: Длительность интенсивной фазы – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц.

Рекомендуется в интенсивной фазе режима ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувстительностью возбудителя для полного подавления микробной популяции [124, 125].

приоритетными являются бедаквилин** или линезолид** (в зависимости от результатов индивидуального теста лекарственной чувствительности возбудителя), деламанид** и три дополнительных препарата с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.

• 
  Рекомендуется назначение бедаквилина** в составе режима ШЛУ туберкулеза при достоверном сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности лечения [64, 101, 106, 126 ,127].
  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
 

• 
  Рекомендуется назначение линезолида** в составе режима ШЛУ туберкулеза при достоверном сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности лечения [30, 64, 80, 86, 128-129]
  

• 
  Рекомендуется в схемы режима ШЛУ туберкулеза дополнительно включать деламанид** для стойкого подавления микробной популяции и повышения эффективности лечения [110-112, 130, 131].
  

: Применение рекомендуется в течение 6 месяцев, по решению ВК по жизненным показаниям продолжительность лечения может быть увеличена при условии информированного согласия пациента [114-115].
 

• 
  Рекомендуется назначение циклосерина** или теризидона** в составе режима ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения [64, 103,108,109]
  
• 
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)
  
• 
  Рекомендуется при необходимости в схемы режима ШЛУ туберкулеза могут быть включены этамбутол**, пиразинамид**, #амикацин**, капреомицин** при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя. При резистентности возбудителя к этим препаратам в схему терапии рекомендуется включение #имипенем + [циластатин]** или #меропенема** для повышения эффективности лечения [116, 118, 132].
  При невозможности составления схемы терапии из вышеперечисленных препаратов в схему терапии могут быть включены протионамид** или этионамид**, аминосалициловая кислота**, тиоуреидомеилпиридиния пехлорат**. Применение канамицина** возможно при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя, #меропенем** или #имипенем + [циластатин]** [70, 133].
  

---

Побочные реакции при химиотерапии.

Побочные реакции токсического происхождения зависят от фармакологических свойств, дозы препаратов и исходного состояния органов и систем, ответственных за их метаболизм. Токсические побочные реакции часто проявляются моноцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда в результате токсического действия на костный мозг возникают анемия, лейкопения или тромбоцитопения. Длительное применение препаратов широкого спектра действия может привести к дисбактериозу. Основанием для подозрения на дисбактериоз служат упорные диспепсические расстройства, возникающие через 2-4 мес химиотерапии. После бактериологического подтверждения диагноза необходимы отмена препарата, вызвавшего дисбактериоз, и назначение терапии для восстановления нормальной кишечной флоры. Важно различать устранимые и неустранимые побочные реакции. Устранимые реакции могут быть полностью ликвидированы уменьшением дозы, изменением пути или кратности введения химиопрепарата, а также с помощью различных корригирующих средств. Прекращения курса лечения не требуется. К неустранимым реакциям относятся клинически выраженные побочные реакции, которые не поддаются корректирующим и лечебным воздействиям. При их возникновении дальнейшее применение препаратов, вызывающих эти реакции, практически невозможно. Меры, предпринимаемые для устранения побочных реакций, зависят от их вида и степени тяжести. Слабые и умеренно выраженные аллергические побочные реакции подавляются с помощью десенсибилизирующих средств. При отсутствии успеха все противотуберкулезные препараты временно отменяют. Одним из основных лабораторных критериев в этой ситуации является количество эозинофилов в периферической крови. Длительная высокая эозинофилия (15% и более) независимо от выраженности клинических проявлений подтверждает необходимость отмены лекарств. При тяжелых аллергических реакциях возможно использование преднизолона. Его назначают внутрь в дозе 20 мг по убывающей схеме на 15-30 дней. После исчезновения клинических проявлений побочных реакций противотуберкулезные препараты назначают последовательно один за другим. Таким путем выявляют препарат-аллерген. В последующем его исключают из схемы лечения и заменяют другим препаратом. При возникновении токсических реакций на противотуберкулезные препараты снижают суточную дозу, назначают дробный или прерывистый прием препарата. Большинство нейротоксических побочных реакций, вызванных изониазидом, предупреждают и устраняют назначением пиридоксина (витамин В6).

---

Вводят 2 мл 5% раствора витамина В6 внутримышечно 1 раз в день. При парестезиях и других нейротоксических осложнениях также применяют тиамин (витамин В1). Его назначают также внутримышечно по 2 мл 5% раствора 1 раз в день. Прием витаминов В6 и В1 внутрь значительно менее эффективен. Доза витамина В6 при его назначении внутрь 60-100 мг, витамина В1 50-100 мг. При недостаточной эффективности витамина В1 используют 1-2 мл 1% раствора АТФ внутримышечно ежедневно в течение 3-4 нед. У больных с заболеваниями центральной нервной системы для профилактики нейротоксических реакций, связанных с приемом изониазида, назначают препараты бензодиазепинового ряда - реланиум 2,5-5 мг в день или феназепам 1-2 мг в день. Побочные реакции со стороны печени обычно имеют токсикоаллергический характер. Для устранения слабых и умеренно выраженных реакций (повышение активности трансаминаз до 100 ЕД) и для их профилактики назначают внутрь ноотропил 400-1200 мг в день в сочетании с рибоксином или предукталом 300-600 мг в день, иногда эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день или гептрал по 400 мг 2-3 раза в день. В большинстве случаев больные удовлетворительно переносят трехкратное повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) относительно верхней границы нормы. Однако при выраженных клинических симптомах поражения печени изониазид следует отменить. После ликвидации побочных реакций может быть предпринята попытка возобновить лечение изониазидом, начиная с малой дозы препарата. Аналогичную лечебную тактику применяют при токсических побочных реакциях со стороны печени, вызванных рифампицином или пиразинамидом. При неустранимых побочных реакциях токсического характера на изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительности МБТ показана замена препарата его аналогом, а не другим противотуберкулезным препаратом. Изониазид можно заменять фтивазидом, метазидом, а рифампицин - рифабутином. При неустранимых аллергических реакциях замена аналогами не показана и препараты данной группы отменяют. При этом изониазид и рифампицин заменяют 2 резервными препаратами. Появление побочных токсических реакций при лечении стрептомицином или другими аминогликозидами, а также нарушения зрения при лечении этамбутолом требуют немедленной отмены препаратов. Наиболее действенным средством устранения симптомов пеллагры, возникающих при лечении протионамидом, является никотинамид. Его назначают внутрь по 0,025 г 1-2 раза в день. Для профилактики и устранения возможных диспепсических расстройств используют нитрат висмута 0,25 г 3-4 раза в день за 15 мин до еды или викалин 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Для профилактики токсического действия циклосерина целесообразен прием суточной дозы препарата на ночь. Внутрь назначают глутаминовую кислоту по 1,5 г 3 раза в день до еды. Используют также реланиум по 1-2,5 мг или феназепам по 1-2 мг 1-2 раза в день, витамин В6 120 мг 4 раза в день после еды. При токсических побочных реакциях на ПАСК или тиоацетазона от этих препаратов целесообразно отказаться. Перед началом химиотерапии больной должен быть информирован о возможных побочных реакциях. Большинство побочных реакций возникают в первые 2 мес химиотерапии. В последующем вероятность их развития уменьшается.

---

Существующие методы патогенетической терапии. Значение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума в современных условиях. Механизм действия.

Патогенетическая терапия применяется для комплексного лечения пациентов и повышения эффективности лечения за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактерию туберкулеза), а на состояние различных систем организма пациента. [63, 141].


Патогенетическая терапия включает немедикаментозные и медикаментозные методы и средства [86, 94, 141-158].

Немедикаментозные методы:

• 
  режим;
  
• 
  лечебное питание;
  
• 
  воздействие климата и других санаторных факторов;
  
• 
  коллапсотерапия;
  
• 
  аэрозольтерапия;
  
• 
  физиотерапия.
  

Медикаментозные методы (лекарственная терапия):

• 
  ирригаццонные растворы;
  
• 
  нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты;
  
• 
  препараты для лечения зуда, в т.ч. антигистаминные и анестетики;
  
• 
  ферментные препараты;
  
• 
  витамины;
  
• 
  лекарственные средства, влияющие на обмен веществ.
  

Обязательным условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне проводимой специфической химиотерапии. Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза, применения диагностических методов для оценки имеющихся нарушений, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами (методами), прогноза клинической и фармакоэкономической эффективности. Для выявления и оценки имеющихся нарушений могут применяться различные методы диагностики (клинические, инструментальные, лабораторные)
Управляемый коллапс предполагает создание охранительных условий для пораженного органа или его части в виде уменьшения эластического напряжения легкого и частичном сближении стенок каверны, а также способствует возникновению висцеро- висцеральных рефлексов, приводящих к снижению тонуса эластических и гладкомышечных элементов легкого, что способствует рубцеванию деструкции и абацилированию пациента

• 
  Рекомендуется выполнение искусственного пневмоторакса (ИП):
  
  • 
    при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у пациентов при непереносимости основных химиопрепаратов (ХП), лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьи.
    
  • 
    при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки пациента к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого (на стороне наименьшего поражения) для закрытия полостей распада в легких [1, 65].
    

---

: Искусственный пневмоторакс (ИП) - метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры. Искусственный пневмоторакс (ИП) назначается по строго определенным показаниям.
Противопоказаниями к ИП являются:

1. 
   Клинические формы:
   

• 
  казеозная пневмония;
  
• 
  цирротический туберкулез легких;
  
• 
  экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП.
  

2. 
   Каверны:
   

• 
  размерами более 6 см.;
  
• 
  расположенные в цирротических участках легкого;
  
• 
  примыкающие к плевре;
  
• 
  блокированные (противопоказание временное).
  

3. 
   Общие противопоказания:
   

• 
  активный туберкулез бронха на стороне поражения;
  
• 
  активное воспаление бронхов любой природы;
  
• 
  стеноз бронха 2-3 степени;
  
• 
  эмфизема легких;
  
• 
  пневмокониоз;
  
• 
  дыхательная недостаточность II-III степени;
  
• 
  бронхообструктивный синдром;
  
• 
  состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны;
  
• 
  поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС: стенокардия III-IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II-III степени);
  
• 
  возраст пациента старше 60 лет.
  

 

• 
  Рекомендуется наложение пневмоперитонеума для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при:
  
  • 
    деструктивных процессах в нижних долях легких независимо от клинической формы;
    
  • 
    деструктивных процессах в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП;
    
  • 
    кровохарканьи [1, 65, 135, 136].
    

Пневмоперитонеум (ПП) - метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в брюшную полость. При выполнении ПП введенный в брюшную полость газ вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови.


Противопоказания к ПП:

1. 
   облитерация дренирующего бронха в процессе заживления каверны и образование «блокированной» каверны;
   

2. 
   генерализованный, в т.ч. милиарный туберкулез;
   

---

Смотрите также файлы

• Подцарство Многоклеточные Беспозвоночные Двухслойные радиально симметричные ( тип губки, тип кишечнополостные).docx

• Л. С. Выготский подчеркивал, что.docx

• Объем в часах.doc

• Смертной казни в России.docx

• Семинару 1 по дисциплине Высшая математика 38. 03. 02. Менеджмент Управление бизнесом Очнозаочная форма обучения.docx