• 5-фторурацил 450 мг/м² қан тамыры арқылы 1-5- күндері,

• Лейковорин 50 мг/м² қан тамыры арқылы, 3 рет күніге беріледі және 1-3- күндері ішінде орындалады

Курс бір айдан кейін қайталанып (левамизол), ем операциядан кейін бір жыл бойы жүргізіледі.

10-15% ауруларда митомицин-С, платин және нитрозомочевиннің емдік қасиеті байқалады. Кейінгі кездерде жаңа дәрілер: ИҒТ, S-1, капецитабин, кампто, томудекс, оксалиплатин қолданылады. Алдыңғы үш дәрілерде емдік көрсеткіш 5-фторурацилге байланысты, осы үшеуі негізгі емдік дәрілерге кіреді.

Химиотерапия ісіктің көлемін кішірейтеді, өмір сүру мерзімді сәл де болса да ұлғайтады, әсіресе, бұл операциямен қосарланып қолданғанда нәтиже жақсарады.

Биотерапияның мәні өзіндік вакцина мен моноклональды денелерді (антитела) пайдалануда. Радикальды операциядан кейін сылынған ісіктен вакцина жасайды. Әрине, бұл әдіс өте күрделі, әрі өте қымбатқа түседі. Бұдан гөрі тышқандардан алынған моноклональды антителалар (панорекс, эдреколомаб) жеңіл орындалады, бірақ бұл анафилаксиялық реакциясын көп береді. Сондықтан тәжірибеде әлі кеңінен қолданбайды.

Тоқ ішектің бауырдағы бөгелме ісіктерін емдеу

Тоқ ішек рагы бауырға өте жиі бөгелме ісік береді (№25- сурет), оны ультрадыбыс арқылы анықтауға болады. Тәжірибеде операция үстінде, хирург қолмен, көзбен бауырдағы бөгелме ісіктерді анықтайды, бірақ бұл тоқ ішекке резекция жасауға кедергі болмайды. Кейде, бауырдағы екінші ісік жалғыз болса да, оны сылады. Операциядан кейін ауруға міндетті түрде 5-фторурацил беріледі.

Егер бөгелме ісік ошағы сылуға келмесе, химиотерапия ұсынылады. Кейде бауыр артериясына осы химиялық дәрілер тері арқылы жүргізілуі мүмкін. Бұдан басқа криодеструкция жасалынады, немесе ісікке операция кезінде спиртті енгізеді.

Тоқ ішек рагын емдеу әдістерінің нәтижелері

Ісік ерте, алғашқы өсу сатысында тыбылып, радикальды операция қолданса, нәтижесі өте жақсы, науқастың 85-100% бес жылдық өмір сүруі мүмкін. Ал, екінші сатысында - тек 30% аурудың өмірін сақтап қалуға болады. Операция жасалынбаған жағдайда емдік нәтиже болмайды; ауру адам жақын арада бөгелме ісіктен немесе асқынудан өлімге ұшырайды. Сәуле, химия әдістері азда болса да, аурудың өмірін ұзартады.

№25- сурет. Тоқ ішек рагының бауырдағыі бөгелме ісігі

Еңбекке қабілеттілік және реабилитация шаралары

Еңбекке жарамдылық ісіктің өсу сатысына, қолданған ем әдістеріне, оның нәтижелеріне тікелей байланысты келеді. Жалпы радикальды операциядан кейін ауруларға 1-2 жылға дейін 3-топтық мүгедектік беріледі. Бөгелме ісік пайда болып, ісік қайталанғанда, оларға 2- топтық мүгедектікке, не 1-топқа жатқызылады.

Химиотерапия берілгендерге (ем кезінде) еңбекке жарамсыз болып саналады.

Егер аурудың хал-жағдайы жақсы болса, бөгелме ісік жоқ болып, ісік қайталанбаған жағдайда, онда науқас жеңіл-желпі жұмыстар, кейде тіпті физикалық еңбекте істеуге болады.

---

Диспансерлік бақылау жалпы онкология ережеге сәйкес келеді. Әр 6, 12, 24, 36 айдан кейін ультрадыбыс, колоноскопия, ирригоскопия қажет. Егер мезгілсіз аурудың хал-жағдайы нашарласа, онда диспансерлік тексеру уақытын күтпей ауруды жан-жақты тексеру керек.

Науқаста шағым болмаса, арнайы реабилитациялық шаралар жүргізілмейді. Санаториялық-курорттық емдер асқазан рагына сәйкес болады.

Сабақ қортындысы:

1. Тоқ ішектің жиекті бөлік рагы барлық қатерлі ісіктер ішінде Қазақстанда сегізінші орында тұр.

2. Жалпы Қазақстан бойынша тоқ ішектің жиекті бөлік рагының аурушаңдық орташа көрсеткіші 7,6%ооо-ке тең болса, ал оның әрбір облыстарында бір қалыпты тарамаған.

3. Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанның Шығыс (13,0%ооо), Орталық (10,3%ооо) және Солтүстік (12,1%ооо) өңірінде және Алматы (11,0%ооо) мен Астана (7,5%ооо) қалаларында анықталса, ең төменгі көрсеткіші Оңтүстік (2,9%ооо) пен Батыс (6,3%ооо) аймақтарда тіркелген.

4. Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының Шығыс аймақтағы аурушаңдық көрсеткіші, Оңтүстік өңірмен салыстырғанда 4,5 есе артық болған.

5. Бұл айырмашылық сол өлкелердегі этностардың құрамы мен тағамдану ерекшелігіне байланысты.

6. Шығыс, Орталық және Солтүстік аймақтарда жергілікті ұлтың өзіндік салмағы, Оңтүстік және Батыс аймақпен салыстырғанда 2 есеге жуық аз болса, керісінше аурушаңдық көрсеткіші жоғары аймақтарда басқа еуропалық ұлттар басым болып отыр.

7. Осыған байланысты тағам түрлерінің рөлі айқын көрініп тұр.

8. Бұдан 5-6 жылғымен салыстырғанда тоқ ішектің жиекті бөлік рагының аурушаңдық көрсеткіші сәлде болса өсуде. Бұл заңдылық еркектерде де, әйелдерде де бірдей сақталады. Әр 10 жасқа өскен сайын ісік 2-3 есе жиіленеді.

9. Жанұясы аурғандардың ішінде, тұқымқуалаушылық үш есе жиі байқалады.

10. Әлеуметтік мәселе де маңызды. Қала тұрғындары ауыл тұрғандарына қарағанда жиі аурады. Бұл мәселе тағамдану ережесіне байланысты.

11. Ісіктің пайда болу себептерінің ішінде, өт қышқылы ерекше орын алады. Нәжісте екінші өт қышқылы мал-жануарлардың майын көп қолданғандықтан болуы мүмкін.

12. Қабылдаған тағамда, дөрекі талшықтар неғұрлым көп болса, ішекті тітіркендіреді, қоздырады, тербелісін жылдамдатады, сондықтан нәжіс тоқтаусыз жүріп, екіншілік өт қышқылының жиналмауына себеп болады да, ісіктің пайда болуына мүмкіншілік туғызбайды.

13. Нақты ісік алды ауруы болып жанұялы тұймешіктер саналады, ал нақты емес ісік алды ауруға - жеке дара түрдегі түймешік, ойық жаралы қабыну мен Крон ауруы жатады.

14. Тоқ ішектің жиекті бөлік рагы 90-95% жағдайда түймешіктерден пайда болады.

15. Қауіп-қатерлі топтарға жататындар: ісік алды ауруы барлар, жыныс және сүт бездеріндегі, жатырдағы рак ауруынан емделіп шыққандар, тұқымында тоқ ішек рагы барлар, жамбас қуысына сәуле алғандар, өт қабын алып тастағандар.

16. Тоқ ішектің жиекті бөлік ішінде соқыр және тік ішек жиі рак ауруына шалдығады.

17. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің оң жағында көбінесе экзофитті, ал сол жағында-эндофитті ісіктер кездеседі.

18. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің оң жағында біткен рагына 5 ең негізгі клиникалық белгілер: :ауырсыну сезімі, қан азайуы, тәбеттің жоқтығы, әлсіздік және сипаған кезде анықталынатын ісік түйіні.

19. Сол жақтағы тоқ ішек рагының белгісі негізінде мүше қуысының біртіндеп бітеліп, түйнек белгісімен білінеді және соған байланысты нәжістің жүруі нашарлайды, онда қан көрінеді

20. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің рагын анықтаудың негізгі әдісінің бірі рентгенологиялық тексеру, ол кездегі белгілері: ішек қабырғасындағы толу кемістігі, сақина тәріздес мүше қуысының тарылуы және осы жерде ішек қабырғасының қатайуы, толу кемістігі көрінген жердің ортасында барий тұзының қалдығының қалып қойуы және осы жердегі жара жиектерінің бұлтиып шығып тұруы.

21. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің рагын тек хирургиялық жолмен толық жазылып шығады: оң жақ және сол жақ орналасуында ішек толығымен сылынады- гемиколэктомия, ал сигма және көлденең бөлігіндегі ракта - резекция жасалынады

22. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің рагында мынадай асқынулар кездеседі: «нәжіс» жүрмей түйнек болуы, қан кетуі, ісік жатқан жердің қабынуы және ішектің тесілуі.

23. Асқынған тоқ ішектің жиекті бөлігінің рагы - оң жағында болса, гемиколэктомия жасалынып, сол жағында болса-Гартман операциясы орындалады.

24. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің рагында химиотерапия - 5-фторурацил левамизолмен немесе лейковоринмен қосарланып, қолданады.

25. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің рагына радикалды операция жасалса. ісіктің І- сатысында 85-100%, II- сатысында- 70%, ал III-сатысында 30% 5-жыл өмір сүре алады.

26. Операция жасамағандардың санаулысы ғана 5 жыл өмір сүруі мүмкін, бірақ олардың көбісі жақын арада ісіктің асқынуынан қайтыс болады.

27. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің рагында алысқы бөгелме ісік өте сирек кездеседі.

---

№11- сабақ -Тік ішек рагы

Кіріспе. Тік ішек көбен көруге қолмен сипауға келетін сыртқы мүшелерге жатады. Оны тексеру оңай, ісік ауруын анықтау үшін сұқ саусақпен тік ішекті көруге болады. Алайда бұл мүше көзбен көруге болатын ағзаларға жатсада, оның қатерлі ісігі 30 % жағдайларда ІV- сатысында анықталады. Оның осындай болуында тек екі себеп бар:

1. тік ішегі аурған адамдар, ісік ұятты жерде орналасатындығынан дәрігерге кеш көрінеді және оның қызметінің бұзылуына көп көңіл бөле бермейді,

2. дәрігерлер тік ішекті саусақпен тексермейді және осының салдарынан, ол тек аурудың мәліметі бойынша басқа хирургиялық аурудың (көтеу) диагноздарын қойып, ұзақ мезгіл емдеуінде.

Тік ішекті хирургиялық емдеу ең күрделі емдеу жолына жатады. Радикальды ем, ісіктің көлеміне, орналасқан жеріне, сатысына және ісіктің көтен қыспағына салыстырмалы (5 см-ден жоғары) қашықтықта пайда болуына тікелей байланысты. Сонымен ісік аз көлемде және ішектің жоғары бөлігінде табылса, онда көтен қыспағы сақталады да, оларды психологиялық, физикалық күйзелістерге аз әкеледі. Ал, ісік ішектің төменгі бөлігінде орналасса және ІІІ-өсу сатысында болса және ісік тік ішек қыспағынан 5 см-ден кем жерде орналасса, онда тік ішек түгел сылынып (экстирпация), сол жақ мықын аймағына жасанды жыланкөз салынады. Науқас осындай операциядан кейін, өте ыңғайсыз психологиялық, әлеуметтік күйзелістерге ұшырайды, мәңгі бақи мүгедектікке айналады. Мұндайда туған - туыстарынан үлкен сабырлы шынайы таза көңіл-ой, көмек қажет және жыланкөзді күту, асқындырудан сақтануды және оған дұрыс қарау ережелерін дәрігер науқасқа көрсетіп, бұған қосымша тағамдану ережесін де үйрету керек.

Иновациялық тәжірибелік сабақтың негізгі мақсаттары - Тік ішек рагын анықтау үшін, олардың анатомиялық орналасу ерекшеліктерін, физиологиялық қызметтерін, патанатомиялық өзгерістерін, эпидемиологиялық таралуын, клиникалық белгілерінің айырмашылыңын, оларды анықтау мен емін, болжамдық көрсеткіштерін және сақтандыру жолдары мен шараларын оқушылардың жетік білуін қамтамасыз ету негізгі мақсат болып саналады.

Студент бұл қатерлі ісіктерді анықтау кезінде жұмыстарының нәтижелерін бір-бірімен салыстыра отырып, басқа аурулардан ажырата біліп, клиникалық диагнозды нақты қойып, емдеу жоспарын жасап, оның тиімділігін нақты дәлелдеп, ісіктердің ерте өсу кезеңдерін анықтау үшін тәжірибелік дағдылықтарды меңгеруі керек.

Тік ішектің клиникалық анатомиясы

Жалпы тік ішектің ұзындығы 15-17 см., жоғары шеті сегізкөздің 3-омыртқасының тұсында орналасқан. Ішекте үш бөлім бар: төменгісі тік ішек каналы (2-3 см), үстіңгісі тікішексигма (ректосигмоид) бөлігі (2-3 см) және ортаңғысы жамбас қуысының кең жері (ампуласы) - 10-13 см-дей. Тік ішектің ампуласы да үшке бөлінеді: жоғарғысы 2-3 см, ортаңғысы - 4-5 см және төменгі -4-5 см. бөліктері болып. Ректосигмоид және анальды (көтен) жағы тар боп келеді (№1- сурет).

---

№1- сурет. Тік ішектің клиникалық анатомиясы.

Көтен және сигма жағында орналасқан ісіктер ішек қуысын одан бетер тарылтады, осыған байланысты бұл жерден нәжіс күш түсіріп өтеді.

Ішектің үлкен қуысы (ампула)-кең болғандықтан, көпке дейін ісіктен тарылуы байқалмайды. Ампула бөліктерінің ісікпен зақымдану дәрежесі, болашақ операцияның түріне және көлеміне әсерін тигізеді.

Ректосимоидты бөлім барлық жағынан іш пердемен жабылған, ортаңғы бөлік үш жағынан – алдынан, екі жандарынан; ал төменгі бөлік түгелімен іш пердесінің астында ораналасқан.

Қан айналымы әр бөлікте әртүрлі (№2- сурет): жоғары және ортаңғы бөліктері үстіңгі және ортаңғы тік ішек артериясынан қан алады; ал төменгі бөлік (көтен)- төменгі тік ішек артериясынан қан бөледі. Вена тамырлары жоғары жағынан тікелей бауыр қақпасына, ал төменгі бөлікте - төменгі көк тамыр қақпасына құйылады.

№ 2- сурет. Тік ішек қан айналым жүйесінің жобалы кестесі:

1 — aorta abdominalis; 2 — a. mesenterica inferior; 3 — a. colica sinistra; 4 — aa. sigmoideae;  5 — a. rectalis superior; 6 — a. sacralis media; 7 — a. iliaca communis; 8 — a. iliaca externa; 9 — a. iliaca interna; 10 — a. umbilicalis; 11 — a. glutaea superior; 12 — a. obturatoria; 13 — a. sacralis lateralis; 14 — a. glutaea inferior; 15 — a. Tectalis media; 16 — a. pudenda interna; 17 — a. rectalis inferior.

Лимфа айналымына тік ішек өте бай (№3- сурет). Лимфа сұйығы екі бағытта жүреді - ампуладан жоғары бағытта іш қуысының артындағы лимфа бездеріне (1-2), ал аналды жағы – іш қуысының артында (3-5), тік ішек айналасына (6) және шап аймағында (7), орналасқан бездерге келеді.

Егер шап бездері үлкейсе міндетті түрде саусақпен тік ішекті көру керек. Ректосигмоидты және ампуладағы рак тік ішек айналасындағы май қабаттары мен іш қуысының артындағы лимфа бездеріне бөгелме ісік берсе, көтендегі рак осы жерлерге және қосымша шап бездеріне де бөгелме ісік береді. Сондықтан тік ішектің төменгі бөлігіндегі ракта міндетті түрде шап бездерін тексерген жөн.

«Тік ішек» деген ат анатомиялық тұрғыдан сәйкес емес, ол негізінде тік емес, қисық боп келеді, Ол сегізкөзбен құймышақтың пішініне қарай, әуелі артқа, ал оның ең ұшында - алдыңғы жаққа иілген. Бұларды ректороманоскопия жасағанда ескеру керек.

Тік ішек рагының эпидемиологиясы.

Тік ішек рагы - жер шарында көп тараған ісік ауруы, оның жиі кездесетін жерлері Австралия, АҚШ, Канады, Израиль, кейбір Еуропа елдері, соның ішінде Ресейде де бар. Тік ішек рагы, Рессейде барлық қатерлі ісіктердің 6,0% құрайды. Еркектерде 1,5 есе жиі байқалады. Жалпы Орта Азия елдері бұл аурумен сирек зақымданады.

№ 3- сурет. Тік ішек лимфа айналым жүйесінің жобалы кестесі.

Республика бойынша (№4-сурет) орта есеппен (2006-2012 жж.) тік ішек рагының аурушаңдық көрсеткіші – 7,4%ooo тең болса, бұл деңгейден асып түсетін облыстарға: Қарағанды (10,3%ooo), Шығыс Қазақстан (10,9%ooo), Солтүстік Қазақстан (12,6%ooo), Қостанай (12,9%ooo), Ақмола (13,4%ooo) және Павлодар (13,4%ooo) облыстары жатады.

---

Төменгі деңгейдегі көрсеткіштерді Қызылорда (2,5%ooo), Оңтүстік Қазақстан (2,7%ooo), Жамбыл (3,5%ooo), Алматы (4,5%ooo) және Маңғыстау (4,8%ooo) облыстары қалыптастырады. Сонымен қатар Алматы қалаласындағы тік ішек рагының орташа аурушаңдық көрсеткіші 11,0%ooo тең болса, ол – Астанамен (6,7%ooo) салыстырғанда 1,6 есе жоғары болған.

Қазақстан аймақтары бойынша тік ішек рагының орташа аурушаңдық көрсеткіші де біркелкі емес (№5-сурет). Ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіш Орталық (9,4%ooo), Шығыс (12,2%ooo) және Солтүстік (12,7%ooo) аймақтарда анықталса, ал ең төменгі көрсеткіші Оңтүстік өңірде (3,3%ooo) тіркелген. Оңтүстік өңірдегі елдердің тік ішек рагымен аурушаңдық көрсеткіші, басқа Қазақстан аймақтарымен салыстырғанда 3 есе аз. Ресейде де, Қазақстанда да тік ішек рагымен ауырған адам саны кейінгі жылдарда сәл де болса өсуде.

Сонымен жоғарғыда көрсетілген тік ішектің Қазақстанда таралу өзгешілігіне сүйене отырып, жергілікті қазақтар көп орналасқан аймақта тік ішек рагы, басқа өңірімен салыстырғанда сирек кездесетіні анықталып отыр. Бұл жерде Қазақстан аумағында тұратын әрбір этносты топтардың тағам ерекшелігіне байланыстығы күмән тудырмайды. Бұл мәселе терең ғылыми зерттеуді қажет етеді.

№4- сурет. Тік ішек рагының Қазақстан облыстары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2012 жж.)

№5- сурет. Тік ішек рагының Қазақстан аймақтары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2012 жж.)

Тік ішек рагы адам жас өскен сайын, оның меншікті үлесімен аурушаңдық көрсеткіші де өседі. 70-тен асқандарда, 40-49-дағыларға қарағанда, ісік 10 есе сирек анықталынады.

Тік ішектің өлім-жітім көрсеткіші Қазақстанда 2011 жылы - 4,5%ooo-ке тең болса, аурушаңдық көрсеткіші -7,5%ooo болды. Тік ішек рагы, барлық қатерлі ісіктен өлген адамдардың ішінде 7- орнынды алып тұр. Өлімнің ең көбі Солтүстік, Орталық және Шығыс аймақтарында орналасқан облыстарда кездеседі. Өлім-жітім деңгейі 2000 жылмен салыстырғанда (5,2%ooo) барлық қатерлі ісіктердегі өлім жөнінен 5-орыннан 7-орынға (2011ж) көшті. Тік ішек рагын қоздырғыш себептер тоқ ішектің жиекті бөлігінен айырмашылық жоқ.

Нақты ісік алды ауруына жанұялы түймешіктер жатса, нақты емеске безді түймешік жатады. Ойық жаралы тоқ ішектің қабынуы, Крон ауруы, іріңді жыланкөздер, рак ауруына сирек ұшыратады.

Сақтандыру шараларына- дұрыс тағамдану, соның ішінде, майлы, талшықтары көп тағам, нәжістің дұрыс жүруіне ықпал етеді.

Тік ішек рагының патологиялық анатомиясы

Тік ішектің рагы 80-85,0% жағдайда ампуласында орналасады да, оның ортасында-30-35,0%; төменгі бөлігіндк- 25-35,0%, ал жоғарғысында-20-25,0% және ректосигмоидты жерінде-10-15,0%. Көтен аймағында-3-4,0% кездессе, -2-12,0% ауруларда бірден тік ішектің бірнеше жерінде пайда болады.

Патанатомиялық түріне сәйкес экзофитті (№6 суреттер), эндофитті (№7- сурет), және аралас (№8- сурет), болып келеді. Көбінесе экзофитті түрде, сақина сияқты қуысты қысып қалады, немесе ойық жаралы болады - оның жағалары білеуленіп тұрады.

---

Смотрите также файлы

• Тест Информатика.docx

• Тест ОЗ с ответами.docx

• Тесты 3 курс.doc

• Тест Информатика каз с ответами.docx

• Тест Информатика каз.docx