Файл: Курсовая работа дифференциальная диагностика черепномозговой травмы журавлева Екатерина Валерьевна.docx
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 253
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Министерство здравоохранения Свердловской области
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
«Свердловский областной медицинский колледж»
«Допустить к защите»
Председатель ЦМК
__________/___________________
подпись Ф.И.О.
«_____»________________2016 г.
КУРСОВАЯ РАБОТА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Выполнил: Журавлева Екатерина Валерьевна
студентка IV курса группы 401 Ф/О
специальность «Лечебное дело»
Руководитель: Бовыкин Анатолий Владимирович
Нижний Тагил
2016
СОДЕРЖАНИЕ
| Введение ………………………………………..……………………………… | 3 |
| Глава I. Черепно-мозговая травма…………………………………………… 1.1. Определение, этиология и патогенез ЧМТ……………………………… | 6 6 |
| 1.2. Классификация ЧМТ на современном этапе…….………………………. 1.3. Клинические проявления форм ЧМТ…………………………………….. | 17 23 |
| Глава II. Дифференциальная диагностика ЧМТ……………………................ 2.1. Этапы диагностики ЧМТ………………………….………………………. 2.2. Унификация дифференциальной диагностики и объема неотложной помощи больным с черепно-мозговой травмой……………………………… Заключение ………………………………………………………...................... | 44 44 52 62 |
| Список использованных источников…………………………………………. | 65 |
| Приложения ……………………………………………………………………. | 69 |
ВВЕДЕНИЕ
Вопросы, связанные с диагностикой, лечением черепно-мозговой травмы уже давно находятся в центре внимания врачей различных специальностей. Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является одной из самых сложных и актуальных в современной медицине по многим причинам.
Во-первых, это высокая распространенность ЧМТ, связанная с непрерывным техническим прогрессом и другими факторами. Ежегодно в мире черепно-мозговую травму получают 2-4 человека на 1000 населения, при этом по данным ВОЗ, частота травм растет на 2% в год. В России ежегодно ЧМТ получают по разным данным от 600тыс. до 1млн. человек. Нейротравма составляет 30-60% всех травматических повреждений [30, с. 60].
Во-вторых, это преобладание среди пострадавших в результате травм трудоспособных лиц молодого и среднего возраста, что приводит к значительным материальным затратам общества. Наибольшая заболеваемость ЧМТ среди взрослых приходится на возраст 20-50лет. В связи с этим ЧМТ занимает первое место по наносимому суммарному медико-социальному и экономическому ущербу среди всех видов травм.
В-третьих, это высокая летальность и инвалидизация вследствие ЧМТ. Общая летальность при ЧМТ колеблется от 4 до 6%. В структуре летальности от всех видов травм 30-50% приходится на ЧМТ [27, с. 100]. В России ежегодно около 50тыс. человек погибают в результате ЧМТ, еще 50тыс. становятся инвалидами. Количество лиц со стойкой нетрудоспособностью в результате перенесенной ЧМТ достигает 25-30%.
Не менее актуальной представляется проблема нарушений высших мозговых функций различного генеза, полученных в результате получения черепно-мозговой травмы. В последние 30-40 лет интерес к этой проблеме возрос в связи с глобальным постарением населения и повышением выживаемости пациентов после церебральных катастроф. В клинической картине черепно-мозговой травмы когнитивные нарушения занимают важнейшее место, как в острой стадии, так и в отдаленном периоде. Однако, несмотря на активное изучение как собственно черепно-мозговых травм, так и когнитивных нарушений посттравматического генеза, многие вопросы феноменологии, патогенеза, диагностики и лечения нарушений высших психических функций при ЧМТ по сегодняшний день остаются открытыми.
Несмотря на внедрение современных методов диагностики, констатируется ежегодное нарастание недостатков и погрешностей в оказании медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах [36, с. 50]. Это связано и с тем, что до сих пор большая часть пострадавших с нейротравмой госпитализируется в общехирургические, травматологические и неврологические отделения городских больниц.
Также на сегодняшний день в России далеко не во всех клиниках одновременно имеются отделения неврологии и нейрохирургии. Кроме того от своевременности и правильности решения медперсонала СМП зависит время доставки пациента в специализированный стационар, при этом, сама транспортировка больного, как и перевод в другую клинику, является дополнительным безусловным фактором неблагоприятного прогноза.
Сложность дифференциальной диагностики часто определяется недостаточным количеством объективных клинических критериев, феноменом «светлого промежутка»,
отсроченным формированием гематом, невозможностью нейровизуализационного обследования (отсутствие возможности круглосуточного обследования; увеличением ситуаций, ограничивающих возможности выполнения компьютерной томографии (масса больного, тяжесть состояния); диагностическим пределом нейровизуализации).
Часто преобладание генерализованных, общемозговых реакций при слабой выраженности признаков очагового поражения мозга часто приводит к диагностическим трудностям и ошибкам при оценке тяжести травмы, сопутствующих осложнений. Серьезные сложности часто связаны с невозможностью сбора анамнеза в связи с тяжестью состояния пострадавших, речевыми нарушениями, психомоторным возбуждением, нарушениями сознания, отсутствием свидетелей происшествий. Кроме того, по результатам исследования А.Г. Мордовцева, 54,3% пострадавших с ЧМТ находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения [29, с. 36]. Особенно затруднена диагностика при отсутствии видимых повреждений черепа и мягких тканей головы.
В данной работе с учетом указанных предпосылок и на основании опыта исследований авторов, а также современных данных учебной и научной литературы, излагается одно из непростых направлений диагностики ЧМТ – дифференциальная диагностика черепно-мозговой травмы в пределах нозологической единицы.
Цель настоящей курсовой работы – усовершенствование дифференциальной диагностики черепно-мозговой травмы и оказания неотложной помощи в современных условиях.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
Дать определение черепно-мозговой травмы, описать этиологию и патогенез возникновения ЧМТ; -
Представить современную классификацию черепно-мозговой травмы; -
Описать основные клинические формы и их признаки; -
Изложить этапы диагностики ЧМТ; -
Обосновать принципы и критерии дифференциальной диагностики черепно-мозговой травмы; -
На основании выделенных критериев предложить методику проведения диагностики и определения объема оказания медицинской помощи пациентам с черепно-мозговой травмой на догоспитальном и стационарном этапах.
Глава I. Черепно-мозговая травма
-
Определение, этиология и патогенез ЧМТ
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - одна из главных причин инвалидизации и смерти населения, особенно лиц молодого возраста. Несмотря на то, что основные причины ЧМТ зависят от ряда факторов (социальных, географических, демографических и т.д.) и варьируют в разных странах, частота ЧМТ является примерно одинаковой и составляет 300-400 случаев на 100 тыс. населения в год [35, с. 45]. Учитывая столь высокую распространенность данной патологии, оказание квалифицированной медицинской помощи при ЧМТ является обязанностью каждого врача, особенно в чрезвычайной ситуации.
Термином «черепно-мозговая травма» обозначают сочетанное повреждение черепа и мозга [11, с. 86]. Однако нередко возможна тяжелая травма мозга без сопутствующего повреждения костей черепа. Возможна и обратная ситуация, когда переломы костей черепа сопровождаются минимальной травмой мозга. Крылов В.В. дает следующее определение: «ЧМТ – это повреждение черепа и мозга вследствие действия механической энергии на область головы» [6, с. 114].
По определению нескольких авторов [8,13, 21], под черепно-мозговой травмой (ЧМТ) понимают механические повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов, сопровождающиеся клинической симптоматикой и, возможно, морфологическими изменениями.
В любом случае тяжесть травмы и прогноз определяются в первую очередь повреждением мозга. Тяжесть ЧМТ зависит от кинетической энергии и характера травмирующего агента. Обычно выделяют:
-
травмы «низкой энергии» (чаще бытовые); -
травмы «высокой энергии» (в первую очередь автомобильные); -
огнестрельные и минно-взрывные ранения [15, с. 186].
Воздействие бывает ударным (удар о неподвижный предмет), импульсным (когда голова получает ускорение или замедление) и статическим (краш-синдром, который наблюдается при сдавлении головы, например, в результате разрушения здания). При местном воздействии (удар тяжелым предметом, падение на асфальт и пр.) деформируются и прогибаются кости свода черепа. Из-за малой упругости костей черепа (особенно у взрослых и пожилых) происходит растрескивание сначала внутренней костной пластинки, затем костей свода по всей толщине, формируются трещины. При ударах большой силы образуются костные отломки, которые могут смещаться в полость черепа, нередко повреждая мозг и его оболочки. От места приложения силы трещины нередко распространяются на значительное расстояние, в том числе и на основание черепа.
Механизмы воздействия на мозг при ЧМТ разнообразны и еще не полностью изучены. Остановимся на наиболее очевидных. Механизм черепно-мозговой травмы может быть прямым и непрямым [11, с. 112].
В первом случае повреждение возникает в результате удара по голове или удара головой о твердый предмет, т.е. когда точка приложения силы и место повреждения совпадают.
При непрямом механизме травмы эти две точки разобщены. Примером непрямого механизма может служить черепно-мозговая травма в результате падения с высоты на ноги или на таз. При приземлении и остановке движения скелета череп в силу инерции как бы насаживается на позвоночник и может произойти перелом основания черепа.
Если этого не случилось, череп останавливается, а мозг, продолжая движение, ударяется о его основание и вышестоящие кости. Возможен разрыв внутричерепных сосудов при резкой ротации головы в результате смещения мозга по отношению к черепу [11, с. 114].
При прямом воздействииповреждающей силы на мозг, например при ударе тяжелым предметом, удар лишь частично амортизируется костями черепа, поэтому может возникнуть локальное повреждение мозга в месте приложения силы. Повреждения эти более существенны, если мозг дополнительно повреждается костными отломками и самим ранящим орудием или снарядом.
Ускорение и торможение,которые возникают при всех видах механических воздействий, приводящих к быстрому перемещению головы или быстрому прекращению ее движения, могут вызвать тяжелые и множественные повреждения мозга. Но даже и при фиксированной, неподвижной, голове травмирующее влияние этих сил имеет значение, поскольку мозг в силу определенной подвижности может смещаться в полости черепа [26, с. 43].
Непосредственно под воздействием травмирующей силы возникает повреждение (ушиб) мозга на стороне удара. В момент столкновения с препятствием, приобретая определенную инерцию, мозг ударяется о внутреннюю поверхность свода, в результате чего формируется очаг ушиба мозга на противоположной стороне [4, с. 72]. Следует отметить, что повреждение мозга на противоположной месту приложения силы стороне – одно из частых проявлений ЧМТ. Так, у пострадавшего, упавшего на затылок, помимо повреждения задних отделов мозга следует ожидать и сочетанного повреждения лобных долей.
Перемещение мозга в полости черепа, возникающее в результате травмы, само по себе может стать причиной множественных повреждений различных его отделов, в первую очередь ствола и промежуточного мозга [17, с. 45].
В силу неоднородности внутренней структуры мозга силы ускорения и торможения действуют на него неравномерно, в связи с чем возможны внутреннее повреждение структур мозга, разрыв аксонов клеток, не выдерживающих возникающей при травме деформации. Такое повреждение проходящих в мозгу проводящих путей бывает множественным (диффузное аксональное повреждение). Оно может быть наиболее существенным звеном в ряду других повреждений мозга [20, с. 122].
Особого внимания заслуживают механизмы повреждения мозга при травме, возникающей в связи с быстрым перемещением головы в переднезаднем направлении, например, при внезапном запрокидывании нефиксированной головы находящегося в машине человека при ударе в машину сзади. В этом случае перемещение мозга в переднезаднем направлении может привести к резкому натяжению и обрыву вен, впадающих в сагиттальный синус.