпа постоянных зубов). Между тем, нейральные элементы развиты в ней значительно слабее: нервные волокна не столь многочисленны, располагаются менее плотно, как правило, не образуют выраженного субодонтобластического сплетения (Рашкова) и крайне редко проникают в дентинные трубочки. С этими особенностями иннервации временных зубов связывают их меньшую болевую чувствительность в сравнении с постоянными зубами. Нервная ткань созревает последней при развитии зуба и первой претерпевает дегенеративные изменения при резорбции временных зубов.
В пульпе временного зуба более активно развивается типичная воспалительная реакция, чем в пульпе зрелых постоянных зубов. Временные и постоянные зубы различаются характером и выраженностью клеточных реакций пульпы на раздражение, травму и лечебные процедуры. Так, образование репаративного дентина под кариозным поражением протекает более активно во временных зубах. Инфекционный процесс и воспаление в ней менее локализованы, чем в пульпе постоянных зубов.
Пульпа временного зуба претерпевает резкие изменения при резорбции его корня в ходе прорезывания постоянного зуба (см. главу 19). В трети случаев пульпа временных зубов содержит очаговые минерализованные участки.
Пульпа постоянных зубов во время формирования коронки морфологически сходна с пульпой временных зубов. В течение этого периода, продолжающегося у постоянного зуба около 5,5 лет, она характеризуется высокой концентрацией клеток, которые интенсивно делятся митозом, в особенности в области шейки зуба. Периоды развития пульпы постоянных зубов более длительны, чем временных. Так,