Файл: Доказательная медицина в клинической практике.doc

Добавлен: 06.02.2019

Просмотров: 3000

Скачиваний: 21

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

48


Министерство Здравоохранения Республики Казахстан

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

















Доказательная медицина в клинической практике


Методические рекомендации






















Алматы, 2009









Министерство Здравоохранения Республики Казахстан

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова



«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»

Начальник отдела науки Директор Департамента

и новых технологий образования, науки и

Министерства международного

Здравоохранения РК сотрудничества Министерства

здравоохранения РК,



« » 2009г. « » 2009г.













Доказательная медицина в клинической практике


Методические рекомендации














Алматы, 2009





Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

Кафедра семейной медицины и поликлинического обучения

Авторы: Умарова С.У. – кмн, доцент

Енсегенова З.Ж.-кмн, доцент

Аннотация

Данные методические рекомендации посвящены важному и занимающему все возрастающую роль направлению в здравоохранении, как доказательная медицина и описывают понятие, основные положения и принципы клинической эпидемиологии как основу доказательной медицины, принципы формулирования клинического вопроса, основные типы клинических испытаний и требования к их проведению, методы статистической обработки, а также уровни доказательности и градации рекомендации применения клинических исследо-ваний. Кроме того, даны методы проведения поиска доказательной информации в сети Интернет и основные тематические сайты.

Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов, для врачей–интернистов, практических врачей и врачей –экспертов.

Методические рекомендации обсуждены и рекомендованы к утверждению Ученым советом КазНМУ (протокол № от )





Рецензенты:


Нугманова Д.С. – дмн, профессор, зав.каф. семейной медицины АГИУВ;

Жанпеисова А.А. – дмн, профессор зав.каф. клинической фармакологии




















Алматы, 2009


ОГЛАВЛЕНИЕ


1.Понятие о клинической эпидемиологии и медицине, основанной на доказательствах.

Введение в доказательную медицину.История развития доказательной медицины

в мире и нашей стране. Кокрановское Сотрудничество

1.1. Понятие о клинической эпидемиологии и медицине, основанной на доказательствах

1.2. Введение в доказательную медицину.

1.3. История развития доказательной медицины в мире и нашей стране.


1.4. Кокрановское Сотрудничество


2. Типы принятия решений в клинической практике.

Преимушества и ограничения применения доказательной медицины

2.1. Типы принятия решений в клинической практике

2.2. Преимушества и ограничения применения доказательной медицины


3.Методы качественных и количественных исследований в доказательной медицине. Клинические испытания, определение, классификация. Статистический анализ в доказательной медицине. Уровни доказательств и градации рекомендации результатов клинических исследований

3.1.Клинические испытания, определение, классификация

3.2. Количественные методы оценки клинических исследований. Основы

статистики ДМ.

3.3.Уровни доказательств и градации рекомендации результатов

клинических исследований


4.Типы вопросов в ДМ. Принципы формулирования клинического вопроса


5. Поиск медицинской информации с использованием фильтров ДМ

5.1.Методология поиска. Поиск медицинской информации в сети Интернет.


6. Клинические протоколы, определение, принципы разработки и применения в

практике и усовершенствования. Понятие о клиническом (медицинском) аудите.

6.1. Клинические протоколы, определение, принципы разработки и применения в

практике и усовершенствования

6.2. Понятие о клиническом (медицинском) аудите.

















Список основных сокращений


ДМ – доказательная медицина


КЭ – клиническая эпидемиология


КС – Кокрановское Сотрудничество


КИ – клинические исследования, испытания


РКИ - рандомизируемые контролируемые испытания (исследования)


СО - систематический обзор







































1. ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие существенно выросла роль такого направления в здравоохранении, как доказательная медицина.

Доказательная медицина - это не новое понятие. Основные ее принципы были сформулированы во Франции еще 150 лет назад. Само понятие “Evidence-bazed Medicine”, или “медицины, основанной на доказательствах” (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990году. Вскоре это понятие быстро распространилось и нашло сторонников в разных странах мира, где организованы центры ДМ, которые начинают играть существенную роль в работе национальных служб здравоохранения (Ричард К. Доубинс, 2006).

1973г – английский эпидемиолог Арчи Кокран (Cochrane A.L.) составил первый систематический обзор и первым указал на необходимость оценивать с помощью контрольных клинических исследований роль конкретного медицинского вмешательства и хранить их результаты в специальной базе данных по эффективности оказания медицинской помощи.

Доказательная медицина - это разновидность медицинской практики, отличающаяся применением к ведению отдельного пациента только тех вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях, т. е. имеет доказательную базу, так как ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания - перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств эффективности (Аntman E.T., 1992), а современные тенденции развития биомедицинских наук предопределяют такие потребности практической медицины, как: 1) необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и 2) выбор системных подходов для применения любого вида вмешательства в клинической практике для оказания медицинской помощи.


Доказательная медицина отвечает на прикладные вопросы, что подразумевает специфические знания о ведении конкретного больного с тем или иным заболеванием, т.е. должны оцениваться не столько суррогатные исходы, т.е. физиологические, биохимические, иммунологические и др. параметры, сколько отдаленные клинические эффекты, т.е. клинически важные исходы, как выздоровление, смерть, осложнения, инвалидизация, установленные в качестве конечных точек исследования.

Практикующие врачи не могут отвергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами – т.е. применять доказанные вмешательства, т.к. еще Луи Пастер сказал: « наука не знает нации, региона, города».

Доказательная медицина – это стремительно развивающееся направление в медицине, которое имеет жизненно-важное значение для повышения качества медицинской помощи и всей системы здравоохранения.

Основная цель внедрения принципов ДМ в практику здравоохранения – это оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов.

Наконец, в Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы” подчеркивается важность “системного перехода на международные стандарты, новые технологии, современные методики лечения и медицинского обслуживания”, планируется провести “стандартизацию медицинских услуг путем внедрения протоколов диагностики и лечения, основанных на принципах доказательной медицины”.

Необходимость изучения и овладение принципами доказательной медицины обусловлена многими факторами, в частности: это -1)увеличение объема научной информации, а именно в области клинической фармакологии - ежегодно в клиническую практику внедряются все новые и новые препараты, однако результаты их клинического исследования нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположными; 2)нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение - в этой ситуации среди большого числа лекарственных препаратов необходимо выбрать именно те средства, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей переносимостью; 3)из того, что делают врачи и медицинские сестры, лишь 20% обосновано данными клинических испытаний;4)после того, как установлен вред или бесполезность какого-либо вмешательства, его продолжают применять годами; 5) Полезные вмешательства упорно не применяют

Д.М. имеет несколько основных направлений, определяющих различные вопросы, как

профессиональной деятельности врача, взаимоотношения больного и врача, а также в целом лечебных и других учреждений. Кроме того, повсеместное следование стандартам ДМ позволило бы: эффективно и профессионально обучать врачебные кадры и вовремя повышать их квалификацию. При этом не будет столь разительных отличий между дипломами и сертификатами, полученными в разных медицинских учреждениях и, соответственно, в квалификации врачей. “Доказательная медицина позволяет лечить больных в соответствии с едиными подходами, при этом сами врачи лучше понимают друг друга”.


Так как, несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке не носят и, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер, поскольку реакции организма и окружающая его природная и социальная среда настолько многообразны и многофакторны, а их воздействия и взаимодействия порой трудно прогнозируемы. Поэтому только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии мы не можем создать эффективный и безопасный метод лечения, который одинаково хорошо работал бы в большинстве случаев, что делает очевидным новый современный подход в принятии решений.

Доказательная медицина – это интеграция: 1) индивидуального опыта; 2) наилучших доступных, внешних клинических доказательств из систематических исследований и 3) ожиданий пациента.

В тоже время, доказательная медицина не заменяет искусство врачевания и клиническое мышление врача, а наоборот, существенно улучшает качество и эффективность лечебной работы, ведь основной принцип нашей работы – Primam non nocere!!!




















1.Понятие о клинической эпидемиологии и медицине, основанной на доказательствах. Введение в доказательную медицину.История развития доказательной медицины в мире и нашей стране. Кокрановское Сотрудничество.


Ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения эскпертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания - перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств эффективности (Аntman E.T., 1992). Современные тенденции развития биомедицинских наук предопределяет такие потребности практической медицины, как необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей, а также выбор системных подходов для применения любого вида вмешательства в клинической практике. Доказательная медицина (evidence-based medicine) - это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для исполь-зования в интересах больных. Знание принципов ДМ позволяет врачу оптимизировать влияние очень многих факторов на принятие решения и тем самым способствовать повышению качества оказываемых медицинских услуг.

Несмотря на значительные успехи до начала 80-х годов в мире господствовала так называемая эмпирическая медицина. Почему это так? За последние 150-200 лет такие теоретические (базисные) медицинские дисциплины как анатомия, физиология, биохимия, биофизика, микробиология, патанатомия, патофизиология и др. дали огромное знание людям. Удалось объяснить многие аспекты функционирования человеческого организма в норме и при патологии, закономерности развития болезней, создать новые методы лечения. В результате, довольно долгое время ученые-медики полагали, что достаточно иметь теоретическое знание о болезни и ее развитии, чтобы ее эффективно лечить. Так в медицине воцарился эмпирический подход, суть которого состояла в применении методов диагностики и лечения, эффективность которых была обоснована преимущественно теоретически. Также достаточным практическим подтверждением считался никак не систематизированный и личный опыт. Несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер. Мир полон вариаций. Люди созданы разными. Мы живем в разном климате и под воздействием различных факторов природной и социальной среды. В связи с этим, только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии (знаний не всегда полных), мы не можем создать эффективный и безопасный метод лечения, универсальный и результативный во всех случаях. Практика показала, что многие лекарства, хирургические операции и другие вмешательства, которые теоретически должны быть эффективными – на практике оказывались совершенно бесполезными, а то и вредными. И, следовательно, для дальнейшего развития медицины нужен был новый подход к созданию по-настоящему эффективных методов диагностики и лечения. И такой подход был найден и стало очевидным, что теоретическую эффективность и безопасность любого диагностического и лечебного метода необходимо обязательно доказать на практике.


Таким образом, на рубеже 80-90-х годов ХХ века родилась новая наука – клиническая эпидемиология (КЭ). В странах постсоветского пространства сохранилось архаическое представление об эпидемиологии как о науке, которая занимается изучением эпидемического процесса и связана исключительно с изучением инфекционных заболеваний и методов борьбы с ними. Хотя, еще в 1984г в энциклопедическом словаре медицинских терминов существовало второе определение эпидемиологии, как метода изучения закономерностей распространения неинфекционных болезней среди населения, основанный на применении статистических показателей.

В мире эпидемиология рассматривается как наука, которая изучает закономерности распространение и методы исследования любых болезней.[4]. В более широком смысле главным предметом эпидемиологии является методология исследований, т.е. его содержание определяется тем, что «эпидемиология является пропедевтической дисциплиной медицины и содержит основы понимания медицинской реальности, эффективности вмешательств и методов исследований в медицине» [В.В.Власов, 2005].

КЭ – это мультидисциплинарная клиническая наука, которая имеет фундаментальное значение для медицинской практики. Профессионалы в эпидемиологии определяют КЭ как «науку, позволяющую осуществить прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза» (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. 1998).

Более краткое и более емкое определение КЭ дает В.В.Власов (2005), обозначая ее как «науку о методологии медицины».

Таким образом, клиническая эпидемиология - это наука о закономерностях развития и распространения всех болезней и методах исследования медицинской реальности, т.е. существует ли новая болезнь и насколько влияние какого-либо неблагоприятного фактора (производственного, бытового) может влиять на развитие болезни. (Власов В.В., 2006).

В клинике клиническая эпидемиология дает врачу-исследователю методы проведения исследований относительно того или иного вмешательства.

Следовательно, клиническая эпидемиология (КЭ) – это наука, которая отбирает и систематизирует достоверные результаты различных методов диагностики и лечения (Флетчер Р. и соавт., 1998).

Более краткое и более емкое определение КЭ дает В.В.Власов, обозначая ее как «науку о методологии медицины» [4, с.27].

Главная цель КЭ - это внедрение методов клинического наблюдения и анализа данных, обеспечивающие принятие верных решений [4, с.15].

Основной принцип КЭ – каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот принцип получил название «evidence-based medicine» - медицина, основанная на доказательствах, или научно-доказательная медицина, а также доказательная медицина (различные варианты перевода).