Файл: Курсовая работа дифференциальная диагностика черепномозговой травмы журавлева Екатерина Валерьевна.docx
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 837
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Министерство здравоохранения Свердловской областиГосударственное бюджетное профессиональноеобразовательное учреждение«Свердловский областной медицинский колледж»«Допустить к защите»Председатель ЦМК__________/___________________подпись Ф.И.О. «_____»________________2016 г.КУРСОВАЯ РАБОТАДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫВыполнил: Журавлева Екатерина Валерьевнастудентка IV курса группы 401 Ф/Оспециальность «Лечебное дело»Руководитель: Бовыкин Анатолий ВладимировичНижний Тагил2016СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕВопросы, связанные с диагностикой, лечением черепно-мозговой травмы уже давно находятся в центре внимания врачей различных специальностей. Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является одной из самых сложных и актуальных в современной медицине по многим причинам.Во-первых, это высокая распространенность ЧМТ, связанная с непрерывным техническим прогрессом и другими факторами. Ежегодно в мире черепно-мозговую травму получают 2-4 человека на 1000 населения, при этом по данным ВОЗ, частота травм растет на 2% в год. В России ежегодно ЧМТ получают по разным данным от 600тыс. до 1млн. человек. Нейротравма составляет 30-60% всех травматических повреждений [30, с. 60].
Во-вторых, это преобладание среди пострадавших в результате травм трудоспособных лиц молодого и среднего возраста, что приводит к значительным материальным затратам общества. Наибольшая заболеваемость ЧМТ среди взрослых приходится на возраст 20-50лет. В связи с этим ЧМТ занимает первое место по наносимому суммарному медико-социальному и экономическому ущербу среди всех видов травм.В-третьих, это высокая летальность и инвалидизация вследствие ЧМТ. Общая летальность при ЧМТ колеблется от 4 до 6%. В структуре летальности от всех видов травм 30-50% приходится на ЧМТ [27, с. 100]. В России ежегодно около 50тыс. человек погибают в результате ЧМТ, еще 50тыс. становятся инвалидами. Количество лиц со стойкой нетрудоспособностью в результате перенесенной ЧМТ достигает 25-30%.Не менее актуальной представляется проблема нарушений высших мозговых функций различного генеза, полученных в результате получения черепно-мозговой травмы. В последние 30-40 лет интерес к этой проблеме возрос в связи с глобальным постарением населения и повышением выживаемости пациентов после церебральных катастроф. В клинической картине черепно-мозговой травмы когнитивные нарушения занимают важнейшее место, как в острой стадии, так и в отдаленном периоде. Однако, несмотря на активное изучение как собственно черепно-мозговых травм, так и когнитивных нарушений посттравматического генеза, многие вопросы феноменологии, патогенеза, диагностики и лечения нарушений высших психических функций при ЧМТ по сегодняшний день остаются открытыми.Несмотря на внедрение современных методов диагностики, констатируется ежегодное нарастание недостатков и погрешностей в оказании медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах [36, с. 50]. Это связано и с тем, что до сих пор большая часть пострадавших с нейротравмой госпитализируется в общехирургические, травматологические и неврологические отделения городских больниц.Также на сегодняшний день в России далеко не во всех клиниках одновременно имеются отделения неврологии и нейрохирургии. Кроме того от своевременности и правильности решения медперсонала СМП зависит время доставки пациента в специализированный стационар, при этом, сама транспортировка больного, как и перевод в другую клинику, является дополнительным безусловным фактором неблагоприятного прогноза.Сложность дифференциальной диагностики часто определяется недостаточным количеством объективных клинических критериев, феноменом «светлого промежутка»,
Термином «черепно-мозговая травма» обозначают сочетанное повреждение черепа и мозга [11, с. 86]. Однако нередко возможна тяжелая травма мозга без сопутствующего повреждения костей черепа. Возможна и обратная ситуация, когда переломы костей черепа сопровождаются минимальной травмой мозга. Крылов В.В. дает следующее определение: «ЧМТ – это повреждение черепа и мозга вследствие действия механической энергии на область головы» [6, с. 114].По определению нескольких авторов [8,13, 21], под черепно-мозговой травмой (ЧМТ) понимают механические повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов, сопровождающиеся клинической симптоматикой и, возможно, морфологическими изменениями.В любом случае тяжесть травмы и прогноз определяются в первую очередь повреждением мозга. Тяжесть ЧМТ зависит от кинетической энергии и характера травмирующего агента. Обычно выделяют:
Если этого не случилось, череп останавливается, а мозг, продолжая движение, ударяется о его основание и вышестоящие кости. Возможен разрыв внутричерепных сосудов при резкой ротации головы в результате смещения мозга по отношению к черепу [11, с. 114].При прямом воздействииповреждающей силы на мозг, например при ударе тяжелым предметом, удар лишь частично амортизируется костями черепа, поэтому может возникнуть локальное повреждение мозга в месте приложения силы. Повреждения эти более существенны, если мозг дополнительно повреждается костными отломками и самим ранящим орудием или снарядом.Ускорение и торможение,которые возникают при всех видах механических воздействий, приводящих к быстрому перемещению головы или быстрому прекращению ее движения, могут вызвать тяжелые и множественные повреждения мозга. Но даже и при фиксированной, неподвижной, голове травмирующее влияние этих сил имеет значение, поскольку мозг в силу определенной подвижности может смещаться в полости черепа [26, с. 43].Непосредственно под воздействием травмирующей силы возникает повреждение (ушиб) мозга на стороне удара. В момент столкновения с препятствием, приобретая определенную инерцию, мозг ударяется о внутреннюю поверхность свода, в результате чего формируется очаг ушиба мозга на противоположной стороне [4, с. 72]. Следует отметить, что повреждение мозга на противоположной месту приложения силы стороне – одно из частых проявлений ЧМТ. Так, у пострадавшего, упавшего на затылок, помимо повреждения задних отделов мозга следует ожидать и сочетанного повреждения лобных долей.Перемещение мозга в полости черепа, возникающее в результате травмы, само по себе может стать причиной множественных повреждений различных его отделов, в первую очередь ствола и промежуточного мозга [17, с. 45].В силу неоднородности внутренней структуры мозга силы ускорения и торможения действуют на него неравномерно, в связи с чем возможны внутреннее повреждение структур мозга, разрыв аксонов клеток, не выдерживающих возникающей при травме деформации. Такое повреждение проходящих в мозгу проводящих путей бывает множественным (диффузное аксональное повреждение). Оно может быть наиболее существенным звеном в ряду других повреждений мозга [20, с. 122].Особого внимания заслуживают механизмы повреждения мозга при травме, возникающей в связи с быстрым перемещением головы в переднезаднем направлении, например, при внезапном запрокидывании нефиксированной головы находящегося в машине человека при ударе в машину сзади. В этом случае перемещение мозга в переднезаднем направлении может привести к резкому натяжению и обрыву вен, впадающих в сагиттальный синус.
| Введение ………………………………………..……………………………… | 3 |
| Глава I. Черепно-мозговая травма…………………………………………… 1.1. Определение, этиология и патогенез ЧМТ……………………………… | 6 6 |
| 1.2. Классификация ЧМТ на современном этапе…….………………………. 1.3. Клинические проявления форм ЧМТ…………………………………….. | 17 23 |
| Глава II. Дифференциальная диагностика ЧМТ……………………................ 2.1. Этапы диагностики ЧМТ………………………….………………………. 2.2. Унификация дифференциальной диагностики и объема неотложной помощи больным с черепно-мозговой травмой……………………………… Заключение ………………………………………………………...................... | 44 44 52 62 |
| Список использованных источников…………………………………………. | 65 |
| Приложения ……………………………………………………………………. | 69 |
Во-вторых, это преобладание среди пострадавших в результате травм трудоспособных лиц молодого и среднего возраста, что приводит к значительным материальным затратам общества. Наибольшая заболеваемость ЧМТ среди взрослых приходится на возраст 20-50лет. В связи с этим ЧМТ занимает первое место по наносимому суммарному медико-социальному и экономическому ущербу среди всех видов травм.В-третьих, это высокая летальность и инвалидизация вследствие ЧМТ. Общая летальность при ЧМТ колеблется от 4 до 6%. В структуре летальности от всех видов травм 30-50% приходится на ЧМТ [27, с. 100]. В России ежегодно около 50тыс. человек погибают в результате ЧМТ, еще 50тыс. становятся инвалидами. Количество лиц со стойкой нетрудоспособностью в результате перенесенной ЧМТ достигает 25-30%.Не менее актуальной представляется проблема нарушений высших мозговых функций различного генеза, полученных в результате получения черепно-мозговой травмы. В последние 30-40 лет интерес к этой проблеме возрос в связи с глобальным постарением населения и повышением выживаемости пациентов после церебральных катастроф. В клинической картине черепно-мозговой травмы когнитивные нарушения занимают важнейшее место, как в острой стадии, так и в отдаленном периоде. Однако, несмотря на активное изучение как собственно черепно-мозговых травм, так и когнитивных нарушений посттравматического генеза, многие вопросы феноменологии, патогенеза, диагностики и лечения нарушений высших психических функций при ЧМТ по сегодняшний день остаются открытыми.Несмотря на внедрение современных методов диагностики, констатируется ежегодное нарастание недостатков и погрешностей в оказании медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах [36, с. 50]. Это связано и с тем, что до сих пор большая часть пострадавших с нейротравмой госпитализируется в общехирургические, травматологические и неврологические отделения городских больниц.Также на сегодняшний день в России далеко не во всех клиниках одновременно имеются отделения неврологии и нейрохирургии. Кроме того от своевременности и правильности решения медперсонала СМП зависит время доставки пациента в специализированный стационар, при этом, сама транспортировка больного, как и перевод в другую клинику, является дополнительным безусловным фактором неблагоприятного прогноза.Сложность дифференциальной диагностики часто определяется недостаточным количеством объективных клинических критериев, феноменом «светлого промежутка»,
отсроченным формированием гематом, невозможностью нейровизуализационного обследования (отсутствие возможности круглосуточного обследования; увеличением ситуаций, ограничивающих возможности выполнения компьютерной томографии (масса больного, тяжесть состояния); диагностическим пределом нейровизуализации).
Часто преобладание генерализованных, общемозговых реакций при слабой выраженности признаков очагового поражения мозга часто приводит к диагностическим трудностям и ошибкам при оценке тяжести травмы, сопутствующих осложнений. Серьезные сложности часто связаны с невозможностью сбора анамнеза в связи с тяжестью состояния пострадавших, речевыми нарушениями, психомоторным возбуждением, нарушениями сознания, отсутствием свидетелей происшествий. Кроме того, по результатам исследования А.Г. Мордовцева, 54,3% пострадавших с ЧМТ находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения [29, с. 36]. Особенно затруднена диагностика при отсутствии видимых повреждений черепа и мягких тканей головы.
В данной работе с учетом указанных предпосылок и на основании опыта исследований авторов, а также современных данных учебной и научной литературы, излагается одно из непростых направлений диагностики ЧМТ – дифференциальная диагностика черепно-мозговой травмы в пределах нозологической единицы.
Цель настоящей курсовой работы – усовершенствование дифференциальной диагностики черепно-мозговой травмы и оказания неотложной помощи в современных условиях.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
Дать определение черепно-мозговой травмы, описать этиологию и патогенез возникновения ЧМТ; -
Представить современную классификацию черепно-мозговой травмы; -
Описать основные клинические формы и их признаки; -
Изложить этапы диагностики ЧМТ; -
Обосновать принципы и критерии дифференциальной диагностики черепно-мозговой травмы; -
На основании выделенных критериев предложить методику проведения диагностики и определения объема оказания медицинской помощи пациентам с черепно-мозговой травмой на догоспитальном и стационарном этапах.
-
Определение, этиология и патогенез ЧМТ
Термином «черепно-мозговая травма» обозначают сочетанное повреждение черепа и мозга [11, с. 86]. Однако нередко возможна тяжелая травма мозга без сопутствующего повреждения костей черепа. Возможна и обратная ситуация, когда переломы костей черепа сопровождаются минимальной травмой мозга. Крылов В.В. дает следующее определение: «ЧМТ – это повреждение черепа и мозга вследствие действия механической энергии на область головы» [6, с. 114].По определению нескольких авторов [8,13, 21], под черепно-мозговой травмой (ЧМТ) понимают механические повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов, сопровождающиеся клинической симптоматикой и, возможно, морфологическими изменениями.В любом случае тяжесть травмы и прогноз определяются в первую очередь повреждением мозга. Тяжесть ЧМТ зависит от кинетической энергии и характера травмирующего агента. Обычно выделяют:
-
травмы «низкой энергии» (чаще бытовые); -
травмы «высокой энергии» (в первую очередь автомобильные); -
огнестрельные и минно-взрывные ранения [15, с. 186].
Если этого не случилось, череп останавливается, а мозг, продолжая движение, ударяется о его основание и вышестоящие кости. Возможен разрыв внутричерепных сосудов при резкой ротации головы в результате смещения мозга по отношению к черепу [11, с. 114].При прямом воздействииповреждающей силы на мозг, например при ударе тяжелым предметом, удар лишь частично амортизируется костями черепа, поэтому может возникнуть локальное повреждение мозга в месте приложения силы. Повреждения эти более существенны, если мозг дополнительно повреждается костными отломками и самим ранящим орудием или снарядом.Ускорение и торможение,которые возникают при всех видах механических воздействий, приводящих к быстрому перемещению головы или быстрому прекращению ее движения, могут вызвать тяжелые и множественные повреждения мозга. Но даже и при фиксированной, неподвижной, голове травмирующее влияние этих сил имеет значение, поскольку мозг в силу определенной подвижности может смещаться в полости черепа [26, с. 43].Непосредственно под воздействием травмирующей силы возникает повреждение (ушиб) мозга на стороне удара. В момент столкновения с препятствием, приобретая определенную инерцию, мозг ударяется о внутреннюю поверхность свода, в результате чего формируется очаг ушиба мозга на противоположной стороне [4, с. 72]. Следует отметить, что повреждение мозга на противоположной месту приложения силы стороне – одно из частых проявлений ЧМТ. Так, у пострадавшего, упавшего на затылок, помимо повреждения задних отделов мозга следует ожидать и сочетанного повреждения лобных долей.Перемещение мозга в полости черепа, возникающее в результате травмы, само по себе может стать причиной множественных повреждений различных его отделов, в первую очередь ствола и промежуточного мозга [17, с. 45].В силу неоднородности внутренней структуры мозга силы ускорения и торможения действуют на него неравномерно, в связи с чем возможны внутреннее повреждение структур мозга, разрыв аксонов клеток, не выдерживающих возникающей при травме деформации. Такое повреждение проходящих в мозгу проводящих путей бывает множественным (диффузное аксональное повреждение). Оно может быть наиболее существенным звеном в ряду других повреждений мозга [20, с. 122].Особого внимания заслуживают механизмы повреждения мозга при травме, возникающей в связи с быстрым перемещением головы в переднезаднем направлении, например, при внезапном запрокидывании нефиксированной головы находящегося в машине человека при ударе в машину сзади. В этом случае перемещение мозга в переднезаднем направлении может привести к резкому натяжению и обрыву вен, впадающих в сагиттальный синус.