Файл: Методические указания для обучающихся Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Волгоградский государственный медицинский университет.pdf

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Волгоградский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Основная профессиональная образовательная программа высшего образования
Педиатрия
Специальность 31.05.02 Педиатрия
(уровень специалитета)
Рабочая программа “Поликлиническая и неотложная педиатрия”
Методические указания для обучающихся
- 165 -
Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень, селезёнка не пальпируются. Стул, со слов, регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочится хорошо, моча светлая.
Общий анализ крови: Нв -128 г/л, эритроциты - 3,9*10 /л, Ц. п. - 0,98, тромбоциты -
495*10 9
/л, лейкоциты - 12,5*10 9
/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 62%, эозинофилы - 2%, лимфоциты -22%, моноциты - 6%, СОЭ - 25 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины - 48%, мочевина - 3,8 ммоль/л, креатинин - 69 мкмоль/л, билирубин общий - 18,6 мкмоль/л, АсТ-29 Ед/л, АлТ-
32 Ед/л, фибриноген - 5 г/л.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-жёлтый, относительная плотность - 1012, белок отсутствует, эпителий - 0-1 в п/з, лейкоциты -2-1 в п/з, эритроциты -5-8 в п/з, цилиндры отсутствуют.
Проба Нечипоренко: лейкоциты - 1000 в 1 мл; эритроциты - 2500 в 1 мл, цилиндры - нет.
Вопросы:
Сформулируйте диагноз.
Обоснуйте выставленный вами диагноз.
Какие дополнительные исследования необходимо провести?
Какое лечение необходимо ребенку, включая режим и диету?
Укажите продолжительность и кратность диспансерного наблюдения больного на участке.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мать с девочкой 11 месяцев пришла на профилактический приём к врачу- педиатру участковому. Жалобы на плохой аппетит. Ребёнок от III беременности, протекавшей с анемией, гестозом I. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей.
Девочка родилась в срок, с массой тела 3050 г, длиной - 52 см. Период новорождённости без особенностей. На грудном вскармливании до 3 месяцев, далее адаптированная молочная смесь и кефир. Прикормы начали вводить с 7 месяцев. В настоящее время получает каши, преимущественно манную, тёртое яблоко, кефир, цельное молоко.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие.
Слизистые оболочки бледные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо.
Лимфоузлы во всех группах в пределах возрастной нормы. В лёгких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено.
В анализе периферической крови: НЬ - 95 г/л; эритроциты - 3,7х10 /л; цветовой показатель. - 0,85; лейкоциты - 6,5х10 9
/л; палочкоядерные - 2%; сегментоядерные - 32%; базофилы - 1%; эозинофилы - 3%; лимфоциты - 58%; моноциты - 4%; СОЭ - 6 мм/час; гипохромия ++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +. Содержание гемоглобина в электроцитах -
MCH - 22 пг (норма 24-33 пг).
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Обоснуйте поставленный вами диагноз.
Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
Какие продукты необходимо включить в рацион ребенка?

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Волгоградский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Основная профессиональная образовательная программа высшего образования
Педиатрия
Специальность 31.05.02 Педиатрия
(уровень специалитета)
Рабочая программа “Поликлиническая и неотложная педиатрия”
Методические указания для обучающихся
- 166 -
Укажите расчёт дозы назначенных препаратов и длительность курса лечения.
Укажите длительность диспансерного наблюдения после выздоровления.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть
Мальчик 1,5 года госпитализирован с жалобами матери на появившуюся желтушность кожных покровов.
Из анамнеза известно, что мальчик родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. При рождении отмечалась выраженная желтушность кожных покровов, по поводу чего проводилось заменное переливание крови. После перенесённой вирусной инфекции, протекавшей в лёгкой форме, у ребёнка появилась желтушность кожи, снизился аппетит.
Мама ребёнка страдает гемолитической анемий.
При поступлении состояние ребёнка тяжёлое. Мальчик вялый. Кожа и слизистые оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа: башенный череп, седловидная переносица, готическое нёбо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. ЧСС - 110 ударов в минуту, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезёнка +4 см ниже края рёберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены.
В анализах: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты - 2,0*10 /л, цветовой показатель - 1,1, ретикулоциты -
16%, лейкоциты - 10,2*10 9
/л, палочкоядерные -
2%, сегментоядерные - 45%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 37%, моноциты - 13%, СОЭ - 24 мм/час, микросфероциты; билирубин: непрямой - 140 ммоль/л, прямой - 20 ммоль/л.
Вопросы:
Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Составьте план дополнительного обследования пациента.
Составьте план лечения пациента в период гемолитического криза.
Определите показания к оперативному лечению.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть
Мальчик 6 месяцев поступил в детское гематологическое отделение с жалобами матери на
«синяки», увеличение в объёме правого локтевого сустава.
Анамнез жизни: ребёнок от второй беременности, вторых родов. Вес при рождении 3800 г, рост 53 см. Вскармливание грудное, прикорм введён в 5 месяцев - овощное пюре.Голову держит с 1,5 месяцев. Прививки выполнены по графику.
Старший брат здоров.
Наследственность отягощена по материнской линии: у брата матери частые гемартрозы в детстве, приведшие к инвалидности.
Анамнез заболевания: мама заметила появление большого количества синяков на животе у ребёнка после нахождения в ходунках. После проведения венепункции у мальчика появилось увеличение в объёме правого локтевого сустава.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Волгоградский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Основная профессиональная образовательная программа высшего образования
Педиатрия
Специальность 31.05.02 Педиатрия
(уровень специалитета)
Рабочая программа “Поликлиническая и неотложная педиатрия”
Методические указания для обучающихся
- 167 -
Общее состояние ребёнка средней тяжести. На осмотр реагирует адекватно. Достаточного питания. Кожные покровы бледные, на животе большое количество синяков разной степени давности. Видимые слизистые чистые, розовые. Большой родничок 1x1,5 см.
Лимфатические узлы не пальпируются. Правый локтевой сустав отёчный, увеличен в объёме, движения в суставе ограничены, над суставом обширная гематома. Остальные суставы без особенностей. Дыхание в лёгких пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный. Моча светлая, мочеиспускание свободное. Стул регулярный.
В коагулограмме: АПТВ - 86,5 секунд, протромбиновое время - 16,8 секунд, МНО - 1,17, фибриноген - 2,22 г/л, тромбиновое время - 11,5 секунд, Р-фибриноген - отрицательно, этаноловый тест - отрицательно, фактор XIII - 25%, фактор VIII - 1%, фибринолитическая активность - 9 минут 30 секунд, агрегация тромбоцитов с ристоцетином 1 мг/мл - 99 % (N
- 87-102 %), c АДФ 10 мкмоль/л - 74 % (N - 71-88 %).
Вопросы:
Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Какая терапия показана ребёнку? Обоснуйте свой выбор.
Показания к назначению профилактической терапии при данном заболевании.
Схема проведения профилактической терапии.
Какие рекомендации по уходу и воспитанию Вы дадите родителям (опекунам) больного ребёнка?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 5.
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть
Девочка М. 13 лет поступила в стационар с жалобами матери на слабость, вялость, головные боли, «синячки» на коже.
Из анамнеза заболевания: заболела неделю назад, когда впервые появились носовое кровотечение и «синячки». По месту жительства проводилась местная гемостатическая терапия, кровотечение было остановлено, назначен Аскорутин. Геморрагическая сыпь нарастала. Доставлена в больницу.
Объективно: состояние тяжёлое. Сознание ясное. Аппетит снижен. Кожные покровы бледные, геморрагический синдром на туловище и нижних конечностях в виде петехий и экхимозов различной степени давности. Гемофтальм OS. Зев не гиперемирован.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 120 в минуту. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка пальпаторно не увеличены. Физиологические отправления не нарушены.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,29*10 /л, Hb - 66 г/л, ретикулоциты - 2%, тромбоциты - 15*10 9
/л, лейкоциты - 2,6*10 9
/л, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные -
8%, лимфоциты - 84%, моноциты - 2%, СОЭ - 64 мм/час, время свёртывания - 1 минута 20 секунд, длительность кровотечения - 7 минут.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, холестерин -
3,3 ммоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, железо - 10 мкмоль/л, АЛТ - 23
Ед/л (норма - до 40), АСТ - 19 Ед/л, серомукоид - 0,180.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Волгоградский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Основная профессиональная образовательная программа высшего образования
Педиатрия
Специальность 31.05.02 Педиатрия
(уровень специалитета)
Рабочая программа “Поликлиническая и неотложная педиатрия”
Методические указания для обучающихся
- 168 -
Миелограмма: пунктат малоклеточный, представлен в основном лимфоцитами, повышено содержание стромального компонента и жировой ткани. Мегакариоциты не обнаружены.
Гранулоцитарный росток - 11%, эритроидный росток - 8%.
Коагулограмма: АЧТВ - 41 сек, ПТИ - 90%, ТВ - 17 сек, фибриноген - 3 г/л. Вопросы:
Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Какие исследования надо провести для верификации (уточнения) диагноза?
Обоснуйте.
Что включает в себя лечение данной патологии?
Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?
Контрольные вопросы:
1.
Особенности анализа крови в различные возрастные периоды.
2.
Интерпретация показателей миелограммы.
3.
Гематологические показатели, определяемые современными автоматическим анализаторами.
4.
Критериями эффективности лечения ЖДА препаратами железа.
5.
Диспансерное наблюдение за детьми с железодефицитной анемией (D 50)
6.
Геморрагические диатезы делят на три группы: коагулопатии, тромбоцитопатии и тромбоцитопении, вазопатии.
7.
Диагностические критерии гемофилии.
8.
Гемолитические анемии.
Наследственные:
- дефект эритроцитов
(микросфероцитоз, анемия Минковского-Шоффара), ферментов или молекулы гемоглобина (серповидноклеточная анемия, талассемия). Эти анемии - нормохромные, геперрегенераторные. При микросфероцитозе характерна клиническая триада - анемия, желтуха, спленомегалия, болезнь течет в виде кризов. Гематологически патогномоничны изменения осмотической стойкости эритроцитов.
9.
Приобретенные: иммунопатологическими
(гемолитическая болезнь новорожденных, переливание несовместимой крови), постинфекционными (ЦМВ, парацитарные), токсическими (тяжелые металлы, оксиданты). В любом случае имеет место гемолиз, внутрисосудистый или внесосудистый, внутриклеточный, с накоплением билирубина и его токсическим действием. Диспансеризация.
10.
Постгеморрагические анемии. Виды кровотечений: наружное и внутреннее; артериальное, венозное и капиллярное
11.
Тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Верльгофа. Критерии диагностики.
Диспансеризация.
12.
Вазопатии. Геморрагический васкулит. Диагностические критерии.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Волгоградский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Основная профессиональная образовательная программа высшего образования
Педиатрия
Специальность 31.05.02 Педиатрия
(уровень специалитета)
Рабочая программа “Поликлиническая и неотложная педиатрия”
Методические указания для обучающихся
- 169 -
Методические рекомендации для студентов к теме: Организация лечебно- профилактической помощи при онкологических заболеваниях крови (ОЗК) в условиях поликлиники. Диспансерное наблюдение.
Актуальность темы Во всем мире наблюдается медленный, но неуклонный рост показателя заболеваемости детей злокачественными новообразованиями, который обусловлен прежде всего увеличением количества опухолей ЦНС и лимфом. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями имеет возрастные особенности. В возрасте 15-19 лет значительно меняется структура заболеваемости гемобластозами – уменьшается доля острых лейкозов и значительно возрастает доля лимфом. Более 80% всех лейкозов у детей имеют лимфоидное происхождение, из них 80% составляют опухоли из предшественников В-лимфоцитов, 1% - опухоли из зрелых В-клеток, около
15% происходят из Т-лимфоцитов, менее 5% имеют неопределенное клеточное происхождение. ОЛЛ – самое частое онкологическое заболевание детского возраста, составляющее около 25% всех злокачественных новообразований в педиатрии.
Заболеваемость в развитых странах равна 30-40 случаев на 1 000 000 детского населения.
Пик заболеваемости ОЛЛ у детей приходится на дошкольный возраст (2 – 5 лет при медиане 4,7 года). Несколько чаще болеют мальчики – соотношение 1,6:1 для В- линейного и 4:1 для Т-линейного ОЛЛ.
Диспансерному наблюдению подлежат дети с злокачественными заболеваниями системы кроветворения:
• 1)острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ);
• 2)лимфома Ходжкина;
• 3)неходжкинские лимфомы.