Резервные препараты

Протионамид (Рt) - гомолог этионамида, нарушающий обмен микробной клетки. В основном протионамид оказывает бактериостатическое действие, сохраняет свою активность в кислой среде. Протионамид медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-2 ч после приема. Препарат равномерно распределяется в тканях, хорошо проникает в спинномозговую жидкость. Предположительно 90% препарата метаболизируется в печени. Суточная лечебная доза протионамида 15 мг/кг. Обычно препарат назначают внутрь. Возможно его внутривенное капельное и ректальное введение. Переносимость протионамида у разных людей может существенно различаться. Повидимому, большое значение имеют генетические факторы и особенности метаболизма препарата. Основные побочные эффекты - нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, центральной нервной системы. Реже возникают дисфункция печени и угревая сыпь. Протионамид несовместим с гипотензивными препаратами, фенотиазином. В период лечения протионамидом недопустимо употребление алкоголя

Этионамид - противотуберкулезный препарат, полученный раньше протионамида. Основные характеристики этих препаратов и методика применения в значительной степени совпадают. Однако этионамид гораздо более токсичен. Он часто вызывает побочные реакции, что существенно ограничивает его использование.

Канамицин (K) - антибиотик из группы аминогликозидов. Бактериостатическое действие канамицина похоже на действие стрептомицина. Оно связано с нарушением синтеза белка в МБТ. Канамицин блокирует специфические протеины рибосом и препятствует правильному включению аминокислот в растущую полипептидную цепь. Действие канамицина на микобактерии слабее, чем стрептомицина. Однако канамицин способен эффективно влиять на устойчивые к стрептомицину штаммы возбудителя. Это свойство определяет ценность канамицина для лечения больных с устойчивостью МБТ к стрептомицину.

Амикацин - препарат из группы аминогликозидов, весьма близок к канамицину. До последнего времени амикацин редко применяли во фтизиатрической клинике. Поэтому МБТ, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам, как правило, к амикацину чувствительны. Капреомицин (Cap) включает комплекс из 4 активных компонентов, которые подавляют синтез белка бактериальной клетки. Он является специфическим противотуберкулезным препаратом и оказывает выраженное бактериостатическое действие на МБТ человеческого вида и более слабое на МБТ бычьего вида.

---

Циклосерин (Cs) - препарат широкого спектра действия, в результате которого МБТ теряют кислотоустойчивость и приобретают необычную форму. Механизм действия бактериостатический. Циклосерин сохраняет активность в кислой среде. После приема внутрь циклосерин быстро всасывается. Самый высокий уровень его в крови определяется через 3-4 ч. Препарат равномерно распределяется в организме, выводится с мочой. Суточную лечебную дозу циклосерина 10-20 мг/кг назначают обычно перорально. При необходимости циклосерин можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну.

Рифабутин (Rb) - полусинтетический антибиотик, который является производным рифампицина. Обладает широким спектром действия, связанного со способностью препарата ингибировать ДНК-зависимую РНК-полимеразу микобактерий. Рифабутин эффективно воздействует на значительную часть штаммов МБТ, устойчивых к рифампицину. Суточная лечебная доза рифабутина 5-10 мг/кг. Препарат назначают перорально. В отличие от рифампицина рифабутин не влияет на ацетилирование изониазида, поэтому при сочетании рифабутина и изониазида усиление гепатотоксичности менее вероятно.

Парааминосалициловая кислота (PAS) - химиопрепарат, оказывающий слабое бактериостатическое действие на МБТ. Туберкулостатический эффект ПАСК обусловлен ее конкурентным взаимоотношением с парааминобензойной и пантотеновой кислотами, а также с биотином, которые являются факторами роста микобактерий. Метаболизируется ПАСК главным образом в печени: происходят ацетилирование и соединение ПАСК с глицином. Перорально приходится назначать большое количество препарата, поэтому иногда предпочтение отдают внутривенному капельному введению ПАСК. Ее можно вводить ректально, методом электрофореза, применять местно. Побочные реакции при лечении ПАСК часто возникают со стороны желудочно-кишечного тракта и печени, почек и кожи. Изза частых побочных реакций ПАСК применяют в основном при устойчивости МБТ к другим противотуберкулезным препаратам. Первичная устойчивость МБТ к ПАСК встречается относительно редко, вторичная развивается медленно. Перекрестная устойчивость не установлена.

Фторхинолоны (Fq) - ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин) - являются антибиотиками широкого спектра действия. Они ингибируют реакции связывания цепей ДНК, а непосредственное связывание фторхинолонов с ее отдельными цепями приводит к гибели МБТ. Препараты фторхинолонового ряда также способны повреждать внешнюю мембрану микобактерии и оказывать длительное постантибиотическое действие. Молекулы фторхинолонов имеют малые размеры, поэтому хорошо проникают во все органы, ткани, биологические жидкости, а также внутрь клетки. В результате эти препараты способны воздействовать на микобактерии при их любой локализации, активно влияя на МБТ в период роста и в период покоя бактериальной клетки. Различие между максимально переносимой концентрацией препаратов фторхинолонового ряда и их концентрацией, обеспечивающей максимальный бактерицидный эффект, относительно небольшое. Сочетание фторхинолонов с изониазидом приводит к усилению действия на МБТ. Еще более выраженный синергический эффект отмечен при сочетании фторхинолонов с пиразинамидом.

---

Тиоацетазон (тибон) - синтетический противотуберкулезный препарат, механизм действия которого на МБТ связывают с образованием комплексных соединений с микроэлементами меди, входящими в состав микобактерий, и подавлением активности диаминоксидазы. Максимальная концентрация тиоацетозона в крови достигается через 2-4 ч после приема. Бактериостатическая концентрация препарата сохраняется в течение 10-12 ч. Через 24 ч с мочой и калом выводится около 80% принятой дозы.

Понятие о режиме химиотерапии. Определение этапов химиотерапии.

Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных препаратов и антибиотиков, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.

В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии. Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: при лекарственной чувствительности возбудителя (режим лекарственно-чувствительного туберкулеза), при устойчивости возбудителя к изониазиду, в том числе полирезистентности (режим изониазид- резистентного туберкулеза), при устойчивости возбудителя к рифампицину** и изониазиду** (или только рифампицину**) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ), при устойчивости возбудителя к рифампицину** и изониазиду** (или только рифампицину**) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам (режим пре-ШЛУ ТБ), при устойчивости возбудителя к рифампицину** и изониазиду** (или только рифампицину**) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам, а также бедаквилину или линезолиду (режим ШЛУ ТБ)




Химиотерапия туберкулеза состоит из 2 этапов. Первый этап - интенсивная фаза лечения. Ее проводят для уничтожения максимально возможного количества МБТ и значительного уменьшения бактериальной популяции. Интенсивная фаза лечения призвана устранить острые проявления болезни, прекратить бактериовыделение и способствовать закрытию полостей распада. Второй этап - фаза продолжения лечения. Она необходима для закрепления достигнутых результатов. На этом этапе воздействуют на сохранившиеся МБТ и предупреждают их размножение. Двухэтапное лечение способствует последовательной инволюции туберкулезного процесса, стойкому клиническому эффекту и предупреждает реактивацию туберкулеза. Клиническое значение и клинические проявления лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

---

Режимы химиотерапии больных хроническим туберкулезом с лекарственной резистентностью микобактерий.

Режимы химиотерапии больных туберкулезом легких с множественной и широкой лекарственной резистентностью микобактерий.

Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива:

• 
  интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
  
• 
  фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев [40, 77-79, 64, 99].
  

Общая длительность режима химиотерапии МЛУ туберкулеза может быть увеличена при недостаточном ответе пациента на лечение по решению ВК [30].

Общая длительность индивидуализированного режима химиотерапии МЛУ туберкулеза может быть сокращена у пациентов с впервые выявленным МЛУ туберкулезом, ограниченной формой туберкулеза и ранее не получавших лекарственные препараты группы фторхинолонов по решению ВК, при отсутствии контактов с больными пре-ШЛУ и ШЛУ возбудителя (но не менее 12 месяцев терапии) [100].

• 
  Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны [75, 98].
  

Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин**, линезолид**, циклосерин** или теризидон**, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
 

• 
  Рекомендуется назначение левофлоксацина** в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения
  
  
  

• 
  Рекомедуется назначение #моксифлоксацина** в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения
  

• 
  Рекомендуется назначение спарфлоксацина** в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза при сохранении лекарственной чувсвительности [69, 70].
  

• 
  Рекомендуется назначение бедаквилина** в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза [101]. 
  Комментарий: при назначении бедаквилина** в составе режима химиотерапии:
  
  
  

---

• 
  не следует добавлять препарат к неэффективному режиму химиотерапии (сохранение бактериовыделения, отрицательная клинико- рентгенологическая динамика процесса);
  
• 
  назначается на 6 месяцев, по решению ВК по жизненным показаниям продолжительность лечения может быть увеличена при условии информированного согласия пациента;
  
• 
  лучше применять с левофлоксацином** (доказанная безопасность их совместного применения) для повышения эффективности лечения и предотвращения развития устойчивости, при применении с #моксифлоксацином** необходим тщательный мониоринг кардиотоксичности [101, 104-106].
  

Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого диагностического материала с интервалом в один месяц.
 Рекомендуется назначение линезолида** в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения [64, 103-107].

 
Рекомендуется назначение циклосерина** или теризидона** в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения Рекомендуется в схемы терапии дополнительно включать один-два препарата: этамбутол**, пиразинамид**, капреомицин** при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя [109-120].

Комментарии: при невозможности составления схемы терапии из вышеперечисленных препаратов в схему терапии могут быть включены деламанид**, протионамид** или этионамид**, #(имипенем + [циластатин])** или #меропенем**, аминосалициловая кислота**, тиоуреидомеилпиридиния пехлорат**. Применение канамицина** или #амикацина**возможно при сохранении к ним лекарственной чувствительности возбудителя.

• 
  Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее трех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения [100, 121-123].
  

3 Режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза

• 
  Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии ШЛУ туберкулеза проводить длительностью не менее 20 месяцев:
  
  • 
    интенсивная фаза – не менее 8 месяцев;
    
  • 
    фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев для достижения стойкого эффекта от проводимой терапии [100, 121-123].
    

---

Смотрите также файлы

• Подцарство Многоклеточные Беспозвоночные Двухслойные радиально симметричные ( тип губки, тип кишечнополостные).docx

• Л. С. Выготский подчеркивал, что.docx

• Объем в часах.doc

• Смертной казни в России.docx

• Семинару 1 по дисциплине Высшая математика 38. 03. 02. Менеджмент Управление бизнесом Очнозаочная форма обучения.docx